Studi Kasus RCA (AAM) Dilingkungan RSI-SR

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ): 

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) Identifikasi Insiden yang akan di investigasi Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data & informasi Observasi Dokumentasi Interview Petakan Kronologi kejadian Narrative Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid. 5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) ( Brainstorming, Brainwriting ) 6. Analisis Informasi 5 Why’s, Analisis Perubahan Analisis Penghalang FishBone / Analisis Tulang Ikan 7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM: 

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ TIM : Ketua : ______________________________________________________________________ Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________ 2. ________________________ 5. _________________________ 3. ________________________ 6. _________________________ Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________ Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________ RCA : Root Cause Analysis

Slide 3: 

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI - Observasi Langsung : __________________________________ __________________________________ - Dokumentasi : 1. ……………………………………………………. 2. ……………………………………………………. 3. ……………………………………………………. 4. …………………………………………………… 5. …………………………………………………… - Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. ……………………………………………………… 2. ……………………………………………………… 3. ……………………………………………………… 4. ……………………………………………………… 5. ……………………………………………………… RCA : Root Cause Analysis

Slide 4: 

WAKTU / KEJADIAN KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN FORM TABULAR TIMELINE LANGKAH 4 PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN RCA : Root Cause Analysis

Slide 5: 

WAKTU / KEJADIAN KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN FORM TABULAR TIMELINE RCA : Root Cause Analysis

Slide 6: 

WAKTU / KEJADIAN KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN FORM TABULAR TIMELINE RCA : Root Cause Analysis

Slide 7: 

FORM TIMEPERSON GRID WAKTU/ STAF YANG TERLIBAT RCA : Root Cause Analysis

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) : 

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) 1 2 3 4 5 Masalah Instrumen / Tools LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP RCA : Root Cause Analysis

Slide 9: 

FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI RCA : Root Cause Analysis

Slide 10: 

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES FORM ANALISIS PERUBAHAN RCA : Root Cause Analysis

Slide 11: 

FORM ANALISIS PENGHALANG APA PENGHALANG PADA MASALAH INI ? APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ? MENGAPA PENGHALANG GAGAL ? APA DAMPAKNYA ? RCA : Root Cause Analysis

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan : 

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan Faktor Pasien Faktor Individu Faktor Komunikasi Faktor Tim Faktor Training Faktor Lingkungan Kerja Faktor Organisasi & Manajemen Faktor Tugas Faktor Alat & Sumber Daya KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor RCA : Root Cause Analysis

Slide 13: 

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN FAKTOR KONTRIBUTOR TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF RCA : Root Cause Analysis

Slide 14: 

BTK