LE INFEZIONI IN CHIRURGIA GENERALE

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Il trattamento delle infezioni gravi in Chirurgia Toracica.

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LE INFEZIONI IN CHIRURGIA GENERALE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 LE INFEZIONI IN CHIRURGIA GENERALE Il trattamento chirurgico : Chirurgia Toracica

le infezioni in chirurgia generale : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 le infezioni in chirurgia generale il trattamento chirurgico in chirurgia toracica

STADIAZIONE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 STADIAZIONE Infezione, SIRS, Sepsis, Severe sepsis, mortalità 30 to 50%(USA) Septic shock, mortalità >60% (USA).

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Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003

Slide 5: 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003

Slide 6: 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 Jean-Louis Vincent, MD, FCCP- ACCP Nov.2002

STADIAZIONE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 STADIAZIONE Infezione, SIRS, Sepsis, Severe sepsis, mortalità 30 to 50%(USA) Septic shock, mortalità >60% (USA).

INFEZIONE-STADIAZIONE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 INFEZIONE-STADIAZIONE “Over the past 4 years, Dr. Marshall and others have been working on a similar way to diagnose and stage sepsis. Currently, the staging for sepsis is very crude, and there is no way to identify which stage of sepsis the patient is in, and whether he will progress from one stage to the next. Whereas in the past, one would diagnose a patient as being in septic shock, P.I.R.O. may be a way of categorizing exactly where this septic shock patient is in the inflammatory response to infection.” (Mitchell Levy, MD-Novembre 2002)

INFEZIONE-STADIAZIONE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 INFEZIONE-STADIAZIONE Dr. Vincent, who is Professor of Intensive Care Medicine and Head of the Dept of Intensive Care at the Erasme Hospital, University of Brussels, Belgium, began by drawing some striking parallels between cancer and sepsis: 1. Sepsis can involve every organ of the body, like cancer. 2. Sepsis is a highly complex cellular process, like cancer. 3. Sepsis has a high mortality rate, like cancer. 4. Sepsis is often treated with combined medical and surgical therapies, like cancer. As a tumor that initiates cancerous growth must be excised surgically, so the source of sepsis may have to be removed; for example, an appendectomy may remove the Appendicitis that elicited the initiation of sepsis. 5. The treatment of sepsis can involve costly therapies, like those for cancer. 6. Sepsis may involve multiple combination therapies, like cancer.

P.I.R.O.-STADIAZIONE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 P.I.R.O.-STADIAZIONE Per il cancro: T.N.M. il cancro inizia in un organo e successivamente si espande a tutto l’organismo, Per la sepsi: P.I.R.O. l’infezione inizia in un organo e successivamente si espande a tutto l’organismo. (Mitchell Levy, MD - Director, Medical Intensive Care Unit- ACCP-San Diego-California-Novembre 2002)

P.I.R.O. : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 P.I.R.O. Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction.

PIRO-PREDISPOSITION : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 PIRO-PREDISPOSITION Genetic, Pre-morbid illness, Age, Sex, Lifestyle habits.

PIRO-INFECTION : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 PIRO-INFECTION Tipo di infezione, Sede, Estensione, Tempestivita’ di trattamento, Tipo di antibiotico.

PIRO-RESPONSE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 PIRO-RESPONSE Risposta all’infezione da parte dell’ospite con mediatori pro ed anti-infiammazione (PAF, TNF, ed altri mediatori biochimici). “This kind of identification of response patterns is the future of diagnosing sepsis, the technology to identify and quantify the biomarkers present in a small aliquot of blood is currently available” (Dr.M.Levy)

PIRO-ORGAN : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 PIRO-ORGAN Quanti organi sono coinvolti? Quanto e’ prossima la disfunzione? Sono all’inizio oppure alla fine della disfunzione

STADIAZIONE-TRATTAMENTO : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 STADIAZIONE-TRATTAMENTO per ottenere i migliori risultati, come per il cancro, nella sepsi e’ fondamentale il trattamento multidisciplinare.

TORACE-ORGANI SALVAVITA : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-ORGANI SALVAVITA POLMONI CUORE (qualsiasi trattamento deve considerare le riserve funzionali di questi organi)

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni parete toracica, spazio pleurico, parenchima polmonare, mediastino, pericardio. da cause esogene e/o endogene:

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni parete toracica: infezione della ferita chirurgica, flemmone-ascesso.

Slide 20: 

Incidenza di infezione della ferita chirurgica per interventi puliti

complicanze infettive dopo interventi di resezione polmonare : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 complicanze infettive dopo interventi di resezione polmonare ferita: 3.8% empiema: 3,3% fistola bronco-pleurica: 0,8% vie respiratorie: 10,6% vie urinarie: 6% n.633 interv di res. polm. 1996-2002 U.O. Chirurgia Toracica Università di Varese (Prof.Dominioni, Varese, Novembre 2002)

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni microrganismi isolati in 8/17 (47%) ferite clinicamente infette: staphylococcus aureus 5 enterococcus faecalis 2 staphylococcus epidermidis 1 pseudomonas aeruginosa 1 (Prof.L. Dominioni-Varese, Novembre 2002)

TORACE-infezionisala operatoria : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezionisala operatoria

INFEZIONI CHIRURGICHE TORACICHE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 INFEZIONI CHIRURGICHE TORACICHE Diagnosi precoce Trattamento tempestivo (sempre in urgenza)

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni principi di trattamento chirurgico: ubi pus, ibi evacua (Galeno, 129-199 a.c.), incisione, sbrigliamento, drenaggio; exeresi della sede di infezione, terapia antibiotica corretta.

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni spazio pleurico: empiema pleurico, empiema pleurico saccato. mortalità 14-23% Thorac Cardiovasc Surg 1999 Apr;47(2):77-81

empiema pleurico(CHEST 1999; 115:751–756) : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 empiema pleurico(CHEST 1999; 115:751–756)

empiema pleurico(CHEST 1999; 115:751–756) : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 empiema pleurico(CHEST 1999; 115:751–756)

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni parenchima polmonare: corpo estraneo, ascesso polmonare, micetoma. A retrospective study (Hirshberg, 1995) reported the overall mortality rate of lung abscesses caused by mixed gram-positive and gram-negative bacteria at approximately 20%.

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni mediastino: mediastinite da rottura di trachea, mediastinite da perforazione di esofago, mediastinite da infezione post-operatoria.

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni pericardio: pericardite settica (virus, tbc, batteri, miceti)

PERICARDIO-INFEZIONE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 PERICARDIO-INFEZIONE

PERICARDIO-INFEZIONE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 PERICARDIO-INFEZIONE pericardiocentesi, drenaggio pericardico, finestra pericardio-pleurica, pericardiectomia.

PERICARDIO-INFEZIONE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 PERICARDIO-INFEZIONE

drenaggio chirurgico del pericardio : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 drenaggio chirurgico del pericardio

Torace-infezioni da funghi : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 Torace-infezioni da funghi candidosi polmonite post-op (es. espettorato di 30 paz.) : candida specie, 19/30 staphylococcus aureus, 5/30 haemophilus influentiae, 1/30 escherichia coli, 1/30 enterobacter aerogenes, 1/30 aspergillus fumigatus, 1/30 mycobacterium kansasii, 1/30 (L.Dominioni, Varese, 2002)

Torace-infezioni da funghi : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 Torace-infezioni da funghi aspergillosi fumigatus, a. flavus, a. niger aspergillosi invasiva o disseminata (biopsia polmonare) aspergilloma (resezione polmonare)

CASISTICA PERSONALE : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 CASISTICA PERSONALE n. 58 casi: flemmone parete toracica: 2 fistola parete toracica: 1 infezione polmonare da corpo estraneo: 3 empiema pleurico: 24 empiema pleurico saccato: 6 ascesso polmonare: 4 ascesso polmonare+empiema pleurico: 1 mediastinite: 17 su n. 345 interv. di Chirurgia Toracica fatti tra il 1991 e Maggio 2003

flemmone parete toracica : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 flemmone parete toracica 2 casi: infezione di origine polmonare, trattamento: incisioni multiple sbrigliamento drenaggio

fistola parete toracica : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 fistola parete toracica 1 caso, infezione di origine polmonare trattamento: escissione della fistola

infezione polmonare da corpo estraneo : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 infezione polmonare da corpo estraneo 3 casi, inalazione di corpo estraneo nei bronchi (1 dente, 1 fagiolo, 1 seme) che hanno favorito una infezione circoscritta, trattamento: estrazione con fibro-broncoscopio in narcosi

empiema pleurico : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 empiema pleurico 21 casi, di origine da infezione polmonare (parapneumonico), trattamento: in 10 casi drenaggio del cavo pleurico (1 caso bilaterale, in 2 casi e’ stato associato il trattamento locale con urochinasi), in 10 casi pleurectomia e decorticazione, in 1 caso pleurectomia e pericardiectomia.

empiema pleurico post-op : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 empiema pleurico post-op 3 casi,fistola bronchiale post-operatoria : deiscenza della sutura, 2 in 3°gg post-operatorio, 1 in 10°gg post-operatorio (su 110 resezioni polmonari per tumore=3,6%) trattamento: reintervento immediato e risutura del bronco.

Rx torace-empiema pleurico sin. : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 Rx torace-empiema pleurico sin.

empiema pleurico saccato : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 empiema pleurico saccato 6 casi, esiti di empiema pleurico ( 1 caso HIV positivo, 1 caso HCV positivo), trattamento: empiemectomia.

decorticazione : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 decorticazione

empiema cronicizzato : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 empiema cronicizzato

toracoplastica per empiema : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 toracoplastica per empiema

ascesso polmonare : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 ascesso polmonare 4 casi, resistenti alla terapia medica: da infezione polmonare, trattamento: in 2 casi lobectomia, in 2 casi resezione atipica in vats.

ascesso polmonare + empiema pleurico : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 ascesso polmonare + empiema pleurico 1 caso resistente alla terapia medica: da infezione polmonare, trattamento: lobectomia polmonare, pleurectomia.

ascesso polmonare + empiema pleurico : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 ascesso polmonare + empiema pleurico

mediastinite : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastinite 17 casi: mediastinite post sternotomia (1 caso), perforazione dell’esofago toracico(12casi), fistola bronchiale postoperatoria (1 caso), rottura di trachea (3 casi).

mediastino-rx standard : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastino-rx standard

mediastino : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastino

mediastino : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastino

mediastino : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastino

mediastinite : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastinite 1 caso, mediastinite post-sternotomia : infezione esogena post-operatoria, trattamento: drenaggio tubulare + lavaggio continuo con soluzione antisettica.

mediastinite : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastinite 12 casi, perforazione dell’esofago toracico : 7 casi di perforazione spontanea 3 casi di perforazione da corpo estraneo 2 casi di perforazione da etp

mediastinite : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastinite trattamento perforazione dell’esofago toracico: esofagostomia cervicale + drenaggio toracico (3 casi),>24h drenaggio toracico (1 caso),med post,>24 riparazione sec. Grillo + drenaggio toracico (3 casi), <24h esclusione bipolare dell’esofago + drenaggio toracico (5 casi), >24h.

esofagostomia cervicale : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 esofagostomia cervicale

esclusione bipolare dell’esofago : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 esclusione bipolare dell’esofago

riparazione diretta dell’esofago : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 riparazione diretta dell’esofago

mediastinite : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastinite perforazione dell’esofago toracico, la prognosi dipende da: presunta durata della perforazione (<24 ore, >24 ore), quindi presenza di sepsi, età del paziente, patologia associata, causa della perforazione.

perforazione dell’esofagoS.W.Sung,Diseases of the Esophagus (2002) 15, 204–209 : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 perforazione dell’esofagoS.W.Sung,Diseases of the Esophagus (2002) 15, 204–209

perforazione dell’esofagoS.W.Sung,Diseases of the Esophagus (2002) 15, 204–209 : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 perforazione dell’esofagoS.W.Sung,Diseases of the Esophagus (2002) 15, 204–209 esofagectomia con ricostruzione immediata o ritardata: 5 casi con perforazione dell’esofago in seguito a dilatazioni per postumi di lesioni esofagee da acidi e caustici (4/1), no mortalità.

perforazione dell’esofagoS.W.Sung,Diseases of the Esophagus (2002) 15, 204–209 : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 perforazione dell’esofagoS.W.Sung,Diseases of the Esophagus (2002) 15, 204–209 esofago senza patologia maligna né intrinseca: riparazione diretta, esofago con lesioni da acidi o caustici: esofagectomia e ricostruzione immediata o ritardata.

perforazione dell’esofago : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 perforazione dell’esofago “The Role of Esophagectomy in the Management of Esophageal Perforations” A’ron Altorjay, MD, PhD, Ja´nos Kiss, MD, PhD, Attila Vo¨ ro¨ s, MD, PhD, and Endre Szira´ nyi, MD 27 pazienti operati, 1 deceduto (3,7%) (Ann Thorac Surg 1998;65:1433– 6)

perforazione dell’esofago-esofagectomia : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 perforazione dell’esofago-esofagectomia

perforazione dell’esofago-esofagectomia : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 perforazione dell’esofago-esofagectomia

mediastinite : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastinite 1 caso, fistola bronchiale post-operatoria : deiscenza di un punto di sutura bronchiale dopo pneumonectomia sinistra in 6° gg post-operatorio, trattamento: reintervento immediato e risutura del bronco.

mediastinite : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 mediastinite 3 casi, rottura di trachea : 3 rotture di trachea da intubazione, trattamento: toracotomia postero-laterale destra, sutura della lesione e plastica muscolare o con peduncolo di grasso pericardico.

trachea toracica : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 trachea toracica

trachea cervicale : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 trachea cervicale

torace,infezioni-interventi sempre in urgenza : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 torace,infezioni-interventi sempre in urgenza incisione, sbrigl. e drenaggio, drenaggio pleurico, drenaggio pericardico, pericardiectomia, estrazione corpi estranei dai bronchi, pleurectomia e decorticazione, empiemectomia, resezione polmonare atipica, lobectomia polmonare, sutura bronchiale, drenaggio mediastinico, sutura diretta dell’esofago, esofagostomia cervicale, esclusione bipolare dell’esofago, sutura e plastica della trachea.

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni vats, damage control surgery.

VATS-Sala Operatoria : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 VATS-Sala Operatoria

videotoracoscopia : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 videotoracoscopia

TORACE-infezioni : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 TORACE-infezioni VATS (Video Assisted Thoracic Surgery), chirurgia videotoracoscopica, interventi che possono essere fatti: trattamento dell’empiema pleurico (prima scelta al momento del drenaggio), resezioni polmonari atipiche (per ascessi delimitati e periferici), lobectomia polmonare (per ascessi che coinvolgono più di un segmento o che non sono periferici).

vats linfonodo mediastino : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 vats linfonodo mediastino

damage control surgery : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 damage control surgery

damage control surgery : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 damage control surgery

damage control surgery : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 damage control surgery

damage control surgery : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 damage control surgery Organ-Specific Techniques: Liver Spleen Abdominal vasculature Gastrointestinal tract Pancreas Lung (http://www.trauma.org/resus/DCSoverview.html)

damage control surgery : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 damage control surgery LungPulmonary resection may be necessary to control haemorrhage or massive air leaks and to remove devitalised tissue. Formal pulmonary lobar or segmental resection is difficult and unnecessary in the multiply injured patient. (http://www.trauma.org/resus/DCSorgan-lung.html)

torace-infezioni chirurgiche : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 torace-infezioni chirurgiche stadiazione della sepsi (PIRO) empiema mediastinite vats damage control surgery

CONCLUSIONI : 

Felice Apicella, MD, FCCP - NOSGD - Firenze, 7 Giugno 2003 CONCLUSIONI prudenza perizia diligenza diagnosi precoce trattamento tempestivo la prognosi e’ direttamente condizionata dal tempo che intercorre tra evento e trattamento (e’ ipotizzabile una reponsabilità dell’organizzazione istituzionale?)

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