Estimulação Medular - Cone sul 2011

Estimulação Medular Indicações: 

Estimulação Medular Indicações Dr. Alexandre C. do Amaral Hospital Federal dos Servidores do Estado Professor Adjunto da Disciplina de Neurocirurgia do Instituto de Pós Graduação Carlos Chagas Diretor do Centro Multidisciplinar da Dor IX Congresso da Sociedade de Cirurgia Neurológica do Cone Sul 31 março a 03 de abril - Búzios

Sociedade Internacional de Neuromodulação ( INS ): 

Sociedade Internacional de Neuromodulação ( INS ) Neuromodulação é definida como qualquer modalidade de intervenção, reversível, na atividade do Sistema Nervoso Central, Autônomo e Periférico por meios elétricos ou farmacológicos.

Definições de Dor: 

Definições de Dor “ uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a lesões teciduais reais ou potenciais, ou descritas em termos de tais lesões ” IASP 1979 “ Dor é o que quem a sente diz que é, existindo toda vez que o disser “ Margo McCaffery 1989

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McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, Morley S, Williams AC. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Health Technol Assess. 1997;1(6):i-iv, 1-135. Review. Avaliando o Paciente com Dor Qualidade Intensidade Duração Padrão Informações Completas sobre a Dor Recursos auxiliares Escala visual analógica (EVA) Questionário McGill de Dor Escalas de Dor Neuropática Escalas de avaliação comportamental

Dor Nociceptiva e Neuropática: 

Dor Nociceptiva e Neuropática Exemplos Cervicobraquialgia e Lombociatalgia Radiculopatia Cervical, Torácica e lombar Dor Oncológica

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Dor por Nocicepção Opióides Psicotrópicos Anticonvulsivantes Estimulação SNP ou SNC Interrupção de núcleos/vias Analgésicos AINEs / Esteróides Opióides Psicotrópicos Estimulação SNP ou SNC Interrupção de vias Dor Neuropática Psicoterapia Psicotrópicos Psicocirurgia Dor Psicogênica Seleção do Tratamento Adequado

Dor Mista: Hérnia de Disco, Radiculopatia e Dor Lombar: 

Vértebra lombar Hérnia de Disco Ativação dos nociceptores periféricos (componente nociceptivo) Compressão e inflamação da raiz nervosa (componente neuropático) Dor Mista: Hérnia de Disco, Radiculopatia e Dor Lombar

Hérnia de Disco Radiculopatia e Dor Lombar: 

Hérnia de Disco Radiculopatia e Dor Lombar Lesão Ativação dos Nociceptores Regionais Dor constante e latejante na região lombar Paciente com Dor Neuropática E Dor Nociceptiva Dor em pontada e ou queimação na pele Descargas ectópicas oriundas da lesão da raiz nervosa Mista

Impulsos Nervosos Normais que Conduzem os Estímulos Dolorosos: 

Fibra nociceptiva aferente Impulsos Nervosos Normais que Conduzem os Estímulos Dolorosos Lesão Tecidual Modulação rostrocaudal Input caudorrostral Medula espinal Percepção da Dor

Qual Sistema Escolher ?: 

Qual Sistema Escolher ? Neuromodulação Elétrica ou com fármacos ? Implantar um eletrodo teste ! Determinar o alvo, números de eletrodos necessários para alcançar a parestesia no alvo com a determinação da energia necessária ! O local do Implante permite um eletrodo emplaca ?

Início da Neuromodulação: 

Início da Neuromodulação Dois anos Depois ! 1967 Shealy and associados Introduzem a Estimulação Medular ► Shealy C, Morimer J, Reswick J. Electrical Inhibition of Pain By Stimulation of the Dorsal Columns: Preliminary Report. Anesth Analg 1967 1965 – Gate Control Theory of Pain Melzack and Wal ► Melzack R, Wall P. Pain Mechanism: A New Theory. Science 1965; 150:951-979

Comprovação Neurofisiológica : 

Comprovação Neurofisiológica

Formação do Campo Magnético: 

Formação do Campo Magnético

Guideline Europeu: 

Guideline Europeu

Síndrome Pós laminectomia: 

Síndrome Pós laminectomia

Neuromodulação Elétrica: 

Neuromodulação Elétrica Cervical Torácica Cortex Motor Estimulação Cerebral Profunda

A Escolha do Sistema Correto: 

A Escolha do Sistema Correto Tipo de Patologia Doenças progressivas requerem Sistemas com força extra Distribuição da Dor Mais Dermátomos ,mais polos no eletrodo Anatomia doPaciente Acertar o alvo caprichoso pode requerer eletrodos maiores Potencia da Estimulação Deve ser Determinada no Teste

Indicações: 

Indicações Síndrome Pós Laminectomia Aracnoidite Síndrome Complexa de Dor regional Tipo I e II Neuropatia Periférica Neuralgia Pós Herpética Dor Vascular Isquêmica European Journal of Neurology 2007, 14: 952–970

Indicações: 

Indicações European Journal of Neurology 2007, 14: 952–970

Tipos de Eletrodos: 

Tipos de Eletrodos Eletetrodos Percutâneos e Cilíndricos Campo elétrico de 360 graus Muito menos eficiente pois dispersa energia Menos estável, permite migração Pode ser Implantado por Punção Percutânea com anestesia local Eletrodos de Inserção Cirúrgica em Placa Campo elétrico Uni-direcional Mais eficiente (40%) Mais Estável Permite maior combinação de estimulação

Vias de Acesso: 

Vias de Acesso Percutânea Mini Open Eletrodos Cilíndricos Anestesia local Permite teste intraoperatório da área de cobertura da estimulação Necessita colaboração do paciente Semi Hemi laminectomias Flavectomias Anestesia geral Determinação anterior do alvo da estimulação European Journal of Neurology 2007, 14: 952–970

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8mm 2mm

Vias de Acesso: 

Vias de Acesso Alvo Ponto de Entrada T8 – T9 T11 – T12 T9 – T10 T12 – L1 T10 – T11 L1 – L2 T11 – T12 L2 – L3 T1 – T2 T4 – T6 C3 – C5 T1 – T3 C1 – C2 C6 – C7

Eletrodos Percutâneos: 

Eletrodos Percutâneos Pequenos espacos, alvos precisos, Coluna Cervical Estreita Procedimento Teste Determinação de Dermatômero á ser atingido

Eletrodos de Implantação Cirúrgica: 

Laminares Inseridos por Laminectomias Mais estáveis Unidirecionais Permitem maior variabilidade estimulações Eletrodos de Implantação Cirúrgica

Comparação Entre as Técnicas : 

Comparação Entre as Técnicas

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Longitudinal Transversal com duas linhas de eletródios Centrado transversalmente com três linhas de eletrórios Combinação de Eletródios

Efeito do Eletrodo Tripolar: 

Efeito do Eletrodo Tripolar

Sistemas Recarregáveis: 

Sistemas Recarregáveis Quando a necessidade de energia será maior do que a usual Quando a área a ser coberta é maior do que a usual e necessitamos de dois eletrodos Quando fizemos um teste e indicar que temos uma impedância muito alta

Mais Eletródios = Maior Cobertura: 

Mais Eletródios = Maior Cobertura Maior Número de Eletrodos Maior área de Cobertura (Menor Precisão) Menor Número de Eletrodos Menor Área de Cobertura (Maior Precisão)

Parâmetros Ajustáveis Durante a Programação: 

Parâmetros Ajustáveis Durante a Programação Polaridade Eletrodo Amplitude do Pulso Comprimento do Pulso Frequencia do Pulso

Aumento da Impedância: 

Aumento da Impedância Gordura epidural Sangue e LCR Tecido Cicatricial Dura mater espessada

Gordura ou Aracnoidite Epidural : 

Gordura ou Aracnoidite Epidural Necessário aumento de Carga Mais Gasto de Energia = Esgotamento da bateria e troca precoce do sistema = Pensar em Sistema recarregável Estruturas que aumentam a impedância !

Programador: 

Programador Conhecimento Pormenorizado do Médico leva a Melhores Resultados

Multiplos Programas : 

Multiplos Programas Stim Set 1 Cobre a dor nos pés Stim Set 2 Cobre a dor na perna esquerda Stim Set 3 Cobre a lombalgia e perna direita Stim Sets Todos os ciclos cobrem a área toda sem permitir acomodação

Complicações: 

Complicações

Não Esquecer !!!: 

Não Esquecer !!! Uso de Medicação Adjuvante Antidepressivos Neurolépticos Estabilizadores de Membrana Avaliação psiquiátrica Manter Esquema de Reabilitação Física e Psíquica Tratamento Essencialmente por Equipe Multidisciplinar Pain Physician 2008; 11:S89-S104

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Equipe Multiprofissional

Convido á todos !: 

Convido á todos !

Obrigado ! amaral@centrodador.com.br: 

Obrigado ! amaral@centrodador.com.br