endometriosis

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revision sobre endometriosis

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By: paul86000 (37 month(s) ago)

muy excelente

By: Veillonella (37 month(s) ago)

Excelente

By: antoniovil (44 month(s) ago)

excellent

By: RogerLluenMD (46 month(s) ago)

good

Presentation Transcript

ENDOMETRIOSIS : 

ENDOMETRIOSIS DR FELIX CAMPOS ALCALA UNH 2010

DEFINICION : 

DEFINICION Presencia de tejido endometrial funcionante (glándulas endometriales y estroma) fuera de su localización habitual o Proliferación de endometrio en cualquier otro lugar que no sea la mucosa uterina

INCIDENCIA EPIDEMIOLOGIA : 

INCIDENCIA EPIDEMIOLOGIA Enfermedad crónica, común en edad reproductiva, que interfiere en la calidad de vida. Incidencia desconocida: 1-5% de la población general, 30-50% en infértiles, 10 a 25% de la mujeres en edad fértil. Es la segunda enfermedad benigna ginecológica mas prevalente, tras el mioma en mujeres edad fértil No discrimina razas Factor genético: frecuencia elevada entre hermanas

FACTORES INFLUYENTES : 

FACTORES INFLUYENTES Se asocia a: cambios estrógeno dependientes, nivel socio económico alto, herencia, inflamaciones y iatrogenia. Las pacientes mejoran con el embarazo(decidualizacion con reabsorción de focos endometriales), los anticonceptivos hormonales(atrofia endometrial) y la menopausia

LOCALIZACION : 

LOCALIZACION En cualquier sitio(trompas, tabique recto vaginal, ligamentos uterosacros, cérvix, intestinos, ombligo, pulmón, hígado, etc.) Órgano mas frecuentemente afectado es el útero(ADENOMIOSIS) seguido del ovario(endometriomas o quistes de chocolate)

LOCALIZACIONES : 

LOCALIZACIONES Pélvica Útero Extrauterina Extra pélvica Umbilical Cicatrices Pulmón

ENDOMETRIOSIS PÉLVICA : 

ENDOMETRIOSIS PÉLVICA Uterina = ADENOMIOSIS 50% Extrauterina Ovárica 30% Peritoneo pélvico Trompas Vagina Vejiga y recto Colón pélvico Ligamentos

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ADENOMIOSIS. GRADOS VARIABLES DE ENGROSAMIENTO DE LA PARED. POSIBILIDAD DE CONFUSIÓN CON LEIOMIOMAS

HISTOGENESIS : 

HISTOGENESIS ADENOMIOSIS O ENDOMETRIOSIS INTERNA: penetración de la mucosa endometrial en el miometrio ENDOMETRIOSIS EXTERNA: Teoría implantativa(Sampson): reflujo endometrial por vía canalicular retrogrado durante la menstruación, implantación y crecimiento peritoneal Teoría metaplasica: ante estimulo inflamatorio estrogénico se produciría tej endometrial a partir del epitelio celomico( localización ovárica, tubarica y cervical)(aumento de CA 125)

Slide 13: 

3. Teoría vascular: presencia de tejido endometrial en el sistema venoso o linfático ( localización pulmonar y umbilical) 4. Teoría macrofagica: en su patogenia cada día se da mas importancia al factor inmunológico. El tejido endometrial penetra en la cavidad peritoneal por la menstruación retrograda y estimula la migración de los macrófagos. Los factores de crecimiento liberados por los macrófagos son capaces de estimular el crecimiento epitelial si las células endometriales expresan el receptor

FISIOPATOGENIA : 

FISIOPATOGENIA La alteración del peritoneo repercute en la relación de células endometriósicas / respuesta inmune. Las sustancias vasoactivas, las citoquinas (interleuquinas y factores de crecimiento) y las hormonas sexuales alteran la proliferación y diferenciación celular Son resultados de lo anterior la inflamación y las respuestas inmunes, reparación, fibrosis y adherencias pélvicas, todo favorable a la endometriosis.

FACTORES PREDISPONENTES : 

FACTORES PREDISPONENTES (Hiper) Estimulación estrogénica Metrorragia Embarazo tardío, infertilidad Tumores ováricos secretantes de estrogenos Estenosis cervical Insuflación Curetaje

APARIENCIA MACROSCÓPICA : 

APARIENCIA MACROSCÓPICA Adenomiosis: no cápsula Localizada Crecimiento asimetrico Consistencia firme Difusa (común) El utero crece simetricamente Reblandecido

Slide 18: 

Sagittal T2-weighted MR image shows diffuse, even thickening of the junctional zone (arrows), a finding consistent with diffuse adenomyosis

Slide 19: 

Extensive involvement of diffuse adenomyosis in a 42-year-old woman. Sagittal T2-weighted MR image demonstrates diffuse areas of low signal intensity involving most of the uterus (straight arrows) and punctate high-signal-intensity foci (arrowhead). A few small nabothian cysts (curved arrows) are seen in the uterine cervix.

APARIENCIA MACROSCÓPICA : 

APARIENCIA MACROSCÓPICA Endometriosis del ovario El ovario es grande y quístico Superficie Tunica albuginea engrosada Quistes chocolate

DIAGNÓSTICO : 

DIAGNÓSTICO Si la sospecha no es alta, con frecuencia es maldiagnosticada conduciendo a demoras en el tratamiento por muchos años Consecuencias: Progresión de síntomas Mayor probabilidad de infertilidad

DIAGNÓSTICO : 

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS:VARIADOS E INESPECÍFICOS : 

SÍNTOMAS:VARIADOS E INESPECÍFICOS Asintomática Dolor pélvico (especialmente a ½ ciclo) Otros tipos de Dolor Dismenorrea secundaria(80%) Dispareunia Disquezia Disuria Sindrome premenstrual Infertilidad Lumbalgia

SÍNTOMAS : 

SÍNTOMAS Sangrado Menorragia Hematuria cíclica menstrual Sangrado cíclico menstrual rectal Menstruación vicariante Masa Pirexia intermitente Abdomen agudo Sindrome de adherencia intestinal

SIGNOS : 

SIGNOS La mayoría de pacientes exhibe hallazgos mínimos o ninguno al examen físico El examen pélvico puede revelar Hipersensibilidad pélvica Utero fijo en retroversión Nodularidad del fondo de saco y ligamentos uterosacros Ovarios agrandados y dolorosos, quistes

Slide 27: 

Peritonitis química(rotura de quiste endometriosico) Posible neumotórax catamenial Causa frecuente de esterilidad, la cual esta presente el 40% de las endometriosis independiente de la extensión de las lesiones Asintomática(20%) siendo hallazgo casual

CLINICA : 

CLINICA NO HAY CORRELACION ENTRE LA CLINICA Y EL GRADO DE ENDOMETRIOSIS,EL CUAL DEPENDE MAS DEL GRADO DE ACTIVIDAD Y SU LOCALIZACION QUE DEL TAMAÑO DE LAS LESIONES

DIAGNOSTICO : 

DIAGNOSTICO EXPLORACION: masa pélvica(endometrioma) e irregularidad en uterosacros LAPAROSCOPIA: diagnostico de certeza y permite clasificación de la enfermedad ECOGRAFIA: tumoración anexial de ecogenicidad media, homogénea y paredes gruesas, compatible con Endometrioma(sensibilidad 80%),puede estar en fondo de saco de Douglas y pared posterior uterina. util para seguimiento no muestra valoración de adherencias y pequeños implantes

LAPAROSCOPIA : 

LAPAROSCOPIA Permite “ver y tratar” aunque su efectividad dependerá de la naturaleza de la enfermedad y la destreza del cirujano. Apariencia Implantes incoloros(mujeres jóvenes) Puntos marrones, rojo cereza, azul oscuro Puntos negros Puntos blancos o amarillentos(fibrosis) Puntos claros (atípicos) Mujeres > 30 años

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Quistes ováricos Enfermedad Pélvica Inflamatoria Tuberculosis peritoneal Metastasis de cáncer de ovario Miomatosis

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D. OTROS: Cisto/rectoscopia para diagnostico y tratamiento(fulguración) de lesiones vesicales o rectales sintomáticas Determinación del CA 125,poco especifico, pero util para seguimiento si esta moderadamente elevado al diagnostico. Como tiene una sensibilidad inferior al 30% no debe ser empleado como diagnóstico de la endometriosis.

GRADOS DE EXTENSION(según Acosta) : 

GRADOS DE EXTENSION(según Acosta) LEVE: Implantes superficiales aislados. El 40 a 50 % progresan a grados mas severos y un 35% regresión espontanea MODERADA: Endometrioma menores de 2cm o múltiples implantes ováricos, adherencias mínimas, retracción GRAVE: Endometriomas > de 2 cm, grandes adherencias, afectación del intestino o aparato urinario

CLASIFICACIÓN - ESTADIAJE : 

CLASIFICACIÓN - ESTADIAJE Varios esquemas propuestos Sistema de la American Fertility Society: el más usado Fluctúa desde estadio I (mínimo) a estadio IV (severo) El estadio involucra localización y profundidad de las lesiones y extensión de las adherencias

Slide 43: 

Está de acuerdo a los siguientes parámetros establecidos por laparoscopia o laparotomía: Localización: peritoneal u ovárica; superficial o profunda. • Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3 cm. Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial o total. Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas, laminares o firmes, que comprometen las estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.

ESTADIOS AFS : 

ESTADIOS AFS Estadio I (mínimo) : 1-5 Estadio II (leve) : 6-15 Estadio III (moderado): 16-40 Estadio IV (severo) : > 40

TRATAMIENTO : 

TRATAMIENTO Lo mas precoz y conservador posible Depende de la edad, del deseo gestacional, del cuadro clínico(sintomas) , estadio y de los tratamientos previos Expectante en casos mínimos o leves asintomáticas Tratamiento paliativo hasta llegar a la menopausia.

TRATAMIENTO (RAZONAMIENTO) : 

TRATAMIENTO (RAZONAMIENTO) Reconocimiento de objetivos Manejo del dolor Restauración/preservación de la fertilidad Discutir con el paciente La enfermedad es crónica e incurable Tratamiento óptimo no probado o no existente

LINEAS DE TRATAMIENTO : 

LINEAS DE TRATAMIENTO Expectante Médico Hormonal Quirúrgico

MANEJO EXPECTANTE : 

MANEJO EXPECTANTE Paciente joven asintomática sin hijos con enfermedad leve Si el embarazo no se logra en 12 a 18 meses se indica tratamiento hormonal o quirúrgico

TRATAMIENTO MÉDICO : 

TRATAMIENTO MÉDICO Pacientes sintomáticas con enfermedad minima o leve Aines Opiodes Embarazo

TRATAMIENTO HORMONAL : 

TRATAMIENTO HORMONAL Estrogenos Anticonceptivos orales combinados Progestinas Danazol Agonistas GnRH

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Tratamiento hormonal pretende conseguir una pseudogestacion o pseudomenopausia. util en endometriosis leve o moderada. Este tratamiento solo produce atrofia de los focos activos no restaura la anatomía pélvica y es posible la reactivación pos tratamiento(35% en estadios I-II, 75% en los avanzados) a los 5 años

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO HORMONAL : 

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO HORMONAL Lesiones endometriosicas pequeñas Recurrencia después de cirugía conservadora Preoperatorio 6-12 semanas para disminuir tamaño Postoperatorio para lesiones residuales Cuando la operación esta contraindicada o es rehusada por la paciente

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL : 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL Pseudoembarazo Aco : por 6-18 meses para inhibir ovulación y menstruación e inducir decidualización de los implantes endometriosicos Progestagenos: para evitar los efectos colaterales de los estrógenos .se puede usar acetato de medroxiprogesterona 30 a 50 mg por día VO o 150 mg IM cada 1 o 3 meses

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL : 

Pseudomenopausia Danazol Analogos de GnRH Gestrinona Gossipol OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO HORMONAL

Slide 55: 

Es posible sumar al tratamiento medico a la cirugía, siendo sus indicaciones: prequirugicos: endometriosis muy extensas o agresivas, previo al laser para disminuir el área a vaporizar Postquirúrgica: resección no completa

TRATAMIENTO HORMONAL : 

TRATAMIENTO HORMONAL Danazol Andrógeno débil que interfiere con la secreción pulsátil de gonadotropinas y bloquea receptores hormonales en el ovario. Suprime LH/FSH Causa regresión endometrial, atrofia Caro 400-800 mg/día vía oral por 6-9 meses Efectos colaterales(85%): ganancia de peso, masculinización, cambio en cuerda vocales

TRATAMIENTO HORMONAL : 

TRATAMIENTO HORMONAL Análogos GnRH (GNRH, LHRH): Inicialmente estimula la liberación de FSH/LH Regulación negativa de los receptores GnRH Éxito a largo plazo es variable Caro Uso limitado por efectos hipoestrogenicos Su uso continuo inhibe la síntesis y liberación de gonadotrofinas. Produce estado marcado de menopausia.se puede usar 2 a 3 meses antes y después cirugía para disminuir recidivas

TRATAMIENTO HORMONAL : 

TRATAMIENTO HORMONAL Gestrinona Esteroide sintético 19 noresteroide Antiestrogeno, leve androgenico, antigonadotropico Produce atrofia endometrial, disminuye los receptores hormonales en el endometrio, suprime el pico de LH, inhibe la esteroidogenesis ovárica y disminuye las proteínas transportadoras 2.5-5 mg 2 veces a la semana

TRATAMIENTO HORMONAL : 

TRATAMIENTO HORMONAL Gossypol Planta de algodón Supresor de FSH/LH Produce atrofia en 50% de mujeres en 3 meses 20 mg/día por 2 meses luego 25 mg 2 veces por semana Efectos colaterales hipokalemia, alteración de la función renal y hepático

TRATAMIENTO QUIRURGICO : 

TRATAMIENTO QUIRURGICO En formas moderadas/severas Puede ser CONSERVADORA( fulguración de implantes, quistectomia) o RADICAL si los deseos genésicos están cumplidos o ante recidiva( histerectomía con doble anexectomia) Tanto la cirugía como la fulguración pueden aliviar el dolor y aumentar la fertilidad a corto plazo

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO : 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Escisón SI, Fulguración NO Resección de endometrioma Lisis de adherencias, reconstrucción del fondo de saco Ablación del nervio uterosacro Neurectomia presacra Apendicectomia Suspensión uterina? Histerectomia

CONFLICTOS : 

CONFLICTOS Remoción de los ovarios Tratamiento adyudante postoperatorio Cirugía conservadora Grandes masas anexiales Falla del tratamiento hormonal y médico Endometriosis severa