Pancreatitis Aguda

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PANCREATITIS AGUDA :

PANCREATITIS AGUDA Dra. Lisbeth Fuenmayor RII Postgrado de Gastroenterología Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal “Dr. Luis E. Anderson”

PANCREATITIS :

PANCREATITIS PROCESO INFLAMATORIO DEL PÁNCREAS, CON COMPROMISO VARIABLE DEL TEJIDO PERIPANCREÁTICO Y ÓRGANOS DISTANTES.

PANCREATITIS :

AGUDA Proceso inflamatorio agudo del páncreas, asociado con dolor en hemiabdomen superior. CRONICA Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por fibrosis, destrucción del tejido exocrino y endocrino. PANCREATITIS

PANCREATITIS AGUDA:

Sistema de ATLANTA : P. LEVE: - Buen pronóstico - Mínima repercusión sistémica - Sin complicaciones locales. P. SEVERA: - Falla orgánica - Complicaciones locales : - Necrosis, abscesos, pseudoquístes. - 3 o mas criterios de Ranson - 8 o mas criterios de APACHE II PANCREATITIS AGUDA Marshall J. B. N. Engl. J. Med,1995

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Etiología Colelitiasis 40 – 50% Mortalidad 16% (no tratadas) Recidiva (cálculos) 36 – 60% Alcohólica 20 – 40 % Consumo 80gr/día Cambios histológicos Menos frecuente: Hiperlipemia genética (trig. > 1000 mg/dl) Hipercalcemia Trauma abdominal Infecciones: PANCREATITIS AGUDA

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Fármacos: Azatriopina 6 – Mercaptopurina Ca. De páncreas y Tu. de ampolla infrecuente Enfermedad Duodenal Ulcera Péptica Diverticulos periampulares VIH Cryptosporidiosis Cryptococosis Toxoplasmosis Mycobacterium tuberculoso PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

10 – 30% idiopática. Otras causas: Calculo oculto Microlitiasis Barro biliar Disfunción del esfínter de Oddi 15% Hipertrigliceridemia no diagnosticada Anormalidades en el conducto pancreático y biliar Fibrosis quística 50 – 75 % PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

PATOGENIA : TEORIAS - Obstrucción ducto pancreático - Hipersecreción pancreática - Daño pancreático severo - Isquemia glandular - Reflujo biliar al conducto Pancreático - Teoría Lisosomal ( mas aceptada ) PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

+ Enzimas Proteolíticas Activadas y almacenadas en Cs acinares pancreáticas INICIA Paso de la proenzima Tripsinógeno Tripsina Liberación Inapropiada Activación Activación de Proteasas y lipasas DAÑO del páncreas Organos distales. PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

CLINICA : - Dolor abdominal - Nauseas y vómitos - Hipotensión arterial, taquicardia, fiebre, timpanismo, ictericia, RsHsAs, derrame pleural izq, taquifigmia, signo de Cullen y de Grey- Turner. 95% PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

LABORATORIO : - Leucocitosis - Hipoalbuminemia - Hiperglicemia - Hipocalcemia - Hipoxemia - Hipertrigliceridemia - Hemoconcentración - Aumento : urea y creatinina - Aumento : AST  3 VN BT Y FA PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

LABORATORIO : - AMILASA : . 1era en elevarse . S: 82%, E: 91% . S: 1eras horas . > 5 veces su VN : E . Se normaliza en sangre a los 3 – 6 días. Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004 PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

- LIPASA : . S: 94% , E: 96% > amilasa . Elevada mas tiempo: amilasa. . Útil en pacientes con amilasa normal. Dervenis C, Int J, Pancreatol, 2004 PANCREATITIS AGUDA DESVENTAJAS DE AMBAS: VALIDAS PARA LAS PRIMERAS 48 – 72 HORAS NO INFORMAN GRAVEDAD DE LA PATOLOGIA

PANCREATITIS AGUDA:

TRIPSINA : . E > que amilasa y lipasa . Poca disponibilidad . Excelente marcador Dx de P.A. de origen alcohólico. Dervanis C, Int J, Pancreatol, 2004 PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

AMILASURIA : . Temprana y persistente . Excreción Filtración glomerular Catabolismo tubular . IRC, Cetoacidosis y postoperatorios. Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004 PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

IMAGEN : - Rx simple de abdomen : . Borramiento de psoas o íleo difuso. Rx de torax PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

TAC : CONTRASTE . S: 90%, E: 100% . Signos : - Aumento tamaño glándula - Líquido pancreático o peripancreático - Necrosis grasa peripancreática - Obliteración de márgenes de glándula Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.a, 1999 PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

TAC - Complicaciones : . Abscesos, pseudoquistes. - Inflamación peripancreática - Útil en Dx dudosos de PA Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.A, 1999 PANCREATITIS AGUDA

Slide 19:

TAC: CONTRASTE P. NORMAL P. AGUDA

Slide 20:

PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA

PSEUDOQUISTE :

PSEUDOQUISTE

ABSCESO PANCREATICO:

ABSCESO PANCREATICO

PANCREATITIS AGUDA:

ULTRASONIDO ABDOMINAL : - S: 62-85 %, E: 95 % - S: para valorar ARBOL BILIAR, Pseudoquistes y Abscesos - Limitación : 30 % no se visualiza por gas intestinal Lee S, Biliary Sludge, 2005 PANCREATITIS AGUDA

PSEUDOQUISTE:

PSEUDOQUISTE

PANCREATITIS AGUDA:

ERCP : - P.A. de origen biliar mas esfintero- tomía endoscópica y cuando no se ha identificado Dx de P.A. - Revela anormalidades como : . Estenosis conducto pancreático . Cálculos, coledococeles y tumores pancreáticos pequeños PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA:

Manometría del esfínter de ODDI : .En P.A idiopáticas recurrente Ultrasonido Endoscópico: . Edemas , necrosis , coledocolitiasis. PANCREATITIS AGUDA

PRONÓSTICO:

PRONÓSTICO

CRITERIOS DE RANSON:

Pancreatitis biliar Ingreso Edad >70 años Leucocitos >18.000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH >400 U/l GOT >250 U/l 48 horas de hospitalización Caída Hto >10 puntos Urea >2 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl Déficit base >5 mMol/l Déficit volumen >4 l Pancreatitis no biliar Ingreso Edad >55 años Leucocitos>16.000 mm3 Glucosa >200 mg/dl LDH >350 U/l GOT >250 U/l 48 horas de hospitalización Caída Hto >10 puntos Urea >5 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl paO2 <60 mm Hg Déficit base >4 mMol/l Déficit volumen >6 l CRITERIOS DE RANSON

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N° de factores Mortalidad 0-2 < 1% 3-4 15% 5-6 40% >6 100% CRITERIOS DE RANSON

CRITERIOS DE BALTAZAR:

CRITERIOS DE BALTAZAR A Páncreas normal 0 B P. Aumentado de tamaño 1 C Inflamación del páncreas y grasa peripancreática 2 D Colección líquida peripancreática 3 E Dos o más colecciones líquidas 4

GRADO DE NECROSIS:

GRADO DE NECROSIS Grado de necrosis Puntos Ausencia de necrosis 0 Necrosis 1/3 del páncreas 1 Necrosis ½ del páncreas 2 Necrosis más de la mitad 3

Slide 32:

Puntos Morbilidad Mortalidad 0 6% 0% 1-3 8% 3% 4 - 6 35% 6% 7 - 10 92% 17%

CRITERIOS DE APACHE II:

CRITERIOS DE APACHE II A Temp TA FC FR Po2 Ph aterial Sodio Potasio Creatinina Hto leucocitos B (EDAD) < 44 45 – 54 55 – 64 65 – 74 > 75 C (PATOLOGIAS) Insuficiencia orgánica grave Insuficiencias anteriores en postoperatorio

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Tratamiento: Primariamente Soporte. Reposo intestinal Fluidoterapia EV Analgésicos PANCREATITIS AGUDA

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- SNG : Inflamación Estudios prospectivos han comparado con no uso: * No las complicaciones con el no uso * Ni incremento en el íleo paralítico. Se reserva indicación clínica específica: * íleo paralítico (distensión abdominal) * Nauseas y vómitos. PANCREATITIS AGUDA

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- Bloquedores H2: ácido gástrico a nivel duodenal. - Antibióticos: Pancreatitis leve y moderada Profiláctica NO Justificado. Pancreatitis severas o necrotizantes TAC Indicación de Imipenem Disminuye la frecuencia de sepsis y de la mortalidad PANCREATITIS AGUDA

INFECCION DEL TRACTO BILIAR EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA BILIAR:

Objetivo: investigar las características de la colonización biliar en pacientes con pancreatitis aguda para optimizar la terapia antibiótica profiláctica 174 pacientes 82 cultivo positivo Se aislaron 150 microorganismos 66 gram + aerobios 66 gram – anaerobios 15 anaerobios 3 hongos Mas común: E. Coli,(20.6%), Enterococco (18%), streptococco (15.3%) Conclusion: podrían beneficiarse de terapia antibiotica precoz dirigida a bacilos gram – y cocos gram +. INFECCION DEL TRACTO BILIAR EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA BILIAR Boudewijn W, et al. Surg Infect 4 (3): 241 – 246, 2005

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- Nutrición Parenteral: * Leve no se justifica. * Severos: de las complicaciones NPT precoz (72 horas) de la mortalidad. - Somatostatina y Octreotide: * Reducen la secreción exocrina Disminuye: * Frecuencia de las complicaciones * Estancia hospitalaria * Necesidad de narcóticos * Mortalidad. PANCREATITIS AGUDA

ESTUDIO RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO, MULTICENTRO SOBRE USO DE OCTREOTIDE EN PANCREATITIS AGUDA:

ESTUDIO RANDOMIZADO, DOBLE CIEGO, MULTICENTRO SOBRE USO DE OCTREOTIDE EN PANCREATITIS AGUDA Objetivo: investigar la eficacia del octreotide en pancreatitis aguda 302 pacientes 103 placebo 98 (100microg) 101 (200 microg) No hubo diferencia significativa Conclusión: El octreotide no tiene beneficios en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Uhl W, et al, Gut 2003 jul; 45 (1): 97 - 104

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- Inhibidores de las Proteasas: - Aprotinina tripsina, plasmina y calicreína. - Gabexato Mesilato más fosfolipasa A2 NO han mostrado beneficios significativos. PANCREATITIS AGUDA

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- Lavado Peritoneal: Severos. Estudios no han demostrado benficios No se recomienda por ser invasivo. - Cirugía para pancreatitis producida por Colelitiasis: - Indicación Recurrencia - En casos Severos: complicaciones y mortalidad PANCREATITIS AGUDA

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- ERCP más Esfinterotomía: - Menos invasiva que la cirugía Dx y Tto de los cálculos - Esfinterotomía precoz es segura beneficiosa en ictericia obstructiva SI es Recomendada PANCREATITIS AGUDA

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Complicaciones LOCALES s ISTÉMICAS Necrosis SDRA Necrosis Infectad. Fracaso Renal Ascitis Sepsis Hemorragia Pseudoquiste Absceso Perforación u obstrucción intest. Fístula PANCREATITIS AGUDA

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GRACIAS *

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