La translucenza nucale

I CORSO TEORICO-PRATICO PER L'ACCREDITAMENTO ALLO STUDIO DELLATRANSLUCENZA NUCALEDott. Di Meglio Aniello : 

I CORSO TEORICO-PRATICO PER L'ACCREDITAMENTO ALLO STUDIO DELLATRANSLUCENZA NUCALEDott. Di Meglio Aniello A. Di Meglio G. Di Meglio,, E. Cimmino, C. Sica, F. Pollio,, L.L. Mazzarelli, G.M. Maruotti, G. Vullo

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Indicazioni alle indagini citogenetiche per lo studio del cariotipo fetale Età materna avanzata (età materna uguale o superiore a 35 anni al momento del parto); Genitori con precedente figlio affetto da patologia cromosomica; Genitore portatore di riarrangiamento strutturale non associato ad effetto fenotipico: Genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali compatibili con la fertilità; Anomalie malformative evidenziate ecograficamente; Probabilità di 1/250 che il feto sia affetto da Sindrome di Down (o altre aneuploidie) sulla base di parametri biochimici valutati su sangue materno o di riscontri ecografici, attuati con specifici programmi regionali in centri individuati dalle singole Regioni e sottoposti a verifica continua della qualità; Decreto Ministeriale BINDI 1998

La Translucenza Nucale (NT):cosa rappresenta : 

La Translucenza Nucale (NT):cosa rappresenta È lo spessore del sottocute della regione nucale.L’aumento di questo spessore è espressione di edema di tale regione.

NT aumentata: possibili patogenesi : 

NT aumentata: possibili patogenesi Anomalie del cuore e dei grandi vasi con deficit di pompa Congestione venosa a livello della testa o del collo da: compressione del corpo fetale (oligoidramnios), compressione mediastinica (ernia diaframmatica), torace stretto (displasia scheletrica) Anomalo o ritardato sviluppo del sistema linfatico Anomala composizione del tessuto connettivo del sottocute Insufficiente drenaggio linfatico da alterazione dei movimenti fetali (anomalie neuromuscolari) Anemia o dismetabolismo fetale (ipoproteinemia) Infezioni congenite che causano anemia e/o deficit di pompa

NT aumentata: interpretazione : 

Può essere espressione di una cromosomopatia: nel 75% dei casi si tratta di trisomia 21 o trisomia 18 In caso di cariotipo normale può indicare: anomalie strutturali malattie metaboliche malattie ematologiche Può essere una variante normale: pur essendo presente un alto rischio per le anomalie sopra descritte, l’ipotesi che il feto sia sano rimane sempre quella statisticamente più probabile NT aumentata: interpretazione

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Nella maggior parte dei casi un aumentato spessore della NT non è più riconoscibiledopo la 14a settimana Questo si verifica sia nei feti sani che in quelli con cromosomopatia e/o cardiopatia congenita NT ed epoca gestazionale

NT e Cromosomopatie : 

In uno studio su 1015 gravidanze tra la 10a e la 14a settimana, in feti con NT di 3 mm, 4 mm, 5 mm e > 6 mm, il rischio di aneuploidia (trisomia 21, 18 e 13) era rispettivamente di 3, 18, 28 e 36 volte superiore al valore atteso in base alla sola età materna. In questo studio, la presenza di una NT regolare riduceva di 4.5 volte il rischio di aneuploidia legato alla sola età materna. L’incidenza di sindrome di Turner e di triploidia era, rispettivamente, 9 e 8 volte superiore. NT e Cromosomopatie

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In questi casi è necessario eseguire: consulenza genetica studio dell’anatomia fetale ecocardiografia fetale Il riscontro di un aumentato spessore dell’NT può evolvere nel secondo trimestre verso la risoluzione spontanea oppure verso l’igroma cistico e/o l’idrope fetale. NT aumentata: feti con cariotipo normale

NT e CHD in feti euploidi : 

NT e CHD in feti euploidi NT entro il vm-------4,9%o NT > vm e < 95°c-----9,7%o NT >95°c e 3,4mm----18,2%o NT tra 3,5 e 4,4 mm-----35%o NT tra 4,5 e 5,4 mm-----64,4 %o NT > 5,5 mm------------126,7%o

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Il riscontro di NT con spessore aumentato è più frequentemente osservato in feti euploidi e senza cardiopatia congenita + La presenza di flussimetria alterata del DV in feti euploidi con spessore aumentato dell’NT + Alterato rapporto E/A in feti euploidi con spessore aumentato dell’NT = L’anomalia cardiaca in caso di NT con spessore aumentato è più probabilmente funzionale che strutturale NT e Cardiopatie congenite

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Nel 95% dei casi la misura dell’NT può essere ottenuta per via transaddominale La via vaginale può essere di ausilio nei casi con: valori borderline scarsa risoluzione ecografica (pannicolo adiposo aumentato, pregressa laparotomia, etc) Misurazione dell’NT

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La misura deve essere ottenuta nella stessa scansione (sagittale) utilizzata per la misura del CRL L’immagine deve essere ingrandita ed il feto deve occupare almeno il 75% dell’immagine Devono essere ottenute almeno 3 misurazioni e deve essere utilizzata quella maggiore I caliper devono essere posti nel punto di massimo spessore del sottocute della nuca fetale Misurazione dell’NT

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Sono da considerare normali valori di NT fino a 2.5 mm La misurazione dell’NT va eseguita tra l’11a e la 14a settimana di gestazione (CRL tra 45 e 90 mm) In questa epoca una corretta misura si ottiene nel 96–100% Lo spessore dell’NT aumenta con l’aumentare del CRL Misurazione dell’NT

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L’ NT aumenta con l’aumentare del CRL Il 95° percentile dell’ NT con CRL di 90 mm è 2.8 mm

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Modalità corretta Modalità scorrette

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In questa immagine la misura 1 e la misura 4 presentano una corretta posizione dei caliper. La misura 4 è più corretta perche eseguita nel punto di massimo spessore della NT

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Misurazioni dell’NT ottenute per via addominale (a) ed endovaginale (b). In questo caso l’esame è stato eseguito anche per via endovaginale in quanto la misura ottenuta per via addominale era risultata “borderline”. a b

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Estrema attenzione deve essere posta all’amnios. Nei casi dubbi bisogna attendere un “saltello” del feto; questo permetterà al feto di allontanarsi dall’amnios. Nell’immagine b la misura volutamente scorretta ha compreso anche l’amnios. a b

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Quando la testa fetale è estesa il valore della NT può aumentare di ~ 0.6 mm (a). Quando la testa è flessa il valore della NT può diminuire di ~ 0.4 mm (b). La NT deve essere misurata con il feto in posizione neutrale (c). a b c

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Nel 5-10% dei casi il cordone ombelicale può trovarsi intorno al collo fetale. Ciò può causare un errore di valutazione della NT con un aumento fittizio del suo valore di circa 0.8 mm. Per poter individuare in maniera chiara il cordone ombelicale posto dietro alla nuca fetale e per poter valutare la NT è necessario utilizzare il Color-doppler

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NT > 95° percentile individua il 70-75% di feti Down (FP = 4.2%) NT > 95° percentile + test biochimico (PAPPA, free ß-hCG) individua l’ 85% dei feti Down (FP = 5%) NT > 95° percentile + test biochimico (PAPPA, free ß-hCG) individua il 96% di tutte le aneuploidie (FP = 6.3%) Ecografia (studio dell’anatomia fetale + NT + NB + FHR + flussimetria del DV) + test biochimico (PAPPA, free-ßHCG) individua circa il 97% di feti Down (FP = 5%) Detection Rate

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La flussimetria del Dotto Venoso viene eseguita nei feti con aumentato spessore dell’NT La flussimetria del Dotto Venoso si considera alterata se l’onda A è assente o retrograda Nei feti euploidi con aumentato spessore dell’NT, un’alterata flussimetria del Dotto Venoso indica un rischio maggiore di cardiopatia congenita La flussimetria del Dotto Venoso non è comunemente utilizzata come singolo marker nello screening di cromosomopatia NT e Dotto Venoso

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La concentrazione di free ß-hCG nel sangue materno, in condizioni di normalità, diminuisce con il crescere dell’epoca gestazionale. Quanto più alto è il valore di free ß-hCG tanto più alto è il rischio di trisomia 21. La detection rate per il riconoscimento della trisomia 21 è del 35% se si utilizza la sola free ß-hCG , mentre sale al 45% se si associa all’età materna. La free b-hCG

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La concentrazione della PAPP-A (Proteina Plasmatica associata alla gravidanza) nel sangue materno, in condizioni di normalità, aumenta con il crescere dell’epoca gestazionale. Quanto più basso è il livello della PAPP-A, tanto maggiore è il rischio di trisomia 21. La detection rate per il riconoscimento della trisomia 21 è del 40% se si utilizza la sola PAPP-A, mentre sale al 50% se si associa all’età materna. La PAPP-A

Età materna + Free ß-hCG + PAPP-Adetection rate per trisomia 21: 60% : 

Età materna + Free ß-hCG + PAPP-Adetection rate per trisomia 21: 60% Età materna + NT + Free ß-hCG + PAPP-Adetection rate per trisomia 21: 85% (FP = 5%) detection rate per aneuploidie: 96% (FP = 6.3%)

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Assenza dell’osso nasale nel I trimestre: Sensibilità per aneuploidia:7,7% Falsi positivi per aneuploidia: 0,3% VPP per aneuploidia: 4,5% 70% dei feti con trisomia 21 ha assenza di NB Epoca ottimale per la valutazione del NB: CRL 65 – 74 mm CONSIDERAZIONE: l’osso nasale utilizzato come singolo marker ha scarsa utilità per lo screening di cromosomopatia Osso Nasale (NB)

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La combinazione NT aumentata + assenza dell’osso nasale ha una detection rate del 90% per aneuploidie (FP =5%) CONSIDERAZIONE: Lo studio dell’osso nasale: aumenta la sensibilità dello screening delle cromosomopatie tra 11 e 14 settimane riduce il numero di falsi positivi NT + NB

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La translucenza nucale rappresenta, per i limiti degli altri segni ecografici (intestino iperecogeno, rapporto femore ideale/femore trovato, rapporto omero ideale/omero trovato, etc) e per i limiti di quelli biochimici,il test di screening per aneuploidia più sensibilein caso di gestazione multipla NT e Gravidanza Multipla

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Monni et al. riportano un’incidenza di NT > 95° percentile nel: 14% di gravidanze bicoriali 23% di gravidanze monocoriali 4,2% nel gruppo di controllo (gravidanza singola) NT e Gravidanza Multipla (furono riscontrati 2 feti affetti da sindrome di Down su 115 gravidanze multiple valutate: in entrambi i feti era stata osservata una NT aumentata)

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In uno studio eseguito su 132 gravidanze gemellari monocoriali, il riconoscimento di una NT maggiore del 95° percentile è stato associato ad un aumento di 4 volte del rischio di sviluppare successivamente una sindrome trasfuso-trasfusore. NT e Gravidanza Multipla con TTTS

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In uno studio eseguito su 132 gravidanze gemellari monocoriali, il riconoscimento di una NT maggiore del 95° percentile è stato associato ad un aumento di 4 volte del rischio di sviluppare successivamente una sindrome trasfuso-trasfusore. NT e Gravidanza Multipla con TTTS

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