Abordagem Multidisciplinar - Medicina Baseada em Evidências

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Prof. Alexandre C. do Amaral Diretor Médico do Centro Multidisciplinar da Dor Prof. Adjunto da Disciplina de Neurocirurgia do Instituto de Pós Graduação Médica Carlos Chagas Responsável pelo Departamento de Neurocirurgia Funcional do Hospital Federal dos Servidores do Estado Prática Baseada em Evidência no Tratamento das Dores Osteoarticulares e Musculoesqueléticas 04 de junho/2011

Declaração de Conflitos de Interesses Alexandre de Castro do Amaral: 

Declaração de Conflitos de Interesses Alexandre de Castro do Amaral Eu não tenho relações com nenhuma relação com empresas ou laboratórios farmacêutico.

Definição: 

IASP – 1979 ( Comitê de Taxonomia ) Definição “ Uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a lesões teciduais reais ou potenciais, ou descrita em termos de tais lesões ”

Definição: 

Definição “ Uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a lesões teciduais reais ou potenciais, ou descrita em termos de tais lesões ” IASP – 1979 ( Comitê de Taxonomia )

Definição 2: 

Definição 2 “Dor é o que quem a sente diz que é, existindo toda vez que o disser” Margo McCaffery 1989

Aumento da Prevalência: 

Aumento da Prevalência Novos hábitos de vida: sedentarismo, estresse; Modificações do meio ambiente: ruído; Prolongamento da sobrevida em geral, incluindo-se as doenças naturalmente fatais; Aumento prevalência das doenças crônicas; Decréscimo da tolerância ao sofrimento do homem moderno; Brasil semelhante aos países industrializados. Grave problema de saúde pública

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Dor crônica Musculosesquelética Prevalência 10 – 48% Gatchal e Okifuji 2006, 28% no estado de são Paulo Teixeira et al. 1995 Impacto econômico nos EUA Tratamento > U$ 70 bi Absenteísmo, produtividade e compensações > U$ 150 bi Dor 5º sinal vital Joint Comission on Acreditation of Health Care Organizations Década 2001-2010 “controle e pesquisa da dor” Clinton, 2001 Prevalência

Falha do Modelo Biomédico: 

Falha do Modelo Biomédico Lesão = Dor Tratamento da lesão = alívio da dor Ex: hérnia discal = cirurgia = cura ??? Fatores que levaram ao aparaecimento de dor - 50% físicos - 50% psicossociais 33% sintomas somáticos não têm causas “explicáveis” > ansiedade, depressão Kroenke 2003

Qual modelo é mais Eficaz ?: 

Qual modelo é mais Eficaz ? X

Mudança de Pensamento: 

Mudança de Pensamento

O Modelo Biopsicosocial Melhor Explica o Fenômeno : 

O Modelo Biopsicosocial Melhor Explica o Fenômeno

Modelo Biopsicosocial: 

Modelo Biopsicosocial Programa de Educação Continuada em Dor C.M.D 30 Histórico, exame físico, exame funcional Avaliação psicossocial, contexto, realidade local, Familiar e Profissional Etiologia Adaptação das escalas às características etárias, culturais, linguagem e preferência dos doentes Escalas de magnitude (EVA, EV, fisiológicas); escalas de alívio; escalas de incapacidades e inabilidade Atividades de vida diária e profissional Atividade funcional (neurovegetativa, locomotora, estratégias) Psiquismo, bem estar, Qualidade de Vida

O Modelo Biopsicosocial Explicação do fenômeno : 

O Modelo Biopsicosocial Explicação do fenômeno Dor BIO PSI SOCIAL Ansiedade, Medo Suporte social e Familiar Rejeição Ativação Cerebral Neuronal Plasticidade Consciência dos Riscos Desacreditação Isolamento

Evolução dos Modelos de Equipe: 

Evolução dos Modelos de Equipe Boon H, et al. BMC Health Services Research. 2004;4:15. Coordenada Interdisciplinar Colaborativa Multidisciplinar Integrativa Prática Paralela

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Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes L. Scascighini1, V. Toma1, S. Dober-Spielmann2 and H. Sprott1 Rheumatology 2008;47:670–678 Results. Compared with other non-disciplinary treatments, moderate evidence of higher effectiveness for multidisciplinary interventions was shown. In contrast to no treatment or standard medical treatment, strong evidence was detected in favour of multidisciplinary treatments Conclusion. A standard of multidisciplinary programmes should be internationally established to guarantee generally good outcomes in the treatment of chronic pain.

Tratamento Uniprofissional: 

Funciona na redução da Intensidade da Dor Entretanto: A taxa de recorrência é muito maior Funciona por menos tempo Sprott, Rheumatology 2008;47:670–678 Tratamento Uniprofissional

Abordagem Multidisciplinar: 

Abordagem Multidisciplinar Rheumatology 2008;47:670–678 Utiliza o Modelo Biopsicosocial para Avaliação e manejo do Tratamento do paciente com Dor Crônica

Eficácia da Abordagem Multidisciplinar: 

Eficácia da Abordagem Multidisciplinar Tratamento Uni profissional clássico Abordagem não Multidisciplinar Mesmo quando o paciente é tratado por um especialista, sequencialmente e separadamente Sprott, Rheumatology 2008;47:670–678

EFETIVIDADE CLÍNICA DOS CMD V. TRATAMENTOS MONOMODAIS: 

20 EFETIVIDADE CLÍNICA DOS CMD V. TRATAMENTOS MONOMODAIS RESULTADOS CMD BIOMÉDICO CONVENCIONAL Redução da dor +/ - +/- Redução da medicação + - Redução do estresse emocional + ? Utilização dos serviços de saúde + - Consequencias iatrogênicas + - Queixas de incapacidade + ? Turk, Okifugi (2007)

Abordagens Terapêuticas: 

Tratamento Multidisciplinar x interdisciplinar FILOSOFIA DA REABILITAÇÃO ENVOLVIMENTO ATIVO DO PACIENTE MULTIDISCIPLINAR Grande número de profissionais de saúde Limitação entre os serviços e os profissionais INTERDISCIPLINAR Grande coordenação dos serviços Frequente comunicação entre os profissionais Abordagens Terapêuticas Rheumatology 2008;47:670–678

Pré – Requisitos !: 

Pré – Requisitos ! Equipe Multidisciplinar Treinada Disponibilidade 24 hs Acessibilidade 24 hs Médico Clínico Responsável Rheumatology 2008;47:670–678

Proposições Básicas: 

Proposições Básicas Concordância de que a dor é um fenômeno multidimensional Reconhecimento de que os problemas associados à dor são melhor avaliados e tratados por uma equipe de especialistas de várias disciplinas relacionadas à saúde atuando de forma Interdisciplinar. Rheumatology 2008;47:670–678

Proposições Básicas: 

Proposições Básicas Metas reabilitacionais de tratamento, não curativas por natureza . Eliminação do uso de medicamentos inapropriados ou excessivos; Redução da utilização dos serviços de saúde; Restauração da função física, social,ocupacional e psicológica e melhora dos sintomas. Rheumatology 2008;47:670–678

Fatores de Sucesso no Tratamento Interdisciplinar: 

Fatores de Sucesso no Tratamento Interdisciplinar Entendimento e aceitação da filosofia de tratamento por todo o staff; Monitorização constante dos resultados do tratamento de forma a assegurar a qualidade; Encontros regulares para tornar a comunicação entre os membros da equipe frequente e para reforçar mutuamente as metas do tratamento; Reforço mútuo por parte dos membros da equipe de seus papéis e de sua importancia dentro do tratamento, bem como para com o paciente Rheumatology 2008;47:670–678

Estratégias de Abordagem: 

Estratégias de Abordagem Prevenção de Novas Fontes de Nocicepção Remoção da Causa Reabilitação Social Reabilitação Psíquica Medicina Física Tratamento Neurocirúrgico da Dor Medicamentos Adjuvantes Paciente Turk, Mayo Clin Proc - March 2010;85(3)(suppl):S42-S50

Princípios Gerais do Tratamento: 

Princípios Gerais do Tratamento Remoção das causas Tratamento farmacológico Analgésicos-antiinflamatórios Opióides, morfínicos Medicamentos adjuvantes Medicina física e reabilitação (Acupuntura e Fisioterapia) Psicoterapias e meios psicológicos Procedimentos neurocirúrgicos e anestésicos Rheumatology 2008;47:670–678

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Modelo de Intervenção onde através da utilização de Recursos intrínsecos de cada Indivíduo podemos modular o fenomeno doloroso através da ação Sinérgica da equipe Multidisciplinar Onde Ocorre a Neuromodulação ? Modulação

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“Mecanismos modulatórios sensibilizam ou suprimem a nocicepção em todas as estações onde ela é processada.” (Teixeira, 2003)

Vias Decendentes: 

Vias Decendentes Originam-se no Cérebro ( Substância Periaquedutal ) e Termina no Corno Posterior da Medula Mecanismo que inibe a Dor após a Nocicepção Ocorrer Processos Cognitivos podem Estimular este Processamento Auxilia a Teoria Clássica Gate-control (Melzack & Wall, 1965) Turk, Mayo Clin Proc - March 2010;85(3)(suppl):S42-S50

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Apkarian et al. 2004 Redução da Densidade da Substância Cinzenta Frontal e Talâmica Dor Crônica

Abordagem Multidisciplinar Versus Opióides: 

Abordagem Multidisciplinar Versus Opióides Multidisciplinary pain clinics versus opioid treatment for chronic pain: Collaborators or antagonists? Jennifer Schneider, M.D. Conclusion: Most patients, whether or not they are on opioids, do better when they are simultaneously involved in an exercise program. It's not an either-or situation. Practical Pain Management, Nov-Dec 2008

Orientação da Abordagem: 

Orientação da Abordagem Dor + distress, disfunção e incapacidade. Metas: aumento da funcionalidade + melhores estratégias de enfrentamento à dor + transferencia do controle da dor para o paciente qualidade de vida, aspectos psicossociais (auto-estima e afeto), funcionalidade, da dor, dos estressores e da medicação. Metas realistas, tais como retorno ao trabalho, retorno às AVDs, redução do uso do sistema de saúde. Rheumatology 2008;47:670–678

Medicina Baseada em Evidências: 

Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain Guzmán J , Esmail R , Karjal ainen K , M almivaara A , Irvin E , Bombar dier C . CON CLUSIONS: The reviewe d trials provide evid ence that intensive multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation with a functional restoration approach improves pain and function. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18 Medicina Baseada em Evidências

Por quê o Modelo Multidisciplinar não é utilizado ?: 

Por quê o Modelo Multidisciplinar não é utilizado ?  o número de artigos científicos com novas drogas para tratamento da dor neuropática ?  o número de técnicas de fisioterapia que tentam se sobrepor umas as outras explicando o mesmo fenômeno da dor crônica musculoesquelética ?  o número de técnicas de acupuntura, agulhamentos, bloqueios com medicamentos e Ozônio ?  o número de artigos científicos com novas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas ?

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Nível de Evidência

Porque Evidências ?: 

Porque Evidências ?

Política de Saúde: 

Política de Saúde Criação de centros de formação de Profissionais para tratamento de Pacientes com dor Aumentar os esforços em promover estudos Multicêntricos sobre os aspectos da dor e seu tratamento Iniciar capanhas de Conscientização sobre os Riscos de não ter um Tratamento adequado da Dor em sua fase Inicial Encarar a Dor Crônica Como uma endemia e portanto uma questão de Saúde Pública

O que nós aprendemos ?: 

O que nós aprendemos ? Nem Todos os Pacientes que tem Dor por Muito tempo São PACIENTE DE DOR CRÔNICA Alguns Tipos de Personalidade Tendem a Desenvolver dor Crônica

O que nós aprendemos ?: 

O que nós aprendemos ? Se o Paciente não Consegue Fazer a Transição para um estado de ajustamento a uma incapacidade Crônica se torna um Paciente de Dor Crônica A Dor está Frequentemente Aumentada e Distorcida

O que nós aprendemos ?: 

O que nós aprendemos ? Ajustar as Expectativas do Paciente e da Equipe Multiprofissional Buscar Metas mais Realistas de Qualidade de Vida O Paciente confunde o Sofrimento pela incapacidade Física Com Dor

O que nós aprendemos ?: 

O que nós aprendemos ? A incapacidade de enfrentar uma condição Física incapacitante é mais Importante que a Nocicepção Mudar a Percepção Distorcida de sua condição dolorosa é mais importante que atuar diretamente buscando analgesia Redefinição e Reavaliação Constante da condição do Paciente

Experiência Evita Iatrogenias : 

Experiência Evita Iatrogenias Como na Dor Crônica nem sempre poderemos identificar a lesão, em algumas vezes ela já não existe mais, os procedimentos anestésicos e neurocirúrgicos devem ser encarados com o meio de facilitar a reabilitação física.

Comportamento Doloroso: 

Comportamento Doloroso Ampliação das queixas Exagero em Expressões faciais e corporais ( Braços, Pernas, Cabeça e Troncos ) A Dor está Frequentemente Aumentada e Distorcida

Comportamento Distorcido: 

Comportamento Distorcido Procurar mais de um Profissional – “ Doctor Shopping ” Estabelece metas Inatingíveis Ganhos secundários são Menores que as Perdas Primárias

O que nós aprendemos ?: 

O que nós aprendemos ? Nem Todos os Pacientes que tem Dor por Muito tempo São PACIENTE DE DOR CRÔNICA Alguns Tipos de Personalidade Tendem a Desenvolver dor Crônica

O que nós aprendemos ?: 

O que nós aprendemos ? Se o Paciente não Consegue Fazer a Transição para um estado de ajustamento a uma incapacidade Crônica se torna um Paciente de Dor Crônica A Dor está Frequentemente Aumentada e Distorcida

O quê Ficou de Lição?: 

O quê Ficou de Lição? Horizontalização na Condução do Tratamento Educação Permanente para toda Equipe Conhecimento mútuo entre os profissionais Reconhecimento de padrões de comportamento dos pacientes

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Equipe Multiprofissional “ ... que atue de forma integrada ainda é única chance de reabilitação de um paciente com dor crônica de qualquer origem. ”

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Dúvidas ??? E-mail: amaral@centrodador.com.br

Há quanto Tempo Sabemos ?: 

Há quanto Tempo Sabemos ?