ABORTUS

ABORTUS : 

ABORTUS dr.Bambang Widjanarko, SpoG Fak.Kedokteran & Kesehatan UMJ JAKARTA

Pendahuluan : 

Pendahuluan Angka kejadian abortus sekitar 25% dari seluruh kehamilan. Penatalaksanaan klinik dilakukan atas 2 buah prinsip utama: Evakuasi uterus tidak selalu harus dikerjakan pada setiap peristiwa perdarahan pada kehamilan muda mengingat masih adanya kemungkinan VIABILITAS JANIN atau MUDIGAH Harus diingat kemungkinan adanya KEHAMILAN EKTOPIK

DASAR PENEGAKAN DIAGNOSA : 

DASAR PENEGAKAN DIAGNOSA NYERI suprapubik, kejang uterus dan atau nyeri punggung bagian bawah PERDARAHAN pervaginam DILATASI SERVIK dan teraba jaringan keluar dari kanalis servikalis GEJALA dan TANDA KEHAMILAN menghilang TES KEHAMILAN negatif atau kadar β hCG meningkat pesat Pemeriksaan ULTRASONOGRAFI yang tidak normal

BATASAN : 

BATASAN Abortus spontan. Persalinan kehamilan < 20 minggu (definisi WHO) Keluarnya sebagian atau seluruh hasil konsepsi dengan atau tanpa disertai janin dengan berat < 500 g Abortus iminen Perdarahan pervaginam pada kehamilan < 20 minggu dengan atau tanpa kontraksi uterus, tanpa dilatasi servik dan tanpa pengeluaran hasil konsepsi. Abortus kompletus Keluarnya seluruh produk konsepsi sebelum kehamilan 20 minggu.

BATASAN : 

BATASAN Abortus inkompletus Keluarnya sebagian produk hasil konsepsi. Abortus insipiens Perdarahan pervaginam pada kehamilan < 20 minggu dengan dilatasi servik dan tanpa disertai ekspulsi hasil konsepsi. “Missed abortion” Embrio atau janin mati dalam uterus dan tetap BERADA dalam uterus “Septic abortion” Abortus disertai infeksi uterus atau adneksa dan disertai dengan gejala-gejala septisemia.

ANGKA KEJADIAN : 

ANGKA KEJADIAN 15% “clinical pregnancy” dan 60% “chemical pregnancy” berakhir dengan abortus spontan. 8% abortus spontan terjadi pada kehamilan < 12 mg. Angka kejadian dipengaruhi oleh berbagai faktor : Usia ibu Faktor yang berkaitan dengan RIWAYAT kehamilan : Jumlah kehamilan dengan janin aterm sebelumnya Kejadian abortus sebelumnya Kejadian lahir mati sebelumnya Riwayat hamil dengan kelainan kongenital atau defek genetik Pengaruh orang tua : Kelainan genetik orang tua Komplikasi medis

ETIOLOGI : 

Faktor OVOFETAL Faktor MATERNAL   Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal ; pada minggu-minggu berikutnya (11 – 12 minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal. ETIOLOGI

Faktor OVOFETAL : : 

Faktor OVOFETAL : Pemeriksaan USG janin dan histopatologis : pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal berkembang atau terjadi malformasi pada janin. Pada 40% kasus : Latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus : trofoblast gagal untuk melakukan implantasi dengan adekwat.

Faktor MATERNAL : 

Faktor MATERNAL 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal lain. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis berperan dalam kejadian abortus meski sulit dibuktikan atau perlu dilakukan penilaian lanjutan.

MEKANISME ABORTUS : 

Mekanisme awal abortus : lepasnya sebagian atau seluruh embrio akibat perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut kontraksi uterus dan mengawali proses abortus MEKANISME ABORTUS

Kehamilan < 8 MINGGU: : 

Kehamilan < 8 MINGGU: Embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di kanalis servikalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi.

kehamilan 8 – 14 minggu : 

kehamilan 8 – 14 minggu Mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam berlebihan.

kehamilan minggu ke 14 – 22 : 

kehamilan minggu ke 14 – 22 Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam yang banyak PERLU EVAKUASI UTERUS Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol.

DIAGNOSA BANDING : 

DIAGNOSA BANDING Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas beragam. 95% perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus, namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada kehamilan muda yaitu : Kehamilan ektopik Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau erosi Polip endoservik Mola hidatidosa (jarang) Karsinoma servik uteri

GEJALA KLINIK : 

GEJALA KLINIK Abortus iminen - threatened abortion 20% wanita hamil mengalami perdarahan pervaginam pada trimester I. Pada sebagian besar kasus hal tersebut disebabkan oleh perdarahan akibat adanya implantasi. Servik tertutup , perdarahan minimal dan dapat atau tanpa disertai rasa nyeri.   Abortus insipien - inevitable abortion Ditandai dengan nyeri abdomen atau nyeri punggung, perdarahan pervaginam dengan dilatasi servik.Abortus sudah tak mungkin dipertahankan bila terjadi pendataran dan dilatasi servik dan atau terjadi pecahnya selaput ketuban.

GEJALA KLINIK : 

GEJALA KLINIK Abortus inkompletus Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari cavum uteri. Pada kehamilan < 10 minggu, janin dan plasenta umumnya keluar secara bersamaan (abortus completus) Pada kehamilan > 10 minggu, keluarnya janin dan plasenta tidak terjadi secara bersamaan dan sebagian masih tertahan didalam uterus. (abortus incompletus) yang biasanya disertai rasa nyeri akibat kontraksi uterus dalam usaha untuk mengeluarkan hasil konsespsi. Perdarahan umumnya persisten dan seringkali sangat banyak.

Slide 18: 

ABORTUS INKOMPLETUS

GEJALA KLINIK : 

GEJALA KLINIK Abortus kompletus Ditandai dengan keluarnya seluruh hasil konsepsi. Perdarahan pervaginam ringan terus berlanjut sampai beberapa waktu lamanya. Umumnya pasien datang dengan rasa nyeri abdomen yang sudah hilang.

Slide 20: 

Abortus kompletus Pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran hasil konsepsi yang keluar pada kasus abortus kompletus

GEJALA KLINIK : 

GEJALA KLINIK “Misssed abortion” Setelah kematian janin, janin tidak segera dikeluarkan. Retensi kehamilan diperkirakan terjadi oleh karena masih adanya produksi progesteron plasenta yang terus berlanjut dan produksi estrogen yang turun sehingga kontraktilitas uterus menurun. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya gangguan faal pembekuan darah bila janin mati tidak dikeluarkan dalam waktu lebih dari 8 minggu.   “Blighted ovum” “Blighted Ovum” atau anembryonic pregnancy adalah perkembangan embrio yang gagal sehingga yang ditemukan hanya kantung kehamilan dengan atau tanpa disertai yolk sac.

PENUNJANG DIAGNOSTIK : 

PENUNJANG DIAGNOSTIK Laboratorium Darah lengkap Kadar haemoglobih rendah akibat anemia haemorrhagik. LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi. Tes kehamilan Penurunan atau level plasma yang rendah dari β-hCG adalah prediktif bagi terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum, abortus spontan atau kehamilan ektopik).

Ultrasonografi : 

Ultrasonografi USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 – 5 minggu. Detik jantung janin terlihat pada kehamilan dengan CRL > 5 mm (usia kehamilan 5 – 6 minggu). Dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel atau non-viabel. Abortus imimnen : kantung kehamilan (gestational sac GS) dan embrio yang normal.

Ultrasonografi : 

Ultrasonografi Prognosis buruk bila dijumpai adanya : Dinding kantung kehamilan tidak beraturan dan tidak adanya kutub janin ( FETAL POLE) . Perdarahan retrochorionic yang luas ( > 25% ukuran kantung kehamilan). DJJ yang perlahan ( < 85 dpm ). Abortus inkompletus : kantung kehamilan pipih dan iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai masa yang echogenik Abortus kompletus : endometrium nampak saling mendekat tanpa visualisasi adanya hasil konsepsi. Misssed abortion : terlihat embrio atau janin tanpa DJJ. Blighted ovum : kantung kehamilan abnormal tanpa yolk sac atau embrio

Slide 25: 

Atas : Kantung kehamilan dengan mudigah Kiri : Blighted Ovum , kantung kehamilan tanpa mudigah

Mola Hidatidosa : 

Mola Hidatidosa Umumnya mengalami pengeluaran spontan sebelum kehamilan 20 minggu ( molar abortion ) Pemeriksaan USG : “Snow storm” “Theca luteincyst” yang dapat menyebabkan pembesaran ovarium bilateral. Perdarahan pervaginam yang terjadi sering memperlihatkan adanya gelembung mola (gelembung mola adalah villi chorialis yang mengalami degenerasi hidropik) dan tanda ini merupakan diagnosa pasti dari MH.

Snow storm appearance: : 

Snow storm appearance:

KOMPLiKASI : 

KOMPLiKASI Perdarahan yang menyebabkan haemorrhagic shock Infeksi Sepsis pasca abortus provokatus Sinechia intrauterine (Asherman’s syndroma) Infertilitas Perforasi, cedera vesika urinaria atau usus akibat tindakan kuretase

TERAPI : 

Keberhasilan penatalaksanaan abortus tergantung pada diagnosa dini. Pada semua pasien harus dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik lengkap. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap, golongan darah. Kultur servik dikerjakan pada pasien abortus septik. TERAPI

Abortus Iminen : 

Abortus Iminen Tirah baring. Antibiotika Progesteron Asam mefenamat Prognosis baik bila perdarahan berhenti dan keluhan nyeri hilang. D & C diperlukan bila perdarahan terus berlangsung dan banyak.

abortus insipien dan inkompletus : 

abortus insipien dan inkompletus Perbaikan keadaan umum ibu Kuretase Pasca kuretase : Antibiotika Analgetik Obsrvasi perdarahan Prognosis baik bila hasil konsepsi dapat dikeluarkan secara lengkap

ABORTUS HABITUALIS : 

ABORTUS HABITUALIS Abortus berulang (recurrent abortion) adalah abortus yang terjadi 3 kali secara berturut-turut. Angka kejadian 0.4 – 1%. Resiko berulangnya abortus setelah abortus I adalah 20% ; resiko setelah abortus II adalah 25% dan resiko setelah abortus III adalah 30%

INKOMPETENSIA SERVIK : 

INKOMPETENSIA SERVIK 20% penderita abortus berulang pada trimester II menderita inkompetensia servik Dasar diagnosa inkompetensia servik : Riwayat abortus berulang yang terjadi pada kehamilan > 12 minggu dan biasanya diawali dengan pecahnya selaput ketuban tanpa rasa nyeri. Ostium uteri eksternum mudah dilalui dengan dilator 9 mm pada saat tak ada kehamilan Selama kehamilan terjadi dilatasi servik secara gradual yang diperiksa melalui TVS atau VT.

CERVICAL CERCLAGE : 

CERVICAL CERCLAGE Servik normal pada kehamilan 16 minggu Inkompetensia servik pada kehamilan 16 minggu Pemasangan Cervical Cerclage

EFEK PSIKOLOGI ABORTUS : 

EFEK PSIKOLOGI ABORTUS Pada 20% kasus, kesedihan pasien dapat berlangsung berbulan-bulan. 2 informasi yang selalu dipertanyakan pada dokter : adalah mengapa tindakan abortus harus dilakukan dan bagaimana mengenai nasib kehamilan selanjutnya. 3 pertanyaan pasien yang senatiasa diajukan pada dokter dan memerlukan jawaban yang dapat memuaskan dirinya: Mengapa terjadi abortus Apakah ada sesuatu yang dilakukan atau justru tidak dilakukan olehnya sehingga peristiwa abortus terjadi Apakah kehamilan mereka yang selanjutnya juga akan bernasib sama.

SEKIAN : 

SEKIAN dr.Bambang Widjanarko, SpOG Fak.Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta