INSULINA GUIAS ADA 2009

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By: antonio8500 (30 month(s) ago)

muy buena la presentacion

By: CUNETZIN (32 month(s) ago)

excelente presentacion y didactica

By: vini5906 (36 month(s) ago)

buena presentación

By: daciomed (37 month(s) ago)

muito bom

By: ralf2586 (44 month(s) ago)

excelente aporte.

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Manejo de la hiperglucemia en DM2Guías ADA/EASD 2009 : 

Manejo de la hiperglucemia en DM2Guías ADA/EASD 2009 Dra. Claudia A. Ortega Valdez Medicina Interna Endocrinología Educadora en Diabetes

Objetivos de HbA1c en guías actuales : 

Objetivos de HbA1c en guías actuales *Si está en terapia única o doble; si está en terapia triple o insulina, entónces HbA1c <7% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203 http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457 http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetesfullguía.pdf Endocrine Practice Vol 13 (Suppl 1) May/June 2007 Drouin P, et al. Diabetes & Metabolism (Paris) 1999;25:72-83. Canadian Diabetes Association Canadian J Diab:32(suppl. 1):S1-201 http://www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/_files/di10.pdf http://www.revistaalad.com.ar/guias/GuiasALAD_DMTipo2_v3.pdf

¿Por qué enfocarnos en reducir la HbA1c? : 

¿Por qué enfocarnos en reducir la HbA1c?

A mayor control menor incidencia de complicaciones : 

A mayor control menor incidencia de complicaciones Incidencia ajustada por 1000 personas años (%) Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412. Datos epidemiológicos del Estudio UKPDS 40 60 80 20 0 5 6 7 8 9 10 11 Infarto del miocardio Parámetros microvasculares Meta de la ADA Promedio actualizado de la HbA1C (%)

Recomendaciones para la Presión Arterial y Factores de Riesgo CV : 

Recomendaciones para la Presión Arterial y Factores de Riesgo CV TA: tensión arterial CV: cardiovascular IDF Clinical guidelines Task Force. Brussels, 2005. ADA. Diabetes Care 2008;31(Suppl. 1):S12–54. Ryden L, et al. Eur Heart J 2007;28:88–136.

Slide 6: 

HbA1c 7% Llamado a la Acción = Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

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Algoritmo para el inicio y ajuste de la terapia ADA/EASD 2009 Guías de tratamiento Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

¿Por qué guías de tratamiento para el manejo de la DM2? : 

¿Por qué guías de tratamiento para el manejo de la DM2? La diabetes es una enfermedad compleja y progresiva, que requiere del ajuste del tratamiento con el transcurso del tiempo Las guías interpretan evidencia existente para ayudar a todos los médicos El incremento en el número de terapias disponibles ha aumentado las opciones de tratamiento Las guías deben ser revisadas conforme aparecen nuevas evidencias Las guías no reemplazan el criterio clínico en el manejo individual de cada paciente Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Los objetivos de la HbA1c deben ser individualizados : 

Los objetivos de la HbA1c deben ser individualizados Objetivos de la terapia En general: HbA1c <7% En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia significativa Llamada a la acción: HbA1c 7% Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para: Pacientes con historia de hipoglucemia severa Pacientes con corta expectativa de vida Niños muy jóvenes o adultos mayores Individuos con condiciones comórbidas Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Principios en la selección del tratamiento antihiperglucémico : 

Principios en la selección del tratamiento antihiperglucémico Efectividad en la disminución de la glucosa sanguínea Cuando existen niveles altos de la HbA1c (≥8.5%) Se recomiendan clases de fármacos con mayor efectividad o rápido efecto hipoglucemiante Inicio potencialmente más temprano de terapia combinada Efectos extraglucémicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo Hipertensión , Dislipidemia, IMC, Resistencia a la Insulina, Capacidad Secretora de Insulina Perfiles de seguridad Tolerabilidad Facilidad de uso Costo Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD Intervención temprana Participación del paciente Educación, ajuste del tratamiento Disminuir retrasos en el cambio de tratamiento Alcanzar y mantener metas de glucemia normal Agregar medicamentos, transición hacia nuevos esquemas de manera más rápida Cuando el nivel de HbA1c es ≥7% PASO 1: Intervención en el estilo de vida + metformina PASO 2: Agregar otro agente – insulina basal o SU PASO 3: Intensificar la terapia Con el transcurso del tiempo, usar terapia con insulina basal para pacientes que no cumplan las metas. AVGS: auto-vigilancia de la glusoca sanguínea Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Reducción esperada de HbA1c según la intervención : 

Reducción esperada de HbA1c según la intervención 1. Repaglinide is more effective than nateglinide Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD Al diagnóstico: estilo de vida + metformina estilo de vida + metformina + insulina basal estilo de vida + metformina + sulfonilurea estilo de vida + metformina + insulina intensiva Nivel 1:Terapias bien validadas PASO 1 PASO 2 PASO 3 Llamada a la acción si HbA1c 7% Nivel 2:Terapias menos validadas Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Progresión de terapias por etapas y en forma oportuna Lucha contra la inercia clínica : 

Progresión de terapias por etapas y en forma oportuna Lucha contra la inercia clínica Reforzar intervenciones en el estilo de vida en cada visita Revisar nivel de HbA1c cada 3 meses hasta que la HbA1c sea < 7%, o lo más cercana posible a los rangos no diabéticos y posteriormente cada 6 meses por lo menos. Llamado a la acción si la HbA1c es 7% Cambiar intervenciones con incrementos de la dosis de los medicamentos conforme sea posible. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Nivel 1: Terapias bien validadas : 

Nivel 1: Terapias bien validadas Estas intervenciones representan la estrategia terapéutica mejor establecida, más efectiva y de mejor costo-beneficio para alcanzar las metas glucémicas El algoritmo de Nivel 1 es la ruta preferida de terapia para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD Al diagnóstico: estilo de vida + metformina estilo de vida + metformina + insulina basal estilo de vida + metformina + sulfonilurea estilo de vida + metformina + insulina intensiva PASO 1 PASO 2 PASO 3 Nivel 1: Terapias bien validadas Cuando la HbA1c está elevada (>8.5%), se recomiendan las clases de fármacos con mayor o más rápida efectividad hipoglucemiante, o el inicio potencialmente más temprano de terapia combinada Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 1 : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 1 Al diagnóstico PASO 1 estilo de vida + metformina Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Estilo de vida, modificaciones : 

Estilo de vida, modificaciones Plan de alimentación adecuado Pérdida de peso Actividad física

Plan de Alimentación : 

Plan de Alimentación Los pacientes con diabetes o pre-diabetes deben consultar a un nutriólogo certificado El monitoreo de carbohidratos permanece como la clave para el control glucémico American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.

Beneficios de las modificaciones dietéticas en el peso y en el control glucémico : 

Beneficios de las modificaciones dietéticas en el peso y en el control glucémico Efecto del manejo dietético intensivo en el peso y la GPA Hadden DR, et al. Br Med J 1975;3:276-8. GSA = glucosa sanguinea en ayuno peso Glucosa sanguínea en ayuno 82 80 78 76 74 72 70 68 12 10 8 6 Inicial 1 2 3 4 5 6 Kg mmol/L meses

Pérdida de peso en pacientes con diabetes y sobrepeso u obesidad : 

Pérdida de peso en pacientes con diabetes y sobrepeso u obesidad A través de un programa estructurado, sostenido que incluye Comer sano (por ejemplo, reduciendo la ingesta de grasas) Actividad física Modificaciones en el comportamiento Actualmente no se recomiendan los medicamentos para la pérdida de peso, como terapias primarias para la diabetes American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.

Actividad física estructurada : 

Actividad física estructurada 150 min/semana de actividad física moderada o 90 min/semana de ejercicio vigoroso Distribuidos durante al menos 3 días/semana Para pacientes que ya se ejercitan, considerar intensificar el ejercicio Ejercicios de resistencia 3 veces por semana, si no están contraindicados El plan de ejercicio puede requerir modificaciones para ciertos pacientes con complicaciones American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.

El ejercicio reduce significativamente la HbA1c : 

El ejercicio reduce significativamente la HbA1c Boulé NG, et al. JAMA 2001;286:1218-27. -0.66% -0.7 -0.6 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0.0 0.1 0.2 ejercicio Control sin ejercicio Cambio en la HbA1c Desde la basal a la post-intervención p<0.001 El efecto fue independiente del peso 0.08% Meta-análisis de la agrupación de 14 estudios con ejercicio físico %

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Metformina

¿Por qué la metformina debe iniciarse conjuntamente con intervenciones en el estilo de vida al momento del diagnóstico? : 

¿Por qué la metformina debe iniciarse conjuntamente con intervenciones en el estilo de vida al momento del diagnóstico? Para la mayoría de los individuos con diabetes tipo 2, la intervención en el estilo de vida falla en alcanzar o mantener las metas metabólicas, ya sea por: Falla en la pérdida de peso Recuperación del peso Enfermedad progresiva Combinación de factores Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Atributos de la metformina : 

Atributos de la metformina Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

La dosis de metformina * debe ser incrementada gradualmente durante 1-2 meses : 

La dosis de metformina * debe ser incrementada gradualmente durante 1-2 meses 5-7 días Si hay efectos GI, disminuya a la dosis previa e intente incrementar la dosis posteriormente Si hay efectos GI, disminuya a la dosis previa e intente aumentar la dosis posteriormente 1 to 2 meses * Se puede administrar una formulación de larga acción una vez al día Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Metformina es frecuentemente subdosificada : 

Dosificación de metformina (mg/día) Dosis de metformina en el Estudio UKPDS Dosis de metformina en la práctica clínica Adaptado de Scarpello. Br J Diabetes Vasc Dis 2001;1:28-36. Dosis máxima efectiva Metformina es frecuentemente subdosificada

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2 : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2 Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Al diagnóstico: estilo de vida +metformina estilo de vida + metformina + insulina basal estilo de vida + metformina + sulfonilurea PASO 1 PASO 2 HbA1c 7% Cuando la HbA1c está elevada (>8.5%), se recomiendan clases de medicamentos con mayor efectividad y rapidez hipoglucemiante (Insulina) o inicio potencialmente más temprano de terapia combinada

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2 : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2 Si el paso 1 fracasa en alcanzar o mantener un nivel de HbA1c menor del 7%, debe adicionarse otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3 meses El nivel de HbA1c determinará (en parte) cual agente debe seleccionarse para continuar el tratamiento: La mayoría de los pacientes con diagnóstico nuevo de DM Tipo 2, usualmente responderán a una sulfonilurea* Insulina basal si existe HbA1c >8.5% o síntomas de hiperglucemia * Sulfonilureas diferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2Adición de una sulfonilurea : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2Adición de una sulfonilurea Al diagnóstico: estilo de vida +metformina estilo de vida + metformina + sulfonilurea* PASO 1 PASO 2 HbA1c 7% * Sulfonilureas diferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

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Sulfonilureas

Atributos de las sulfonilureas : 

Atributos de las sulfonilureas * Sustancialmente mayor riesgo de hipoglucemia con clorpropamida y glibenclamida (gliburida), que otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazida, glimepirida, glipizida) Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Adicionando una sulfonilurea a metformina es particularmente efectivo en la disminución de la HbA1c : 

Adicionando una sulfonilurea a metformina es particularmente efectivo en la disminución de la HbA1c Glib: gliburida TZD: Tiazolidinediona Repag: repaglinida SU: sulfonilurea Met: metformina Bolen S, et al. Ann Intern Med 2007;147:386-399. Glib vs. otra SU TZD vs. SU TZD vs. Met Repaglinida vs. SU SU vs. Met SU vs. Acarbosa Met + TZD vs. Met SU + TZD vs. SU Met + SU vs. Met Met + SU vs. SU -1.5 -1.0 -0.5 0 0.5 Fármaco 1 más benéfico Fármaco 1 menos benéfico Diferencia promedio pesada en el valor de la HbA1c, % Fármaco 1

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2Inicio de insulina : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: paso 2Inicio de insulina Al diagnóstico: estilo de vida +metformina estilo de vida + metformina + insulina basal estilo de vida + metformina + sulfonilurea PASO 1 PASO 2 HbA1c 7% HbA1c 7% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

ADA/EASD recomienda el inicio temprano de la terapia con insulina para alcanzar el objetivo de la HbA1c : 

ADA/EASD recomienda el inicio temprano de la terapia con insulina para alcanzar el objetivo de la HbA1c La terapia basal con insulina se recomienda cuando las modificaciones en el estilo de vida más metformina, o en combinación con sulfonilurea, no mantienen una HbA1c <7.0% La terapia con insulina puede ser particularmente benéfica en pacientes con valores de HbA1c >8.5% Los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida de los pacientes Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Atributos de la insulina : 

Atributos de la insulina HDL: lipoproteínas de alta densidad TG: triglicéridos CV: cardiovascular Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Ventajas de la terapia con insulina : 

Ventajas de la terapia con insulina Medicamento más antiguo, con mayor experiencia clínica El más efectivo en la disminución de la glucemia Puede disminuir cualquier nivel elevado de HbA1c Sin dosis máximas de insulina Efectos benéficos en triglicéridos y C-HDL Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Desventajas de la terapia con insulina : 

Desventajas de la terapia con insulina Ganancia de peso ~ 2-4 kg ± proporcional a la corrección de glucemia Resultado de  glucosuria Hipoglucemia Las tasas de hipoglucemia severa en pacientes con DM2 fueron bajas en los ensayos clínicos de tratamiento-hasta-objetivo (comparado con DM1) : DM Tipo 1: 61 eventos por 100 paciente-años DM Tipo 2: 1 a 3 eventos por 100 paciente-años Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Una manera sencilla de agregar y ajustar la insulina basal : 

Una manera sencilla de agregar y ajustar la insulina basal GPA, glucosa plasmática en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Iniciar con una inyección única de insulina basal revisarGPAdiario En un evento de hipoglucemia o GPA <70 mg/dL Reduzca la dosis de insulina de la noche en 4 unidades, o un 10% si >60 unidades Al acostarse o por la mañana con insulina de acción prolongada ó Al acostarse, con insulina de acción intermedia Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg INICIAR Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hsta que la GPA sea (70–130 mg/dL Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis en 4 unidades cada 3 días AJUSTAR Continuar regimen y revisar HbA1c cada 3 meses VIGILAR Rangos objetivo: (70-130mg/dL)

Tipos de insulina basal : 

Tipos de insulina basal Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.

Los análogos de insulina basal ofrecen ventajas sobre la insulina humana basal : 

Los análogos de insulina basal ofrecen ventajas sobre la insulina humana basal Comparado con la insulina humana basal, los análogos de insulina basal: Tienen un perfil de acción más fisiológico Tienen menor variabilidad Reducen el riesgo de hipoglucemia Están asociados con menor ganancia de peso Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44. Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67. Análogo de insulina (acción prolongada) Insulina humana (acción intermedia)

El paciente es el jugador clave en el equipo del cuidado de la diabetes : 

El paciente es el jugador clave en el equipo del cuidado de la diabetes Automonitoreo de la glucosa sanguínea Determinar si el objetivo de la glucosa sanguínea se ha alcanzado Auto-ajuste del medicamento (bajo supervisión de un profesional de la salud) Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8. Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),:902-13. Garber AJ, et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66. Necesidad de entrenamiento y capacitación

Después de 2-3 meses… : 

Después de 2-3 meses… Si la HbA1c es <7% Continuar el regimen y revisar HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥7% Si GPA > rangos de objetivo: Ajustar la insulina basal Si la GPA está en rangos de objetivo: Intensificar la terapia con insulina… Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: Paso 3Intensificar la terapia con insulina : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASD: Paso 3Intensificar la terapia con insulina Al diagnóstico: estilo de vida + metformina estilo de vida + metformina + insulina basal estilo de vida + metformina + sulfonilurea estilo de vida + metformina + intensivo insulin PASO 1 PASO 2 PASO 3 Nivel 1: Terapias bien validadas HbA1c 7% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Iniciando y ajustando la insulina : 

Iniciar Insulina de acción intermedia al acostarse, o insulina de acción prolongada (Iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg) Iniciando y ajustando la insulina Si HbA1c < 7% Checar GPA e incrementar la dosis hasta alcanzar el rango objetivo Si HbA1c 7% Si GPA en rangos de objetivo, checar GS antes de la comida, cena y al acostarse. Dependiendo de la GS, agregar una segunda inyección (puede usualmente iniciar con ~4 unidades y ajustar con 2 unidades cada 3 días hsata tener una GS dentro del rango Continuar el régimen; checar HbA1c cada 3 meses Pre-comida GS fuera de rango: agregue insulina de acción rápida en el desayuno Pre-cena GS fuera de rango: agregue insulina NPH en desayuno o rápida a la hora de la comida pre-acostarse GS fuera de rango: agregue insulina rápida en la cena Si HbA1c < 7% Si HbA1c 7% Volver a revisar niveles de GS pre-comidas y si se encuentran fuera de rango, puede necesitar agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera de rango, verificar a las 2 h postprandial y ajustar la insulina de acción rápida preprandial Continue regimen; Revise HbA1c cada 3 meses Rangos objetivo: (70-130mg/dL) Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. GPA = glucosa plasmática de ayuno GS = glucosa sanguínea GA = glucosa en ayuno

Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7% : 

Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7% La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para intensificar el régimen de insulina basal Si la glucosa sanguínea pre-comida está fuera de rango... Si la glucosa sanguínea pre-cena está fuera de rango... Si la glucosa sanguínea pre-acostarse está fuera de rango... Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la HbA1c es  7%, revisar la glucosa sanguínea antes de la comida, cena y al acostarse y o o agregar Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. Adicionar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno Adicionar insulina NPH en el desayuno o una insulina de corta o rápida acción en la comida Adicionar una insulina de corta o rápida acción en la cena

Atributos de la insulina prandial : 

Atributos de la insulina prandial Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.

Los análogos de insulina de acción rápida reducen el riesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tardía : 

Los análogos de insulina de acción rápida reducen el riesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tardía Menor riesgo de hipoglucemia postprandial tardía Insulina libre en plasma (µU/mL) Tiempo después de la inyección de insulina o de la ingestión de alimento (horas) Mejor control de la GSPP GSPP=glucosa sanguínea post-prandial PP = post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32. 0 20 40 60 80 0 2 4 6 8 10 12

Inicio y ajuste de la insulina prandial : 

Inicio y ajuste de la insulina prandial Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades Ajustar con 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa plasmática se encuentre en rango Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los secretagogos de insulina (SU o glinidas) Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Después de 2-3 meses… : 

Después de 2-3 meses… Si la HbA1c es <7% Continuar el regimen y revisar el nivel de HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥7% Revisar la glucosa sanguínea pre-alimento Si la glucosa sanguínea pre-alimento está fuera de rango, continuar intensificando la terapia de insulina con la introducción de una segunda inyección de insulina prandial Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Intensificación adicional de la insulina hasta bolos basales : 

Intensificación adicional de la insulina hasta bolos basales Volver a verificar la glucosa sanguínea pre-comidas Si está fuera de rango, puede ser necesario adicionar una tercera inyección de insulina prandial Si la HbA1c aún está ≥7% Revisar los niveles postprandiales a las 2 horas Ajustar la insulina de acción rápida preprandial Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Una aproximación lógica escalonada : 

Basal plus Basal + 1 prandial Una aproximación lógica escalonada Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257. Insulina basal Una vez al día (Tratamiento hasta objetivo) Basal plus Basal + 2 prandial Bolo Basal Basal +3 prandial Estilo de vida +metformina ± SU HbA1c ≥7.0%, FBG en objetivo PPG ≥160 mg/dL HbA1c ≥7.0% Tiempo GPA en rango

Lugar de las insulinas premezcladas : 

Lugar de las insulinas premezcladas Las insulinas premezcladas no se recomiendan… Para el inicio o durante el ajuste de dosis Si la proporción de la insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones de mezclas fijas disponibles. Pueden utilizarse antes del desayuno y/o cena Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Limitaciones potenciales de los análogos de insulina premezcladas en la práctica clínica : 

Limitaciones potenciales de los análogos de insulina premezcladas en la práctica clínica Falta de flexibilidad: la relación de los 2 componentes de insulina no puede ser ajustada de manera separada. Se requiere un contenido de alimentos y momento de aplicación estructurados No existe un régimen flexible para auto-ajuste de la dosis Los regimenes basados en el conteo de carbohidratos, son difíciles de realizar La cobertura de la insulina puede no estar dirigida a la hiperglucemia de la mañana y/o post-comida No es útil cuando se suspende temporalmente la ingesta de alimentos (por ej. en el paciente hospitalizado) Rizvi AA, et al. Insulina 2007;2:68–79.

Algoritmo del consenso de la ADA/EASDResumen : 

Algoritmo del consenso de la ADA/EASDResumen PASO 3 Terapia basal con insulina con el transcurso del tiempo, en pacientes que no alcanzan los objetivos PASO 2 PASO 1 Intervención en el estilo de vida + metformina Agregar insulina basal o SU Intensificar la terapia Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

ConclusionesUn nuevo sentido de urgencia : 

ConclusionesUn nuevo sentido de urgencia Intervención temprana Capacitación del paciente Educación, automonitoreo, ajuste de tratamiento Acortar retraso en los cambios de tratamiento Alcanzar y mantener metas normales de glucemia Agregar medicamentos, transición hacia nuevos regímenes de manera rápida Cuando los niveles de HbA1c sean ≥7% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. AVGS = auto-vigilancia de glucosa sanguinea

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HbA1c 7% Llamado a la Acción = Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.