Chirurgia Toracica Video-Assistita (VATS): 10 anni di esperienza personale :Chirurgia Toracica Video-Assistita (VATS): 10 anni di esperienza personale Felice Apicella, MD, FCCP Azienda Sanitaria Firenze Nuovo Ospedale S. Giovanni di Dio 1 Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS :VATS Video Assisted Thoracic Surgery Chirurgia Toracoscopica Chirurgia Toracica Mini-invasiva Thoracoscopy Videotoracoscopia 2 Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS :3 VATS IMPIEGO DIAGNOSTICO (ruolo ben definito) IMPIEGO TERAPEUTICO (ruolo controverso) Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSVANTAGGI :4 VATSVANTAGGI Ridotta risposta infiammatoria sistemica al trauma chirurgico Ridotto decremento FEV Ridotta morbidità Ridotto dolore post-operatorio Ridotta degenza Migliore risultato estetico Effettuabile in anestesia locale per procedure diagnostiche Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS - ANESTESIA LOCALEINDICAZIONI :5 VATS - ANESTESIA LOCALEINDICAZIONI Versamento pleurico recidivo Biopsia pleurica Biopsia di lesioni periferiche Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSCONTROINDICAZIONI :6 VATSCONTROINDICAZIONI Aderenze pleuriche diffuse Non possibile collasso del polmone Infiltrazione neoplastica della parete toracica Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS DIAGNOSTICA :7 VATS DIAGNOSTICA Diagnosi differenziale fra lesione benigna e maligna -evita la resezione nella lesioni benigne -diagnosi precoce di lesione maligna Stadiazione nel Ca. polmonare Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS DIAGNOSTICACA POLMONE :8 DIAGNOSI Biopsia Biopsia escissionale Wedge Resection STAGING Prelievo linfonodale in sedi non accessibili con altri mezzi diagnostici (++ mediastino = N2) Valutazione di operabilità (infiltrazione pleurica, mediastinica, vascolare) VATS DIAGNOSTICACA POLMONE Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS DIAGNOSTICACA POLMONE :9 VATS DIAGNOSTICACA POLMONE Riduce il numero di toracotomie inutili in pazienti inoperabili (circa 39% dei casi)* Indirizza la strategia terapeutica (circa 34% dei casi)* * Rau B et al., Lagenb. Arch. Chir. 1997 Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS TERAPEUTICA :10 VATS TERAPEUTICA PNX spontaneo (bullectomia) Versamento pleurico/pericardico (drenaggio) Simpaticectomia toracica (dolore da ca. pancreas, iperidrosi) Masse mediastiniche (cisti, linfoadenopatie, tumori benigni) NODULO POLMONARE (exeresi) ? CONTROVERSIE !! Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS TERAPEUTICANODULO POLMONARE :11 VATS TERAPEUTICANODULO POLMONARE Ca. primitivo (> 60% adenoca.) Metastasi Tumore benigno Nodulo infiammatorio Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


CA POLMONE :12 CA POLMONE Prima neoplasia per frequenza in entrambi i sessi (40.000 nuovi casi /anno in Italia) Prima causa di morte per neoplasia (30%) 10-15% riscontro occasionale in paziente asintomatico 75-80% NSCLC (terapia chirurgica) Sopravvivenza globale a 5 anni INVARIATA NEGLI ULTIMI 20 ANNI (circa 15%) Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


CA POLMONEDIAGNOSI E STAGING :13 CA POLMONEDIAGNOSI E STAGING TC multistrato, FNAB, Fibrobroncoscopia, PET: Buona accuratezza nella valutazione di T e M Bassa sensibilità e specificità per i T1 Scarsa accuratezza nella valutazione di N (mediastino = N2) Possibili falsi negativi Possibili complicanze (FNAB = 30% PNX) Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


CA POLMONESOPRAVVIVENZA :14 CA POLMONESOPRAVVIVENZA Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS TERAPEUTICANODULO POLMONARE :15 VATS TERAPEUTICANODULO POLMONARE SMALL INIDENTIFIED LUNG NODULE (SILN) Nodulo polmonare di riscontro occasionale di diametro < 3 cm Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


SILN :16 SILN 150.000 nuovi casi /anno (0.09-0.2% degli Rx Torace di routine) Maligni nel 65% dei casi se > 1 cm 26% N+ e 25% di “skip metastasis” mediastiniche in quelli maligni Tempo di raddoppiamento stimato 30-400 gg In pazienti con pregressa storia di ca. sono benigni nel 20% dei casi Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


SILN :17 SILN Ost D. et al., N. Engl. J. Med. 2003: In un SILN identificato alla TC spirale la VATS rappresenta la PRIMA OPZIONE diagnostico/terapeutica se il rischio di malignità della lesione è stimato > 60% Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS - SILNSTRATEGIA CHIRURGICA :18 VATS - SILNSTRATEGIA CHIRURGICA “Wedge resection” + es. istologico intraoperatorio Se tumore maligno: Lobectomia Linfoadenectomia mediastinica completa Resezione atipica Pneumonectomia Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS CONTROVERSIE :19 VATS CONTROVERSIE E’ PROPONIBILE UNA RESEZIONE POLMONARE MAGGIORE IN VATS? QUANDO LIMITARSI AD UNA RESEZIONE MINORE IN VATS? Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


RESEZIONI MAGGIORIVATS vs OT :20 RESEZIONI MAGGIORIVATS vs OT Esperienze internazionali dimostrano che non esistono differenze significative fra le due tecniche in: Radicalità oncologica (n° e sedi di ln asportati) Mortalità Intervallo libero da malattia Sopravvivenza globale (Watanabe et al., Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005 McKenna et al., Cancer J. 2005) Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS - RESEZIONI MAGGIORI INDICAZIONI :21 VATS - RESEZIONI MAGGIORI INDICAZIONI LESIONE IN SEDE PERIFERICA N0 (STAGING PRE-OPERATORIO) Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS - RESEZIONI MINORIINDICAZIONI :22 VATS - RESEZIONI MINORIINDICAZIONI SILN (+ EIIO) LESIONI BENIGNE/INFIAMMATORIE CARCINOIDI TIPICI METASTASI PERIFERICHE NSCLC BILATERALE (sincrono/metacrono) SCLC INIZIALE PERIFERICO (in aggiunta alla chemioterapia) NSCLC T1N0 IN PZ. AD ALTO RISCHIO OPERATORIO (ppoFEV< 40%) Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSESPERIENZA PERSONALE :23 VATSESPERIENZA PERSONALE DAL 1994 AL 2004 115 PROCEDURE VATS IN 111 PAZIENTI DI ETA’ 16-83 ANNI Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSESPERIENZA PERSONALE :24 VATSESPERIENZA PERSONALE N. 3 accessi (5-15 mm) in regione ascellare ventilazione monopolmonare se anestesia generale uso di trocar toracici e usuali strumenti da laparoscopia sezione parenchimale con suturatrice meccanica (ENDOGIA) eventuale toracotomia di servizio Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSposizione del paziente e trocars :25 VATSposizione del paziente e trocars Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSposizione del paziente e campo operatorio :26 VATSposizione del paziente e campo operatorio Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSESPERIENZA PERSONALE :27 VATSESPERIENZA PERSONALE Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSESPERIENZA PERSONALE :28 VATSESPERIENZA PERSONALE NODULO POLMONARE Ca. Primitivo n. 9 Metastasi n. 7 Carcinoide n. 1 Condroma n. 1 Nodulo flogistico n. 1 Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSESPERIENZA PERSONALE :29 VATSESPERIENZA PERSONALE Tempo operatorio medio = 88.2 minuti Conversione n. 9 (7.8%) Aderenze n. 5 Non identificaz. Nodulo n. 2 Intolleranza pz n. 2 Toracotomia di servizio n. 9 (8.5%) Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATSESPERIENZA PERSONALE :30 VATSESPERIENZA PERSONALE MORTALITA’ = 0 MORBIDITA’ n. 4 (3.4%) n. 2 sanguinamento (1 10h post-op.; 1 IIIg post-op) n. 2 “air-leakage” oltre la III/IVg postop. Degenza media = 4.2 + 1.5 giorni Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


VATS - CA POLMONEFOLLOW-UP :31 VATS - CA POLMONEFOLLOW-UP 17 pazienti con lesioni maligne Follow-up 6-41 mesi VIVENTI, DISEASE-FREE N. 9 Ca. Primitivo n. 5 Metastasi n. 3 Carcinoide n. 1 DECEDUTI N. 5 Ca Primitivo n. 3 Metastasi n. 2 Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


CONCLUSIONI :32 CONCLUSIONI La VATS rappresenta uno strumento fondamentale per la diagnosi e il trattamento di molte patologie toraciche E’ affidabile per la diagnosi e lo staging del ca. polmonare Consente la diagnosi precoce di ca. polmonare Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


CONCLUSIONI :33 CONCLUSIONI In pazienti selezionati rappresenta una valida alternativa alla toracotomia per resezioni polmonari maggiori per ca. Consente il debulking tumorale in pazienti ad alto rischio operatorio Rappresenta il trattamento di scelta per il nodulo polmonare < 3 cm (T1) Siamo favorevoli al trattamento in VATS anche di piccoli noduli (< 1 cm) di riscontro occasionale Felice Apicella, MD, FCCP, 2005


CONCLUSIONI :34 CONCLUSIONI “…VATS is a safe and effective procedure not only for diagnosis but also for treatment in the management of indeterminate pulmonary lesions..” (Lee JM et al., Int. Surg. 1996) “…resection by VATS is the standard treatment for solitary pulmonary nodules..” (Pericelli A. et al., Rays 2004) Felice Apicella, MD, FCCP, 2005