Dor uma abordagem multidisciplinar treinamento cmd outubro 2011

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1 Dor Crônica Uma Abordagem Multidisciplinar Outubro / 2011 Prof. Alexandre C. do Amaral Diretor Médico do Centro Multidisciplinar da Dor Prof. Adjunto da Disciplina de Neurocirurgia do Instituto de Pós Graduação Médica Carlos Chagas Responsável pelo Departamento de Neurocirurgia Funcional do Hospital Federal dos Servidores do Estado EDUCAÇÃO CONTINUADA EM DOR

Definição: 

2 Definição “ Uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a lesões teciduais reais ou potenciais, ou descrita em termos de tais lesões ” IASP – 1979 ( Comitê de Taxonomia ) 2

Definição 2: 

3 Definição 2 “ Dor é o que quem a sente diz que é, existindo toda vez que o disser ” Margo McCaffery 1989 3

Dor Crônica: 

4 Dor Crônica Fenomeno subjetivo complexo influenciado por uma série de fatores que contribuem para a interpretação da nocicepção como Dor – modulação do auto-relato de Dor Turk, 2002

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5 Experiência Multidimensional Intensidade Localização

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6 COMPORTAMENTO DOLOROSO SOFRIMENTO DOR NOCICEPÇÃO

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7 MEDULA ESPINAL E NÚCLEO DO TRATO ESPINAL DO NERVO TRIGÊMEO FORMAÇÃO RETICULAR HIPOTÁLAMO EFETORES neurovegetativos, neuroendócrinos, neuroimunitários, comportamentais TÁLAMO INESPECÍFICO SISTEMA LÍMBICO TÁLAMO VENTROBASAL NEOCÓRTEX reações neurovegetativas, neuroendócrinas, neuroimunitárias, agressividade EMOÇÕES DISCRIMINAÇÃO PERCEPÇÃO CONSCIENTE COMPORTAMENTO MOTIVAÇÃO COGNIÇÃO COMPORTAMENTO MOTOR MEIO AMBIENTE

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8 Ativação e Influências de Estruturas Não-Noceptivas Facilitação descendente Lobos frontal e temporal Ansiedade Depressão Hipotálamo tronco encefálico Anormalidades neurovegetativas,endócrinas, imunitárias, sono, apetite, vida de relação Personalidade Cognição, etnia, sexo, gênero, idade Ambiente Ingestão de drogas Problemas conjugais Insatisfações Perdas pessoais Desajustamento social Problemas familiares

Vias Decendentes: 

9 Vias Decendentes Originam-se no Cérebro ( Substância Periaquedutal ) e Termina no Corno Posterior da Medula Mecanismo que inibe a Dor após a Nocicepção Ocorrer Processos Cognitivos podem Estimular este Processamento Auxilia a Teoria Clássica Gate-control (Melzack & Wall, 1965) Turk, Mayo Clin Proc - March 2010;85(3)(suppl):S42-S50

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10 Anormalidades físicas e Relato de Dor Lesão e Incapacidade Lesão e Retorno ao Trabalho Avaliação social, Profissional Associação Fraca

Estratégias de Abordagem: 

11 Estratégias de Abordagem Prevenção de Novas Fontes de Nocicepção Remoção da Causa Reabilitação Social Reabilitação Psíquica Medicina Física Tratamento Neurocirúrgico da Dor Medicamentos Adjuvantes Paciente Turk, Mayo Clin Proc - March 2010;85(3)(suppl):S42-S50

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12 Multiponto Multimodal Adesão Tratamento da Dor

TRATAMENTO DA DOR: 

13 TRATAMENTO DA DOR Eficácia contra a causa Eficácia contra as características da dor Eficácia contra aspectos reacionais à dor Objetivos: Melhora do Sofrimento Físico Mental Melhora da Qualidade de Vida Físico Mental Social

Princípios Gerais do Tratamento: 

14 Princípios Gerais do Tratamento Remoção das causas Tratamento farmacológico Analgésicos-antiinflamatórios Opióides, morfínicos Medicamentos adjuvantes Medicina física e reabilitação (Acupuntura e Fisioterapia) Psicoterapias e meios psicológicos Procedimentos neurocirúrgicos e anestésicos Centro Multidisciplinar da Dor

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15 Privilegiar Mecanismos de Modulação da Dor Drogas mais Limpas, com alta Especificidade Antidressivos Tricíclicos ISRS – Duloxetina ( Dor Neuropática ) Estabilizadoras de Membrana – Gabapentinóides ( Pré Gabalina ) Relaxantes Musculares de Ação no Sistema Gaba Intervenções Farmacológicas

Uso da Escada Analgésica da OMS : 

16 Uso da Escada Analgésica da OMS Morfínicos fracos, AINHs, adjuvantes, MF e Pq nível 2 Morfínicos potentes, AINHs, adjuvantes, MF e Pq nível 3 Bloqueios anestésicos, neurocirurgia funcional; AINHs, adjuvantes, MF* e Pq** nível 4 Intensidade da dor Interação Biopsicossocial - Sempre AINHs, adjuvantes,MF e Pq nível 1 * MF: Medicina física ** Pq: Psicoterapia

Efeito Placebo: 

17 Efeito Placebo Placebo – Ativa os Mecanismos Inibitórios da Dor pela ativação do Sistema Endofinérgicos. Funciona em 30% dos pacientes, entretanto dura pouco.

Abordagens terapêuticas para a dor : 

18 Abordagens terapêuticas para a dor Cuidado primário, secundário e terciário Cuidado Primário - dor aguda Controle do sintoma 0-12 semanas seguintes à dor Modalidades passivas de tratamento – estimulação elétrica, manipulação, métodos de modulação da temperatura, uso de analgésicos.

Abordagens Terapêuticas: 

19 Abordagens Terapêuticas Cuidado secundário Reativação após cuidado primário e retorno às AVDs 2-6 meses após episódio de dor Pacientes que não respondem ao cuidado primário antes do descondicionamento físico e das perdas subjacentes a ele – retorno à produtividade. Evitar o impacto psíquico-físico-social da dor cronificada

Abordagens Terapêuticas: 

20 Abordagens Terapêuticas Cuidado Terciário Reabilitação para prevenir e/ou amenizar o impacto da Incapacidade Necessidade da equipe interdisciplinar Reducão da Inacapacidade e prevenção de recaídas Grande nível de coordenaçào entre os profissionais de saúde

Tratamento da Pessoa com Dor: 

21 Tratamento da Pessoa com Dor Equipe multidisciplinar Medicamentos – vários tipos e vias Meios físicos e reabilitação Meios psicológicos e psicoeducacionais Readequação funcional e ocupacional Meios cirúrgicos, Minimamente Invasivos e Modulatórios Redução da intensidade da dor e melhoria da Funcionalidade e AVDs Centro Multidisciplinar da Dor

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22 Abordagem Não Farmacológica Músicoterapia Distração Meditação Técnicas de Respiração Massagem Vibração Arteterapia

Falha do Modelo Biomédico: 

23 Falha do Modelo Biomédico Lesão = Dor Tratamento da lesão = alívio da dor Ex: hérnia discal = cirurgia = cura ??? Fatores - 50% físicos - 50% psicossociais 33% sintomas somáticos não têm causas “ explicáveis ” > ansiedade, depressão Kroenke 2003

Qual modelo é mais Eficaz ?: 

24 Qual modelo é mais Eficaz ? X

Mudança de Pensamento: 

25 Mudança de Pensamento

O Modelo Biopsicosocial Melhor Explica o Fenômeno : 

26 O Modelo Biopsicosocial Melhor Explica o Fenômeno

Modelo Biopsicosocial: 

27 Modelo Biopsicosocial Programa de Educação Continuada em Dor C.M.D 30 Histórico, exame físico, exame funcional Avaliação psicossocial, contexto, realidade local, Familiar e Profissional Etiologia Adaptação das escalas às características etárias, culturais, linguagem e preferência dos doentes Escalas de magnitude (EVA, EV, fisiológicas); escalas de alívio; escalas de incapacidades e inabilidade Atividades de vida diária e profissional Atividade funcional (neurovegetativa, locomotora, estratégias) Psiquismo, bem estar, Qualidade de Vida

O Modelo Biopsicosocial Explicação do fenômeno : 

28 O Modelo Biopsicosocial Explicação do fenômeno Dor BIO PSI SOCIAL Ansiedade, Medo Suporte social e Familiar Rejeição Ativação Cerebral Neuronal Plasticidade Consciência dos Riscos Desacreditação Isolamento

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29 Modelo de Intervenção onde através da utilização de Recursos intrínsecos de cada Indivíduo podemos modular o fenomeno doloroso através da ação Sinérgica da equipe Multidisciplinar Onde Ocorre a Neuromodulação ? Modulação

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31 “ Mecanismos modulatórios sensibilizam ou suprimem a nocicepção em todas as estações onde ela é processada. ” (Teixeira, 2003)

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32 Endorfinas Outros neurotransmissores que atuam em vários Sistemas endógenos de Modulação da Dor: Serotonina, Norepinefrina e Sistema GABA Modulação

Endorfinas: 

33 Endorfinas Níveis variáveis para cada Indivíduo Pessoas com:  Níveis de endorfinas Menos Dor  Níveis de endorfinas Mais Dor

Evolução dos Modelos de Equipe: 

34 Evolução dos Modelos de Equipe Boon H, et al. BMC Health Services Research. 2004;4:15. Coordenada Interdisciplinar Colaborativa Multidisciplinar Integrativa Prática Paralela

Tratamento Uniprofissional: 

35 Tratamento Uniprofissional Funciona na redução da Intensidade da Dor Entretanto: A taxa de recorrência é muito maior Funciona por menos tempo Sprott, Rheumatology 2008;47:670–678

Eficácia da Abordagem Multidisciplinar: 

36 Eficácia da Abordagem Multidisciplinar Tratamento Uni profissional clássico Abordagem não Multidisciplinar Mesmo quando o paciente é tratado por um especialista, sequencialmente e separadamente Sprott, Rheumatology 2008;47:670–678

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37 Há quanto Tempo Sabemos Disto ?

EFETIVIDADE CLÍNICA DOS CMD V. TRATAMENTOS MONOMODAIS: 

38 EFETIVIDADE CLÍNICA DOS CMD V. TRATAMENTOS MONOMODAIS RESULTADOS CMD BIOMÉDICO CONVENCIONAL Redução da dor +/ - +/- Redução da medicação + - Redução do estresse emocional + ? Utilização dos serviços de saúde + - Consequencias iatrogênicas + - Queixas de incapacidade + ? Turk, Okifugi (2007)

Abordagem Multidisciplinar: 

39 Abordagem Multidisciplinar Utiliza o Modelo Biopsicosocial para Avaliação e manejo do Tratamento do paciente com Dor Crônica Rheumatology 2008;47:670–678

SERVIÇOS DE DOR - IASP : 

40 SERVIÇOS DE DOR - IASP Centro multidisciplinar de dor (CMD) – constituída por equipe de profissionais de saúde e cientistas básicos que inclui pesquisa, ensino e assistência aos doentes com dor aguda e crônica. Fornece diagnóstico e modalidades terapêuticas múltiplas. É geralmente afiliado a instuições científicas de saúde. (Loeser, 1991)

Pré – Requisitos !: 

41 Pré – Requisitos ! Equipe Multidisciplinar Treinada Disponibilidade 24 hs Acessibilidade 24 hs Médico Clínico Responsável Rheumatology 2008;47:670–678

Proposições Básicas: 

42 Proposições Básicas Concordância de que a dor é um fenômeno multidimensional Reconhecimento de que os problemas associados à dor são melhor avaliados e tratados por uma equipe de especialistas de várias disciplinas relacionadas à saúde atuando de forma Interdisciplinar. Rheumatology 2008;47:670–678

Proposições Básicas: 

43 Proposições Básicas Metas reabilitacionais de tratamento, não curativas por natureza . Eliminação do uso de medicamentos inapropriados ou excessivos; Redução da utilização dos serviços de saúde; Restauração da função física, social,ocupacional e psicológica e melhora dos sintomas. Rheumatology 2008;47:670–678

Abordagem Multidisciplinar Versus Opióides: 

44 Abordagem Multidisciplinar Versus Opióides Multidisciplinary pain clinics versus opioid treatment for chronic pain: Collaborators or antagonists? Jennifer Schneider, M.D. Conclusion: Most patients, whether or not they are on opioids, do better when they are simultaneously involved in an exercise program. It's not an either-or situation. Practical Pain Management, Nov-Dec 2008

Orientação da Abordagem: 

45 Orientação da Abordagem Dor + distress, disfunção e incapacidade. Metas: aumento da funcionalidade + melhores estratégias de enfrentamento à dor + transferencia do controle da dor para o paciente qualidade de vida, aspectos psicossociais (auto-estima e afeto), funcionalidade, da dor, dos estressores e da medicação. Metas realistas, tais como retorno ao trabalho, retorno às AVDs, redução do uso do sistema de saúde. Rheumatology 2008;47:670–678

Equipe Multidisciplinar: 

46 Equipe Multidisciplinar Neurologista Clínico Geral Neurocirurgia Funcional Fisiatra Anestesista Oncologista Radioterapeuta Acupunturista Psicologia Psiquiatria Enfermagem Fisioterapeuta Terapeuta ocupacional Equipe Cirúrgica Centro Multidisciplinar da Dor Rheumatology 2008;47:670–678

Equipe Multi ou Interdisciplinar: 

47 Equipe Multi ou Interdisciplinar Qual é a REAL diferença entre as duas ? Existem semelhanças? Equipe Multidiciplinar: Composta de várias disciplinas, como poderia ser de vários profissionais ou áreas diferentes. Hospital, Empresa , Escolas, Faculdades etc... Equipe Interdisciplinar: Equipe que sendo composta de diversos profissionais ou disciplinas, estão reunidas para um só objetivo. Hospital - O tratamento do paciente (Psicólogos, Psiquiatras, Médicos, Enfermeiras etc...) Rheumatology 2008;47:670–678

Equipe Interdisciplinar: 

48 Equipe Interdisciplinar Comunicação Constante Metas comuns de Avaliação / Tratamento Reavaliação Constante de Metas Linguagem Educação Continuada Rheumatology 2008;47:670–678

Equipe Interdisciplinar: 

49 Equipe Interdisciplinar Avaliação regular do paciente Compreensão do que faz cada membro do grupo dentro do Manejo do paciente = informação consistente ao paciente Maior adesão ao tratamento Controle da manipulação da equipe Rheumatology 2008;47:670–678

Fatores de Sucesso no Tratamento Interdisciplinar: 

50 Fatores de Sucesso no Tratamento Interdisciplinar Entendimento e aceitação da filosofia de tratamento por todo o staff; Monitorização constante dos resultados do tratamento de forma a assegurar a qualidade; Encontros regulares para tornar a comunicação entre os membros da equipe frequente e para reforçar mutuamente as metas do tratamento; Reforço mútuo por parte dos membros da equipe de seus papéis e de sua importancia dentro do tratamento, bem como para com o paciente Rheumatology 2008;47:670–678

Metas do Tratamento: 

51 Metas do Tratamento Retorno do paciente à produtividade; Maximizar função, diminuindo a Intensidade da dor; Ajudar o paciente a assumir a responsabilidade pelo manejo e progresso de seu tratamento; Redução ou eliminação do uso futuro de recursos de Saúde; Evitar a recorrencia de lesões, mantendo os ganhos terapêuticos; Evitação da dependencia e Abuso de Substancias. Rheumatology 2008;47:670–678

Metas do Tratamento: 

52 Metas do Tratamento Educação do paciente como fator proeminente no tratamento Ênfase na auto-responsabilidade do controle da dor. Consideração de fatores comportamentais ou operantes Atenção aos fatores cognitivos ( significado, expectativa e interpretação do paciente) Rheumatology 2008;47:670–678

METAS: 

53 METAS Devem ser específicas, definíveis operacionáveis, realísticas; Auto-controle é um ingrediente essencial; Aliança entre a equipe e o paciente para gerar motivação e aderência aos programas de tratamento. Rheumatology 2008;47:670–678

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54 Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes L. Scascighini1, V. Toma1, S. Dober-Spielmann2 and H. Sprott1 Rheumatology 2008;47:670–678 Results. Compared with other non-disciplinary treatments, moderate evidence of higher effectiveness for multidisciplinary interventions was shown. In contrast to no treatment or standard medical treatment, strong evidence was detected in favour of multidisciplinary treatments Conclusion. A standard of multidisciplinary programmes should be internationally established to guarantee generally good outcomes in the treatment of chronic pain.

Medicina Baseada em Evidências: 

55 Medicina Baseada em Evidências Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain Guzmán J , Esmail R , Karjal ainen K , M almivaara A , Irvin E , Bombar dier C . CON CLUSIONS: The reviewe d trials provide evid ence that intensive multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation with a functional restoration approach improves pain and function. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18

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56 Equipe Multiprofissional “ ... que atue de forma integrada ainda é única chance de reabilitação de um paciente com dor crônica de qualquer origem. ”

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57 Dúvidas ??? E-mail: amaral@centrodador.com.br

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58 Muito Obrigado !!! E-mail: amaral@centrodador.com.br