Abordagem farmacológica CMD junho 2011

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Programa de Educação Continuada do Centro Multidisciplinar da Dor

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Programade Educação Continuada em Dor:

Programade Educação Continuada em Dor Coordenação: Profa: Patrícia Suassuana Centro Multidisciplinar da Dor

Abordagem Farmacológica do paciente com Dor:

Abordagem Farmacológica do paciente com Dor Dr. Alexandre C. do Amaral Diretor Médico do Centro Multidisciplinar da Dor Professor Adjunto da Disciplina de Neurocirurgia do IPMCC Responsável pelo Departamento de Neurocirurgia Funcional e Dor do Serviço de Neurocirurgia do HFSE

Definição:

Definição “ Uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada a lesões teciduais reais ou potenciais, ou descrita em termos de tais lesões ” IASP – 1979 ( Comitê de Taxonomia ) 06/21/11 3

Modelos de Abordagem:

Modelos de Abordagem Dor Aguda Dor Crônica Dor Crônica com Agudização 06/21/11 4

Slide 5:

5 Metas de Tratamento O principal objetivo do tratamento farmacológico na dor Crônica é favorecer, preparar ou permitir os meios a serem empregados na reabilitação física e psíquica.

Slide 6:

6 Analgesia Preemptiva Utilizar antes de uma fisioterapia um analgésico opióide potentes, afim de melhor mobilizar um membro e com isto conseguir uma melhor amplitude de movimento ( Metadona ou Morfina LC )

Uso da Escada Analgésica da OMS :

7 Uso da Escada Analgésica da OMS Morfínicos fracos, AINHs, adjuvantes, MF e Pq nível 2 Morfínicos potentes, AINHs, adjuvantes, MF e Pq nível 3 Bloqueios anestésicos, neurocirurgia funcional; AINHs, adjuvantes, MF* e Pq** nível 4 Intensidade da dor Interação Biopsicossocial - Sempre AINHs, adjuvantes,MF e Pq nível 1 * MF: Medicina física ** Pq: Psicoterapia 06/21/11 7

Slide 8:

8 Tipos de Dor Tratamentos dos Aspectos reacionais da Dor Dor Musculoesquelética de origem não Oncológica Dor Neuropática Tratamentos direto da intensidade da Dor Dor Oncológica / Inflamatória

Slide 9:

9 Metas de Tratamento Facilitar o processo do Sono reparador Facilitar o relaxamento Muscular Promover uma reprogramação sensorio-motora no homúnculo Garantir a execução das atividades da vida diária

Crenças no Tratamento Farmacológico:

10 Crenças no Tratamento Farmacológico 65 % Acreditam que com a redução dos sintomas devem reduzir os medicamentos 80 % Acreditam que Não devem contar aos seus médicos 65 % Acreditam que emboram entedam que precisam inicialmente das medicações podem ficar sem elas e logo são desnecessárias Turk et col 2008 – pain practice

Dor Crônica e Não Aderência ao Tratamento Farmacológico:

11 Dor Crônica e Não Aderência ao Tratamento Farmacológico A literatura acredita que os dados são substimados quando a não aderencia ao tratamento farmacológico dos pacientes com dor crônica (Turk and Rudy, 1991).

Dor Crônica e Não Aderência ao Tratamento Farmacológico:

12 Dor Crônica e Não Aderência ao Tratamento Farmacológico Específicamente com o tratamento farmacológico nota-se uma não aderência ao tratamento (Kendrew et al, 2001).

Dor Crônica e Não Aderência ao Tratamento Farmacológico:

13 Dor Crônica e Não Aderência ao Tratamento Farmacológico De uma forma geral o paciente de dor crônica apresenta uma resistência ao tratamento farmacológico e não farmacológico (Guzman et al, 2004).

Fatores Psicológicos e Não Aderência ao tratamento:

14 Fatores Psicológicos e Não Aderência ao tratamento Vários modelos tem sido utilizados para explicar a não aderência do paciente de dor crônica ao tratamento farmacológico ou ao tratamento como um todo. Modelo de Leventhal (1980) de auto regulação para doença ou incapacidades crônicas que melhor explicou os motivos de não aderência ao tratamento Turk et col 2008 – pain practice

Ìndices de não aderência:

15 Ìndices de não aderência 25% admitem não aderência (alguma vez, frequentemente, sempre) Naqueles que admitiram não aderência Intencional ou não Intencional ? 19% Admitem ‘Eu esqueço pelo menos uma dose’ 26% Admitem ‘Eu decido deixar de tomar uma dose’ Não Aderência relacionada a tomar mais do que está prescrito? 26% Admitem ‘Eu tomo mais do que me foi prescrito’ Turk et col 2008 – pain practice

Efeito Placebo:

16 Placebo – Ativa os Mecanismos Inibitórios da Dor pela ativação do Sistema Endofinérgicos. Funciona em 30% dos pacientes, entretanto dura pouco. Efeito Placebo 06/21/11 16

Slide 17:

17 Modelo de Intervenção onde através da utilização de Recursos intrínsecos de cada Indivíduo podemos modular o fenomeno doloroso através da ação Sinérgica da equipe Multidisciplinar Onde Ocorre a Neuromodulação ? Modulação 06/21/11 17

Fármacos freqüentemente utilizados no tratamento da dor::

18 Fármacos freqüentemente utilizados no tratamento da dor: AINE Opióides Miorrelaxantes Antidepressivos Antipsicóticos Estabilizadores de Membrana Benzodiazepínicos Corticoesteróides Capsaicina

Outros...:

19 Outros... Anestésicos locais e gerais Bloqueadores de canais de cálcio Anti-histamínicos Agonistas e antagonistas adrenérgicos Anticolinérgicos Cafeína Dopamina e agonistas dopaminérgicos Inibidores de reabsorção óssea Carbonato de lítio Etc.

Slide 20:

20 Interações Medicamentosas Lembrar que alguns medicamentos concorrem pelo mesmo sítio protéico de biodisponibilidade Citocromo P450 Metabolização Hepática

ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS (AINEs):

21 ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS (AINEs) Salicilatos: Ácido Acetilsalicílico Pirazolônicos: Dipirona/Metamizol, Fenilbutazona D. Aminofenol: Paracetamol/N-para-aminofenol Fenamatos (ac. antranílico): Ácido Mefenâmico Oxicanas (ac. enólico): Piroxican, Tenoxican, Meloxican D. Indolacéticos: Indometacina, Benzidamina D. Ac. Acético: Diclofenaco, Aceclofenaco D.Ac. Propiônico: Ibuprofeno, Cetoprofeno, Naproxeno D. Sulfonanilídico: Nimesulida Coxibs: Celecoxib, Eterocoxib, Lumiracoxib

Quando usar AINE na dor crônica?:

22 Quando usar AINE na dor crônica? Início do tratamento, agudizações Proteção contra agravos provocados pela terapia física e remobilização Primeiro a ser retirado! Uso prolongado pode acarretar degeneração cartilaginosa secundária à diminuição da perfusão articular pelo bloqueio da síntese de PGs vasodilatadoras.  Cuidado com os inibidores potentes na osteoartrose !

Doses e Tempos:

23 Doses e Tempos Em compostos de meia vida curta (menos de 6h) as concentrações séricas se estabilizam em 24 a 48h. Os de meia-vida longa (mais de 10h) requerem dias para atingir a concentração plasmática máxima. Usualmente se estipula o prazo de 2 semanas de tratamento para avaliar o sucesso terapêutico Iniciar com dose plena depois reduzir até a mínima dose eficaz

Principais Efeitos Colaterais:

24 Principais Efeitos Colaterais Dispepsia, Sangramento Digestivo Nefrotoxicidade Alterações Hematológicas Alterações Respiratórias Hepatotoxicidade Neurotoxicidade Alterações Metabólicas

Parâmetros para Indicar Proteção Gástrica:

25 Parâmetros para Indicar Proteção Gástrica Idade, história de úlcera péptica, H. pylori , alcoolismo, tabagismo, anticoagulção Inibidores de bomba de prótons

OPIÓIDES:

26 OPIÓIDES FRACOS: POTENTES: Ação no CPME, sist. Límbico e córtex cerebral ASSOCIAÇÃO SINÉRGICA COM AINE e Neurolépticos Uso Agudo Uso Crônico Dependência? Tolerância? Laxantes! Morfina Metadona Oxicodona Fentanila Meperidina Hidromorfona Codeína Tramadol

MIORRELAXANTES:

27 MIORRELAXANTES Orfenadrina Carisoprodol Ciclobenzaprina (ADT) Tizanidina Flupirtina (analgésico) Baclofeno ( Espasticidade ) Agudo x Crônico Contratura voluntária? Curare! Associações... Sonolência. Horário de administração. Ação central: depressão de reflexos espinhais polissinápticos, reduzem o tônus muscular sem afetar seriamente a contração voluntária.

ANTIDEPRESSIVOS:

28 ANTIDEPRESSIVOS Tricíclicos: Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina ISRS e Noradrenalina: Venlafaxina, Duloxetina, Mirtazapina Dor Crônica: nociceptiva ou neuropática. Ação central e periférica! Ação específica na dor, independente de haver depressão e em menos tempo. Ação no humor (proteção), sono, ansiedade.

ANTIDEPRESSIVOS :

29 ANTIDEPRESSIVOS ADESÃO: Orientação! Escolha pelas características do paciente ! Idade, Ganho de peso, libido, ansiedade, sonolência / insônia, glaucoma, cardiopatia, hipotensão postural, retenção urinária etc. Iniciar sempre com doses baixas... Horário de administração compatível com os Efeitos Colaterais.

ESTABILIZADORES DE MEMBRANA ANTICONVULSIVANTES :

30 ESTABILIZADORES DE MEMBRANA ANTICONVULSIVANTES Carbamazepina Fenitoína Oxcarbazepina Gabapentina Topiramato Ac. Valpróico Lamotrigina Vigabatrina Clonazepan Orientação Iniciar sempre com doses baixas... Horário de administração compatível com os Efeitos Colaterais ADESÃO:

ANTIPSICÓTICOS (NEUROLÉPTICOS) :

31 ANTIPSICÓTICOS (NEUROLÉPTICOS) Clorpromazina Levomepromazina Propericiazina Tiaprida Sulpirida Clozapina (- DT) Risperidona Alteram a percepção da dor, atuam no condicionamento associado ao comportamento doloroso, potencializam antidepressivos e os opióides.

BENZODIAZEPÍNICOS (ANSIOLÍTICOS) :

32 BENZODIAZEPÍNICOS (ANSIOLÍTICOS) Diazepan Clonazepan Comorbidade psiquiátrica ou agudizações de ansiedade/dor Alteram a arquitetura do sono Provocam dependência e tolerância Distúrbios cognitivos, confusão mental e amnésia Prejudicam a coordenação motora

CORTICOESTERÓIDES :

33 CORTICOESTERÓIDES Exceções na dor Oncológica ou a critério do Reumatologista

CAPSAICINA :

34 CAPSAICINA Agonista de receptor vanilóide, promove influxo de Ca ++ nas terminações nociceptivas resultando em liberação de substância P e CGRP. O influxo de Ca ++ pode ser intenso o bastante para provocar degeneração das terminações nervosas que podem levar dias a semanas para se recuperar. Uso tópico repetido: dessensibilização por inibição da liberação de substância P, neurotoxicidade. Principal uso: dor neuropática. Latência de efeito de algumas semanas (14 a 28dias), duração de algumas horas. Aplicar 3 a 4 x/dia. Proteger a mão ao aplicar !

Polifarmacia:

35 Polifarmacia Maior Realidade na maioria dos pacientes. Com o evoluir do tratamento os medicamentos podem ser diminuídos na mesma velocidade ou menor do que foram introduzidos Os últimos medicamentos à serem retirados( se forem retirados ) são os Antidepressivos. Caso haja comprovação de estado depressivo deve-se elevar as doses dos antidepressivos até a dose terapêutica para depressão e manter na dose em que a paciente conseguir estabilidade e estiver assintomática por dois anos.

Slide 36:

36 Efeitos Colaterais Lesão Renal Sangramento Gastrointestinal Úlcera Gástrica Agravamento de Glaucoma de Ângulo Fechado Arritmias Cardíacas Alergias Hepatites Medicamentosas

Slide 37:

37 Conclusões 06/21/11 37

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Este é o nosso time ! Este é o melhor tratamento para Dor !

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39 Dúvidas ??? E-mail: amaral@centrodador.com.br 06/21/11 38

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