PROLAPSO GENITAL- Dr. Jorge Huatuco Hernandez

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actualizacion en prolapso genital - DR. Jorge Huatuco Hernandez, Hospital Regional de Trujillo la libertad PERU

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ACTUALIZACION: PROLAPSO GENITAL Dr. Jorge Huatuco Hernández

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Desplazamiento permanente hacia abajo ya sea de una parte o de todos los órganos pélvicos desde su localización normal, con sus segmentos vaginales asociados. Definición

FISIOPATOLOGIA:

FISIOPATOLOGIA DEBILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE

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Jorge Huatuco ALTERACION DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE Debilidad Traumatismo actual Disfunción neuromuscular Congénita AMBOS

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Prevenir desplazamiento de órganos pélvicos Conservar continencia Controlar actividades de expulsión Respuesta sexual femenina Anatomía funcional del suelo pélvico

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Jorge Huatuco Anatomía funcional del piso pélvico Factor óseo Factor muscular Ligamentos y fascia endopélvica

Factor óseo:

Posición erecta: D isposición columna vertebral , porciones lumbar y sacra . I nclinación pelvis en relación al plano horizontal  presión intraabdominal desviada hipogastrio ( pared anterior del abdomen ). Factor óseo

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Apoyo dinámico: adapta tensión  circunstancias (Presión Intraabdominal). Protegen a ligamentos pélvicos contra estiramiento. Diafragma pélvico: Apoyo Músculo elevador del ano y m. coccígeo Diafragma urogenital: Debilitamiento, ampliación  prolapso Factor muscular

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M. Pubovisceral  Cabestrillo de apoyo, continencias Fibras tipo I: Fasc lenta  Tono basal cte Fibras tipo II: Fasc rápida  Reacción a cambios PIA

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Conservar elementos anatómicos en posiciones en las que los puede apoyar los músculos Ligamentos y fascia endopélvica

Etiología:

Etiología Factores congénitos y adquiridos Hipermovilidad articular, retroversión uterina, sacro plano, vagina corta, miastenia gravis, espina bífida. Malnutrición Factores traumáticos Embarazo y parto: compresión, isquemia, desgarros.  Presión intraabdominal

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Caídas, choques  fracturas, desprendimientos. Factores hormonales Climaterio

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CLASIFICACION

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Ligamento Uterosacro vejiga Utero P Arco Tendineo Ligamento Pubouretral Vagina Anterior Medio Posterior

Cuadro clínico:

Cuadro clínico Asíntomático Sintomático Sensación de presión o algo q está saliendo por vagina Alivia al recostarse Empeora de pie y conforme progresa día Otros: Dorsalgia baja, leucorrea, dispareunia.

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Apoyo vaginal anterior Incontinencia urinaria de esfuerzo Gran prolapso: Dificultad para orinar Rectocele Vaciamiento rectal insuficiente No correlación entre síntomas y hallazgos

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Anamnesis: antecedentes gineco-obstétricos Examen físico: Reposo y esfuerzo (protrusión máxima) De pie y litotomía Examen rectovaginal y espéculo

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EXAMEN

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Jorge Huatuco EXAMEN Examen por segmentos Estadiaje Funciòn muscular.Movilidad uretral Imágenes Examen vesical

EXAMEN POR SEGMENTOS:

Para evaluar el segmento apical: Especulo de Graves. Para evaluar defectos de la pared anterior y posterior: una sola valva ( Sims). Para evaluar el defecto paravaginal: pinza de anillo. Siempre con maniobra de valsalva o en bipedestación. Para descartar un enterocele disecante: examen rectovaginal. EXAMEN POR SEGMENTOS

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Jorge Huatuco

Clasificación:

Clasificación Según la estructura: Segmento vaginal anterior Uretrocele: ligamento pubouretral. Cistocele: fascia pubocervical. Segmento vaginal superior Histerocele: anillo cervical. Enterocele: herniación entre uterosacros. Segmento vaginal posterior Rectocele: fascia de Denonvilliers. Desgarro perineal crónico

CISTOCELE Y RECTOCELE:

CISTOCELE Y RECTOCELE

ENTEROCELE:

ENTEROCELE CON EVERSION SIN EVERSION

HISTEROCELE:

HISTEROCELE PROLAPSO PROCIDENCIA

ESTADIAJE:

ESTADIAJE

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Según grado de descenso: Todos excepto enterocele y DPC I – no llega al introito vaginal II – llega al introito vaginal III – sobrepasa el introito vaginal Enterocele I – a 2 /3 distancia de introito II – a 1 /3 distancia de introito III – a nivel de introito

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Desgarro perineal crónico I – compromiso perineal II – compromiso de esfínter anal externo III – compromiso de pared rectal Perfil vaginal de Baden: PV: UV – CD – RP Mal al prejuzgar  Defectos en más de un sitio.

Terminología Antigua:

Terminología Antigua

POPQ:

La estandarización de la terminología de prolapso fue formalmente adoptada por : ICS en octubre 1995.AUS en Enero de 1996. SGS en Marzo de 1996 Condiciones del examen: describir el máximo de protrusión observado por la paciente durante sus actividades diarias y con el esfuerzo Describir la posición,el tipo de especulo,la maniobra de Valsalva,estado de la vejiga, contenido del recto durante el examen POPQ

POPQ:

POPQ El sistema permite : descripción precisa del soporte pélvico, observar sitios específicos de estabilidad o progresión del prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente similares juicios como resultado de una reparación quirúrgica Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

Definición de referencias anatómicas:

Definición de referencias anatómicas Punto fijo de referencia: Himen proximal :números negativos distal : números positivos Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba ) 2 en vagina sup. (C, D) 2 en pared post (Ap, Bp ) Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

Punto Aa:

Punto Aa Línea media pared vaginal anterior,3cms proximal a meato uretral rango de -3 a +3

Punto Ba:

Punto Ba Posición mas distal de cualquier parte de la pared vaginal superior anterior desde fornix ant hasta punto Aa El Ba es de-3 en ausencia de prolapso

Punto C:

Punto C Representa la parte más distal del borde del cervix, o el borde de la cúpula vaginal

Punto D:

Punto D Representa la localización del fornix postetior y el punto de llegada de ligam. útero sacro

Punto Ap:

Punto Ap Punto localizado en la línea media de la pared vaginal post a 3cms del himen el rango de -3 a+3

Punto Bp:

Punto Bp Punto que representa la parte más distal en la pared vaginal superior y posterior desde la cúpula o fornix post al punto Ap. En ausencia de prolapso tiene un valor de -3

Otras referencias y medidas:

Otras referencias y medidas Hiato genital:gh, distancia en cm de la parte media del meato uretral a la horquilla. Cuerpo perineal:pb, distancia en cm de la horquilla a la parte central del ano. Longitud total vaginal:tvl, distancia desde el himen hasta el punto D.

Debilidad pared Anterior:Estadio III Ba :

Debilidad pared Anterior:Estadio III Ba

Debilidad pared posterior: estadio III Bp:

Debilidad pared posterior: estadio III Bp

Estadios de prolapso genital:

Estadios de prolapso genital ESTADIO 0: no hay descenso de estructuras pélvicas durante el esfuerzo Puntos Aa Ap están a -3cms y puntos D <o= -(TLV-2 ) ESTADIO I: El borde más distal del prolapso no desciende más de 1 cm del anillo himenal.puntos Aa,Ap, C y D están todos <-1 cm

Estadios de prolapso genital:

ESTADIO II : El borde más distal del prolapso se extiende desde 1cm alrededor del himen a 1cm a través del anillo himenal. Los puntos Aa, Ap Ba,Bp C, D están entre >o=-1 y <o=+1 ESTADIO III :El prolapso se extiende más que 1 cm a través del anillo himenal,pero no hay completa eversión vaginal. Cualquiera o todos los puntos son mayores que +1 Estadios de prolapso genital

Estadios de prolapso genital:procidencia uterina:

ESTADIO IV : La vagina esta completamente evertida . La parte más distal del prolapso esta a>o=TLV-2 Estadios de prolapso genital:procidencia uterina

Estadios de prolapso genital:procidencia uterina:

Estadios de prolapso genital:procidencia uterina

FUNCION MUSCULAR:

FUNCION MUSCULAR Tanto en reposo como luego de contraer el piso pélvico realizar tacto vaginal: evaluar el músculo puborrectal y tacto rectal: evaluar el complejo del esfinter anal.

MOVILIDAD URETRAL: Q TIP TEST:

MOVILIDAD URETRAL: Q TIP TEST Paciente en posición de litotomía, tanto en reposo como con Valsalva el ángulo formado por un hisopo colocado en la unión uretro vesical con la horizontal es mayor de 30 grados en hipermovilidad

EVALUACION VESICAL: CISTOMETRIA SIMPLE:

EVALUACION VESICAL: CISTOMETRIA SIMPLE VR: menor de 50cc . Primera sensación de micción: 120-200 cc . Sensación de micción imperiosa: 400cc.

Complicaciones:

Complicaciones ITU Hipertrofia cervical Úlcera cervical Queratinización de vagina Incarceración del prolapso

Tratamiento:

Tratamiento Asintomático Informar, ejercicios musculares pélvicos Sintomático Conservador: Ejercicios de Kegel, estrógenos, pesarios Quirúrgico: Definitivo, vía vaginal y abdominal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Jorge Huatuco TRATAMIENTO CONSERVADOR Cambios en el estilo de vida. Ejercicios de Kegel . Terapia de retroalimentación ( disfunción fecal) Pesarios. Objetivos: disminuir la sintomatología, disminuir la progresión del prolapso, evitar o retrasar la cirugía, mejorar la función del piso pélvico.

PESARIOS:

Jorge Huatuco PESARIOS Dos tipos de pesarios: los de soporte y los ocupantes de espacio. Pesarios de soporte: prolapsos grados I y II. Pesarios ocupantes de espacio: prolapsos grados III y IV.

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TECNICAS QUIRURGICAS DE DISPONIBLES

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Ligamento Uterosacro vejiga Utero P Arco Tendineo Ligamento Pubouretral Vagina Anterior Medio Posterior

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Jorge Huatuco TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS

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Jorge Huatuco TECNICAS QUIRURGICAS CON MALLAS IUE TOT TVTn TVT secure Miniarc Prolapso de cùpula Cistocele Conservación uterina Rectocele Cistocele central Cistocele lateral Perigee Nazca T Apogge IVS posterior Histeropexia infracoxigeay con fijaciòn al sacroespinoso Malla libre TVM MONOBLOCK

Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento anterior:

Jorge Huatuco Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento anterior Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II: Colposuspensiòn retropùbica de Burch abierta vs laparoscópica vs TOT . Incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III: TVT . Cistocele I, II con defecto central: colporrafia anterior. Cistocele III o recidivante: no se conoce. Cistocele con defecto lateral: No se conoce.

Tecnicas quirúrgicas de primera elección: compartimiento central:

Jorge Huatuco Tecnicas quirúrgicas de primera elección: compartimiento central Prolapso de cúpula vaginal: colpopexia sacra por laparotomia. Con útero in situ: no se conoce. Enterocele: desconocida.

Suspensión de cúpula vaginal durante la histerectomía:

Jorge Huatuco Suspensión de cúpula vaginal durante la histerectomía Culdoplastía de Mc Call . Colpopexia sacra abierta (laparotomía vs minilaparotomía ) vs laparoscópica . Colpopexia al ligamento sacroespinoso . Colpopexia infracoxìgea : IVS posterior o Apoggi .

Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento posterior:

Jorge Huatuco Tecnicas quirúrgicas de primera elección:compartimiento posterior Rectocele de I, II grado: colporrafia posterior. Rectocele de III ó IV grado: desconocido. Desgarro perineal: perineorrafia.

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Jorge Huatuco PRESERVACION DE CUELLO Y UTERO DURANTE LA CIRUGIA

Conservación del anillo cervical:

Jorge Huatuco Conservación del anillo cervical Opciones: HAsT o histerectomía intrafascial . No están basada en evidencias con respecto al prolpapso . Su fundamento es teórico y se basa en la conservación del anillo cervical.

Histeropexia.:

Jorge Huatuco Histeropexia . Opciones: Asociado a la colpopexia infracoxigea o transcoxigea o a la colposuspensión transvaginal al ligaqmento sacroespinoso . No están basada en evidencias con respecto al prolpapso . Su fundamento es teórico y se basa en la conservaciòn del anillo cervical.

CONCLUSIONES:

Jorge Huatuco CONCLUSIONES Con el aumento de la esperanza de vida se ha incrementado la frecuencia de pacientes que acuden por POP. El POP es multifactorial y el camino final común es el debilitamiento del soporte pélvico. Las pacientes pueden ser asintomáticas o tener un amplio espectro de síntomas. La única clasificación universalmente aceptada es la del POPQ. Se debe hacer un estudio muy minucioso antes de decidir que pacientes se beneficiaran de la cirugía o del tratamiento conservador. El TOT conjuntamente con el BURCH en nuestro medio y en el contexto mundial son actualmente las técnicas de elección para la corrección de la IUE.

CONCLUSIONES:

Jorge Huatuco CONCLUSIONES Para evitar las complicaciones es menester una buena selección del paciente además de técnica quirúrgica adecuada y la malla y la aguja correctas. El abordaje abdominal a la fecha para el manejo de la incontinencia urinaria y la distopia aún tiene actualidad. Otros tipos de cirugías para la corrección de las distopias que utilizan malla no tiene fundamento en evidencias. Probablemente la historia de la cirugía con mallas termine en el manejo con minislings tanto del compartimiento anterior como del compartimiento posterior.

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Jorge Huatuco La ciencia es un ideal, la de hoy corrige a la de ayer y la de mañana corrige a la de hoy. Ortega y Gasset.

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Jorge Huatuco Gracias por su atención Jorgehuatuco1@hotmail.com 9593070

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