Aula Procedimentos e neuromodulaçào Congresso de cirurgia Espinhal

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VIII Congresso de Cirurgia Espinhal Procedimentos Percutâneos & Neuromodulação no Tratamento da Dor Dr. Alexandre C do Amaral Chefe do Departamento de Neurocirurgia Funcional e Dor do HSE Professor Adjunto da Disciplina de Neurocirurgia do IPMCG

Definição de Dor: 

Definição de Dor “ Experiência Sensitiva e E mocional desagradável associada ou descrita em termos de lesão tecidual real ou potencial ” International Association For Study Pain IASP 1979

Aspecto Multifatorial: 

Aspecto Multifatorial FATORES PSICOSSOCIAIS ESPASMO DA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL E HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA DOR MECÂNICA OU RADICULAR

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A DOR FREQÜENTEMENTE É MISTA ORIGEM DA DOR NOCICEPTIVA Somática Visceral NEUROPÁTICA PSICOGÊNICA AGUDA , CRÔNICA, AGUDA RECIDIVANTE

Escalas Avaliativas: 

Escalas Avaliativas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala numérica de 0 a 10 Escala visual Analógica sem dor Pior dor

Protocolos Multidimensionais: 

Protocolos Multidimensionais Questionário de Mc Gill Dimensões : Afetiva - Motivacional Descriminativa

Protocolos Multidimensionais: 

Protocolos Multidimensionais Qualidade de Vida SF – 36 TOPs Survey Atenção : Paciente que quer ficar sem dor e sem função o tratamento falha !!!

Avaliação Funcional: 

Avaliação Funcional Quantificação e Qualificação AVDs Atividades Laborais Lazer Sono QUALIDADE DE VIDA

Dor Crônica Problema Grave, altos Custos e em Expansão: 

Fonte: Marketdata Enterprises, Inc. Dor Crônica Problema Grave, altos Custos e em Expansão Nos EUA $100 Bilhões Anuais e Cresce … 515 Milhões de dias de trabalho 40 Milhões de Visitas Médicas Estimativa de Número de Pacientes (Milhões) Cefaléia 23 Câncer and AIDS 8 Lombalgia e Cervicalgia 22

Os Números da Dor: 

Os Números da Dor 100 Milhões Pacientes Tratados em virtude de dor no Mundo 3 Milhões Dor Crônica 50.000 submetidos a algum tratamento intervencionista

Tratamento da Dor: 

Tratamento da Dor POSSÍVEL IMPOSSÍVEL RESOLUÇÃO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO AINHs + PSICOTRÓPICOS + + OPIÓIDES MEDICINA FÍSICA PSICOTERAPIA REMOÇÃO DAS CAUSAS Procedimentos Ablativos ou Neuromodulatórios

Definição de Neuromodulação: 

Definição de Neuromodulação Acontece quando através de estímulos elétricos ou químicos modulamos as as vias ascendentes e descendentes do SNC reduzindo a dor ou melhorando a função neuronal.

Dor - Caracterização : 

Dor - Caracterização Aguda ou Crônica Crônica : Nociceptiva Somática Visceral Neuropática Central Periférica

Ciclo da Dor : 

Ciclo da Dor Dor Stress Depressão Perda de Função Sofrimento

Chronic Pain Treatment Continuum: 

Chronic Pain Treatment Continuum Diagnóstico Terapia Física e Psíquica Medicações

Chronic Pain Treatment Continuum: 

Chronic Pain Treatment Continuum Diagnóstico Tratamentos específicos Primeiro Estágio NSAIDs Eletroterapia Bloqueios Neurais Terapia Física e Psíquica Medicações

Chronic Pain Treatment Continuum: 

Chronic Pain Treatment Continuum Diagnóstico Tratamentos específicos Primeiro Estágio Tratamentos específicos Segundo Estágio NSAIDs Eletroterapia Bloqueios Neurais Opióides Neurololíticos Procedimentos Ablativos Terapia Física e Psíquica Medicações

Evolução no Tratamento da Dor : 

Evolução no Tratamento da Dor Diagnóstico Tratamentos específicos Primeiro Estágio Tratamentos específicos Segundo Estágio Tratamentos Avançados Intervenções Cirúrgicas Ablativas ou Neuromodulação Physical Therapy OTC Pain Medications Terapia Física e Psíquica Medicações NSAIDs Eletroterapia Bloqueios Neurais Opióides Neurololíticos Procedimentos Ablativos

Dor Mista : 

Dor Mista A maioria dos pacientes Apresentam a combinação de Dor Nociceptiva e Neuropática As Doenças ou o Trauma causam lesão ao Sistema neural e aos tecidos adjacentes

Fsiologia da Via Neural (Teoria): 

Fsiologia da Via Neural (Teoria) Teoria das comportas Melzack and Wall, 1968 C FIBER PROJECTION NEURON AaAb FIBERS INHIBITORY INTERNEURON

Radiofrequência no Tratamento da Dor: 

Radiofrequência no Tratamento da Dor 1965 Mullan  Cordotomia lateral percut ânea 1965 Rosomoff  Modifica ção da técnica para corrente de radiofrequência 1974 Sweet  Les ões do gânglio de Gasser para neuralgia trigeminal 1975 Shealy  Lesão do ramo medial para dor facetária / Estimulação Epidural 1977 Uematsu  Les ão do gânglio da raiz dorsal Desuso : indicação inadequada, lesão extensa, dano neurológico. HIST ÓRICO

ANATOMIA : 

ANATOMIA Componentes neuro-músculoesqueléticos

Ramificação do Nervo Espinhal: 

Ramificação do Nervo Espinhal Nervos espinhais se ramificam em ramos dorsal e ventral: Ramo dorsal inerva a pele e músculos profundos da coluna Ramo ventral formam plexos que inervam o tronco anterior e membros Ramos meningeos inervam as meninges e corpo vertebral

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A dor facetária pode simular uma dor radicular, porém não é acompanhada por fenômenos disestésicos nem alterações do exame neurológico. Mecanismo da Dor Referida

Slide 28: 

Aspecto final do procedimento na radioscopia Em técnica de ´´tunnel vision``

Decúbito Ventral sobre Fluoroscopia: 

Decúbito Ventral sobre Fluoroscopia

Slide 30: 

ANATOMIA DA COLUNA LOMBAR EM OBLÍQUA ALVO PARA COLOCAÇÃO DA AGULHA OLHO DO SCOTTY DOG

Slide 31: 

ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL EM PERFIL E AP MOSTRA O ALVO DA LESÃO, O RAMOMEDIAL POSTERIOR

Avanços no Conhecimento: 

Avanços no Conhecimento HIST ÓRICO 1981 Sluijter  Introdu ção de eletrodos de pequeno diâmetro Método minimamente invasivo e seguro 1994 Estudos duplo-cegos  neuroabla ção? M étodo não destrutivo: efeitos pela formação de calor?

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Objetivos Diminuir a aferência da Musculatura Paravertebral Diminuir Aferência das facetas articulares com processo degenerativo Reduzir o Espasmo Paravertebral e de Musculatura acessória Facilitar o Processo de reabilitacão Física

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Formação e dissipação do calor Corrente alternada (frequência 200-500kHz) pelo tecido que age como resistor (Impedância ) e forma calor (movimentação das partículas com geração de atrito)

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Formação e dissipação do calor Corrente alternada (frequência 200-500kHz) pelo tecido que age como resistor e forma calor (movimentação das partículas com geração de atrito)

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Formação e dissipação do calor Corrente alternada (frequência 200-500kHz) pelo tecido que age como resistor e forma calor (movimentação das partículas com geração de atrito)

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Formação e dissipação do calor Corrente alternada (frequência 200-500kHz) pelo tecido que age como resistor e forma calor (movimentação das partículas com geração de atrito)

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Impedância: resistência do tecido a uma corrente alternada de alta frequência h W

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Lesão em forma de pêra: a densidade da corrente é maior na porção proximal da parte não insulada do eletrodo

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Dissipação do calor: condutividade do calor no tecido adjacente e eliminação do calor pela circulação Quantidade de água no tecido: influencia a dissipação do calor Estado de equilíbrio: perda de calor igual ao fornecido pelo gerador Mensuração direta da temperatura: método mais eficaz na determinação do calor gerado (parâmetro elétricos imprecisos) Campo elétrico: força que uma partícula sofre ao ser influenciada pela carga do eletrodo

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Formato do eletrodo: direção e magnitude campo maior na ponta aguda do eletrodo Calor maior em paralelo

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Dois efeitos : produção do calor : se espalha paralelamente ao maior diâmetro do eletrodo e menos à frente campo elétrico : se projeta anteriormente à ponta do eletrodo e é menos intenso na porção lateral

Efeitos Físicos: 

Efeitos Físicos Posição do eletrodo em rela ção ao alvo Paralelo exposição ao calor Perpendicular exposição ao campo elétrico

Procedimento Ablativo: 

Procedimento Ablativo TEMPERATURA 70-90 celsius TEMPO 60 s IMPEDÂNCIA 200-450 0hm

Indicações: 

Indicações neurotomia do ramo medial para dor facetária Procedimentos Intradiscais lesão do trato de Lissauer cordotomia cervical ântero-lateral percutânea rizotomia retrogasseriana rizotomia glossofaríngeo procedimentos ablativos na cadeia simpática gânglio estrelado plexo simpático torácico plexo celíaco plexo hipogástrico procedimentos intracranianos: nucleotomia trigeminal lesão de subnucleus caudalis talamotomia cingulotomia

Concluções: 

Concluções Papel bem determinado e estabelecido no tratamento de dores Crônicas agudizadas e crônicas de difícil controle, anatomia intacta. Desvantagens: efeito temporário mas pode ser repetido Estudos para uma maior compreensão da radiofreqüência: desenvolvimento de novas técnicas: radiofreqüência pulsada Descobrimento de novas indicações e potenciais alvos futuros no tratamento da dor de difícil controle

RF Pulsada: 

RF Pulsada Radiofreqüência convencional: altas temperaturas Novo método: evitar o aumento de temperatura a níveis neurodestrutivos Reduzir a temperatura na ponta do eletrodo com solução salina gelada Diminuir o nível de lesão do gerador: levando a uma redução no efeito da radiofreqüência Interromper a saída da corrente do gerador: fornecer tempo para o calor produzido ser dissipado

RF Pulsada: 

RF Pulsada Radiofreqüência pulsada dois ciclos ativos por segundo de 20 milisegundos cada Suijter: estudos pilotos mostrando bons resultados Relatos confirmam bons resultados Ainda ausência de estudos duplo cegos

RF Pulsada : 

RF Pulsada Método alternativo de radiofreqüência : ausência da função destrutiva do calor Método não destrutivo : ausência de alteração motora ou sensitiva Alterações no comportamento de fibras de pequeno diâmetro da coluna dorsal e provavelmente em áreas mais centrais Campo elétrico : posicionamento perpendicular do eletrodo

RF Pulsada : 

RF Pulsada Parâmetros Redução da impedância: anestésicos, salina, contraste solúvel Maior vantagem ao se usar voltagem constante (e não corrente) Posicionamento perpendicular ao alvo: campo elétrico Valores ainda incertos Ausência da necessidade de estimulação a 2Hz: não altera fibras mielinizadas

Fases da RF Pulsada : 

Fases da RF Pulsada 1 Alívio da dor ao final do procedimento 2 Neurite (calor) e desconforto (campo elétrico) 3 semanas 3 Benefício clínico Duração indeterminada 4 Recorrência da dor Falta de exposição (pulsada)? Perda do efeito terapêutico? Particularidades neurofisiológicas?

Vantagens da RF Pulsada : 

Vantagens da RF Pulsada Pode-se chegar cada vez mais perto do SN sem risco de dano neural Não destrutivo Indolor: temperatura não atinge níveis nociceptivos Tratamento da dor neuropática: se a anatomia estiver intacta

RF Pulsada : 

RF Pulsada INDICAÇÕES RFP em nervo safeno em osteoartrite degenerativa do joelho Lee et al, J Korean Pain Soc . 2003 Dec;16(2):212-216 RFP para nervos intercostais Cohen et al, Pain Physician. 2006;9: 227-236 RFP em íleo-inguinal, íleo-hipogástrico e gênito-femoral Dor inguinal e orquialgia Cohen et al, Urology 2003 61: 645xxi-645xxiii RFP em nervo supra-escapular Cahana et al, American Pain Society Annual Meeting, Baltimore, 2002 Gânglio esfeno-palatino Cefaléia em salvas Radiculopatias únicas ou múltiplas Cervical, torácico e lombar Dor pós-herniorrafia T12, L1 e L2 Dor discogênica Sacroileíte L2 Cefaléia cervicogênica Neuralgia occipital C2 Neuralgia pós-herpética Dor facetária: ramo medial Tratamento de pontos gatilhos

Aspectos da Biologia Molecular: 

Aspectos da Biologia Molecular

Funcionamento do Pulso: 

Funcionamento do Pulso

Funcionamento do Pulso: 

Funcionamento do Pulso Relação inversa entre impedância e voltagem 45 V, 120seg, 2 ciclos ativos de 20mseg, <300 , , 43ºC Relação inversa entre impedência e resultado: redução das forças dieletroforéticas Relação inversa entre impedância e dissipação do calor Alta impedência: sem resultado aumentando a voltagem

Efeitos Comprovados: 

Efeitos Comprovados

Efeitos Comprovados: 

Efeitos Comprovados

Efeitos Comprovados: 

Efeitos Comprovados

Slide 65: 

Procedimentos Intradiscais Indicação : Dor de Origem discogênica

Slide 66: 

Procedimentos Intradiscais Discografia Positiva : Reprodução da Dor Original Facetas Articulares Normais Preservação Mínima de até 30 % da Altura Discal Sinais Neuroradiológicos de DDD ( Doença Degenerativa Discal )

Slide 68: 

Discografia Provocativa

Neuromodulação - Indicações : 

Neuromodulação - Indicações Síndrome Pós laminectomia Aracnoidite Síndrome Complexa de dor regional Tipo I e II Neuropatias Periféricas Neuralgia Pós Herpética Dor Isquêmica

Disadvantages of SCS Therapy: 

Disadvantages of SCS Therapy Limited to Very Specific Indications and Diseases Refractory on Some Patients Equipment Failure Short-term Cost Is High Follow-Up Steep Learning Curve

Overall Goals of SCS Therapy: 

Overall Goals of SCS Therapy Position Electrode in Area of Specific Neural Target Generate Electrical Field at Target Nerve to Create Paresthesia That Overlaps Painful Area(s) Program Stimulation Parameters for Maximum Effectiveness, Patient Comfort, and Energy Efficiency Reduce Medication, Restore Function and Improve Quality of Life

Dermatomes: 

Dermatomes

Pulse Generator: 

Electronic device that generates an electrical pulse through the leads to nerves. Pulse Generator RF System “Receiver” Internal circuitry Power from external transmitter Power output is not restricted IPG System “Can or Generator” Internal circuitry Internal battery Power output is limited Longevity determined by battery

Simple Pain : 

Simple Pain Involves 1-2 Dermatomes or Single Extremity Pain Areas May Are Adjacent Stable With Limited Potential to Spread Uniform Intensity and Stimulation Threshold Levels Responsive to Traditional Programming and Power Outputs

Single Dermatome: 

Single Dermatome

Complex Pain : 

Complex Pain Involves Multiple Extremities Three to Seven Dermatomes Multifocal Potential to Spread Can Be Non-responsive to Standard SCS Programming Parameters and Modes

Multiple Dermatomes: 

Multiple Dermatomes

Stimulation Targets: 

Stimulation Targets Dorsal Columns Contain primary sensory (afferent) fibers Stimulation produces paresthesia over large areas of selected regions corresponding to level of cathode & below

Stimulation Targets: 

Stimulation Targets Dorsal Roots SCS of specific dorsal roots may result in paresthesia in 1 or 2 corresponding dermatomes May produce painful stimulation Ventral Roots SCS of ventral roots will likely produce painful motor stimulation Stimulation of Nerve Fibers in Dorsal Ligamentum Flavum may Produce Painful Stimulation Nerve Fibers in LF Ventral Root t Dorsal Root

SCS Systems: 

SCS Systems Two Types of Systems 1. Implanted Pulse Generator (IPG) Pulse generator and battery inside Power controls outside 2. Radio Frequency (RF) Pulse generator inside Battery and power controls outside

Implanted Pulse Generator (IPG): 

Implanted Pulse Generator (IPG) Advantages Fully implantable - convenient, hidden, less restrictive Easier for physician and patient to maintain Generally better therapy compliance Less patient input required to operate

Implanted Pulse Generator (IPG): 

Implanted Pulse Generator (IPG) Disadvantages Limited battery life - system must be replaced when battery depleted Battery conservation limit programming optimization Limited power outputs Narrower parameter ranges Limited programming modes

Radio Frequency (RF): 

Radio Frequency (RF) Advantages External battery provides ample power for multi electrodes and leads Wider parameter ranges Greater programming options and modes Greater therapeutic uses and pain relief potential

Radio Frequency (RF): 

Radio Frequency (RF) Disadvantages External power source Requires more patient involvement Antenna attached to skin More restrictive Can’t use when bathing or swimming

SCS Device Components: 

SCS Device Components Pulse Generator Transmitter/ Patient Controller (Programmer) Leads Clinician Programmer Pulse Generator Leads Transmitter

Pulse Generator: 

Electronic device that generates an electrical pulse through the leads to nerves. Pulse Generator RF System “Receiver” Internal circuitry Power from external transmitter Power output is not restricted IPG System “Can or Generator” Internal circuitry Internal battery Power output is limited Longevity determined by battery

Leads: 

Leads Two Types: Percutaneous and Surgical Electrodes: Cylindrical or Plate Lengths: Short (30 cm) with Extensions or Long (60 cm) Deliver electrical pulses to targeted nerves from the pulse generator.

Percutaneous Leads: 

Percutaneous Leads Catheter Style Placed via Special Needle Less Invasive More Prone to Migration Cylindrical Electrodes

Surgical Leads: 

Surgical Leads Paddle Style Placed via Incision (Laminectomy) More Invasive Very Stable Plate Electrodes

Effects of Electrode Spacing: 

Effects of Electrode Spacing

Electrode Type: 

Electrode Type Percutaneous Lead with Cylindrical Electrode Omni-directional electrical field Less efficient Can stimulate painful fibers in ligamentum flavum Surgical Lead with Plate Electrode Uni-directional electrical field More efficient (40%) Minimizes stimulating partial fibers in ligamentum flavum

More Electrodes = More Coverage: 

More Electrodes = More Coverage More Electrodes Cover Larger Area (More Nerve Targets) Less Electrodes Cover Less Area (Less Nerve Targets)

Electronic Repositioning for Lead Migration: 

Electronic Repositioning for Lead Migration

PC-Stim® Programs can be activity or pain based (walking, sleep, etc.): 

PC-Stim ® Programs can be activity or pain based (walking, sleep, etc.) Program 1 Morning – pain is stable Program 2 Walking - pain progress with activity Program 3 Afternoon - addresses pain progression Program 4 Sleeping - turns off at set time to conserve battery EXAMPLE

Multiple Programs Automatically Cycled MultiStim®): 

Multiple Programs Automatically Cycled MultiStim ®) Stim Set 1 Covers Feet Stim Set 2 Covers Left Leg Stim Set 3 Covers Right Leg and Back Stim Sets Combined and Cycled for Broader Coverage

Neurostimulation Current Delivery: 

Neurostimulation Current Delivery Constant Voltage Constant Current

Programming - Goals: 

Programming - Goals 1. Coverage - Generate stimulation field to create paresthesia coverage of painful areas 2. Precision - Avoid stimulating untargeted sites that create painful sensations or extraneous paresthesia 3. Effectiveness - Create paresthesia that is effective and provides maximum pain relief 4. Efficiency - Create programs that maximize pain relief while minimizing power consumption (battery drain)

Programming Cannot Overcome . . . : 

Programming Cannot Overcome . . . Out of Position Leads 1. Poor placement location 2. Leads that have migrated Selection of Wrong System 1. Not Enough Electrodes - Reduced targeting flexibility & electronic repositioning capabilities for lead migration 2. Inadequate Power Outputs - Cannot activate necessary electrodes or provide sustainable power to optimize pain relief 3. Programming Limitation - Single program may not cover pain adequately

Electrical Parameters Adjusted During Programming: 

Electrical Parameters Adjusted During Programming Electrode Polarity (Charge) Amplitude Pulse Width Frequency

Polaridade dos Eletrodos : 

Polaridade dos Eletrodos Pelo menos um Negativo Pelo menos um Positivo Negativo Positivo + - Fluxo da coreente vai do positivo (anodo) ao negativo (catodo)

Polaridade do Eletrodo: 

Polaridade do Eletrodo Para diminuir a concentração de cargas, aumenta-se o número de eletrodos negativos. Positivo Negativ o

Polaridade: 

Polaridade A energia flui do positivo para o negativo.

Eletrodo Único + - -: 

Eletrodo Único + - -

Eletrodo Bipolar: 

Eletrodo Bipolar

Amplitude: 

Amplitude Intensity of Stimulation

Amplitude: 

Amplitude Quanto maior a amplitude maior a sensação de parestesia

Comprimento do Pulso: 

Comprimento do Pulso Duration of Stimulation Measured in Micro Seconds

Comprimento do Pulso: 

Comprimento do Pulso Utilizado no controle da estimulação Quanto maior o comprimento do pulso maior será o Campo Magnetico

Frequência: 

Frequency Frequency Frequência Número de estímulos por segundo Altas frequências aumentam a geração de potenciais de ação no alvo Consome mais bateria

Parameters, Stim Sets & Programs Compare to Notes, Songs & Albums: 

Parameters, Stim Sets & Programs Compare to Notes, Songs & Albums Individual = Elements Individual Elements = Combined Packaged = for Use Stim Parameters Polarity Amplitude Pulse Width Frequency Stim Set Program: Containing Single or Multiple Stim Sets Notes Song Album

Aumento da Impedância: 

Aumento da Impedância Gordura epidural Sangue e LCR Tecido Cicatricial Dura-mater espessada

Efeitos da estimulação versus Impedância: 

Este eletrodo necessita de mais voltagem Impedância Dura Efeitos da estimulação versus Impedância Este eletrodo necessita de menos voltagem

Gordura ou Aracnoidite Epidural : 

Gordura ou Aracnoidite Epidural Necessário aumento de Carga

Modelos de Geradores Genesis®: 

Modelos de Geradores Genesis ®

Sistema Genesis®: 

Sistema Genesis ®

Sistema Renew®: 

Sistema Renew ®

Sistema Renew® com dois Octrodes®: 

Sistema Renew ® com dois Octrodes ®

Vias de Acesso: 

Vias de Acesso Percutânea Eletrodos Finos e Canaliculares Mini Open ou Cirurgias Abertas Flavectomias , Laminectomias ou retirada Parcial do processo espinhoso Lamitrodos : Uma , duas ou Tres Fileiras

Vias de Acesso: 

Vias de Acesso Alvo Ponto de Entrada T8 – T9 T11 – T12 T9 – T10 T12 – L1 T10 – T11 L1 – L2 T11 – T12 L2 – L3 T1 – T2 T4 – T6 C3 – C5 T1 – T3 C1 – C2 C6 – C7

ANS Leads: 

ANS Leads Three Type of Leads Lamitrode ® surgical leads Percutaneous - permanent Percutaneous - trial Greater Energy Efficiency and Battery Life Low impedance wiring Platinum iridium electrodes and contacts

Lamitrode® : 

Lamitrode ® Modelos Variados Forma Chata acomoda melhor Melhor estabilidade nas varias posturas

Eletrodos Percutâneos: 

Eletrodos Percutâneos Octrode e Quattrode Pequenos espaços, alvos precisos Procedimento Teste Determinação de Dermatômero

Percutaneous Lead Placement: 

Percutaneous Lead Placement Implant Should Be Done With Aid of Fluoroscopy Appropriate Vertebral Level for Needle Entry Should Be Identified and Marked

PainDoc®: 

PainDoc ® Facilitates Assessment and Measurement of Pain Increase Speed and Accuracy of Programming Sessions Integrates Data Collection and Programming Functions Documents Treatment Outcomes

Percutaneous Lead Placement: 

Percutaneous Lead Placement Epidural Space Designed for introduction in the epidural space

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Equipe Multiprofissional

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Dúvidas ??? E-mail: amaral@centrodador.com.br