MBP

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A Medicina Baseada em Paraquedas Leonardo Cançado Monteiro Savassi Diretor de Informática da AMMFC Diretor de Informática e Telemedicina da SBMFC Comissão Organizadora do VII CBMFC/IICMMFC

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“O uso do paraquedas para prevenir óbito e trauma grave relacionado ao “desafio gravitacional: revisão sistemática de estudos randomizados/controlados” Artigo do BMJ de 2003, que realizou uma Revisão Sistemática (Meta-análise) a respeito do uso de pára-quedas para prevenir trauma grave e óbito.

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Objetivos: determinar se paraquedas é efetivo em prevenir traumas graves relacionados ao “desafio gravitacional”. Desenho do estudo: Metaanálise (revisão sistemática de estudos randomizados/controlados - ERC). Fontes: Medline, Web of Science, Embase e Biblioteca Cochrane, sites científicos e listas apropriados. Seleção estudos: efeitos do uso de paraquedas na queda livre. Resultado Principal: morte ou trauma grave, definido como escore de trauma > 15.

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Justificativa: A percepção de que o paraquedas é uma intervenção bem sucedida é puramente histórica. Dados observacionais mostraram que seu uso está associado com morbi-mortalidade devido a falhas da intervenção e complicações “iatrogênicas”. Adicionalmente a “história natural” da queda livre indica que o não uso do paraquedas não está associado invariavelmente a um resultado adverso.

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Métodos: Revisão de acordo com o QUOROM (Relatório de Qualidade de Meta-Análises). Pesquisa de ERC. Foram pesquisadas as palavras parachute + trial. Ou seja, com o mínimo de restrições possíveis, e nenhuma outra mais. Incluídos estudos que analisaram quedas superiores a 100 metros. A intervenção aceita foi um equipamento preso por argolas acionado automaticamente ou manualmente na queda livre com o propósito de limitar a taxa de descida. Foram excluídos todos os casos que não tinham grupo controle.

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“ABRE PARÊNTESES” 27/05/2005 – “parachute and trial” - Medline 1: Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61. Review. PMID: 14684649 [PubMed - indexed for MEDLINE] 2: Amoroso PJ, Ryan JB, Bickley B, Leitschuh P, Taylor DC, Jones BH. Braced for impact: reducing military paratroopers' ankle sprains using outside-the-boot braces. J Trauma. 1998 Sep;45(3):575-80. PMID: 9751554 [PubMed - indexed for MEDLINE] 3: Kocan M. The Triservice anaesthetic apparatus. Trial of isoflurane and enflurane as alternatives to halothane. Anaesthesia. 1987 Oct;42(10):1101-4. PMID: 3688394 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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Metaanálise: (se houvessem estudos), eles utilizaram intervalo de confiança de 95%, teste de Mantel-Haenszel para heterogenicidade e sensibilidade, e os testes de Egger´s e Begg´s para medir viés de publicação, quantitativamente. Resultados: nenhum ERC foi encontrado.

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Discussão: Os autores afirmam que uma intervenção médica justificada por dados observacionais devem ser verificados por estudos randomizados controlados. Lembram que, assim como o estudo HERS não demonstrou benefício de reposição hormonal a despeito dos estudos observacionais demonstrarem, o uso de paraquedas também é baseado somente em estudos observacionais. Afirmam ainda que se 100% das quedas livres fossem associadas a mortalidade, qualquer estudo observacional poderia ser considerado como evidência de efetividade.

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Discussão: Porém, há relato no Guinness World Records de sobrevivência a queda livre de 10 mil metros. E que o uso de paraquedas está relacionado a morbimortalidade, seja ela causada por falha da intervenção, seja causada por “iatrogenia”. Portanto, há necessidade de estudos mais acurados que calculem os riscos e benefícios do uso de paraquedas.

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Discussão: Em relação ao viés, ressaltam que indivíduos que saltam sem paraquedas são mais propensos a ter doenças psiquiátricas que os indivíduos paraquedistas. E, mais, que além disso fatores geográficos, uso de tabaco e procedência são viés de coorte saudável. Não é aplicável para os estudos relativos a paraquedistas nenhum ajuste ou análise multivariada. Justificam a medicalização da queda livre pelo fato de o uso de paraquedas poder ser simplesmente outro exemplo de uso da medicina intervencionista baseada em tecnologia não comprovada.

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Discussão: Enfim, sugerem que o uso dos paraquedas podem ser um produto do capitalismo, visto que a indústria militar e a industria de paraquedas ganha bilhões de dólares as custas da venda de seus produtos. E que grande parte dos testes são feitos pela própria indústria, ou pelas instituições médicas militares, sendo questionável toda e qualquer evidência que possa advir dos testes destas, ou da literatura médica militar.

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E concluem: OU aceita-se que o senso comum poderá ser utilizado em situações excepcionais, OBSERVANDO-SE o risco e benefício das intervenções, OU que, a partir do momento em que nos baseamos SOMENTE no que tem evidência suficiente, que realizemos um estudo duplo-cego randomizado, multicêntrico, caso-controle com o uso de paraquedas, para os quais, sugerem, deveriam se voluntariar todos os experts da MBE, já que a população em geral já tem o viés da dependência dos paraquedas como fato consumado, não se voluntariando a tal.

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ENTÃO, COMO FICA A MBE?

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- MBE é mais uma ferramenta importante. Não substitui a experiência clínica. Ao contrário, soma-se a ela na conduta frente ao paciente. - As condutas médicas deveriam se pautar sempre pela melhor evidência disponível, embora ela nem sempre esteja presente. Nenhum médico é o dono do saber! Nem tem conhecimento infinito e absoluto. A formulação de dúvidas de maneira correta continua sendo o melhor caminho para se adquirir o conhecimento de forma adequada, a busca da melhor evidência possível continua sendo a melhora prática médica, e tem na Internet um grande aliado. A MBE não é imune a críticas, nem tem respostas para todos os problemas e dúvidas da Medicina.

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A avaliação desta melhor conduta depende do senso crítico do leitor, e de sua experiência clínica. Este senso crítico deve ser desenvolvido desde a Universidade e individualmente, e há periódicos que realizam e publicam estas avaliações. Tenho, para mim, baseado em minha EXPERIÊNCIA, e na de COLEGAS e das listas listaAMMFC@yahoogrupos.com.br, e sbmfc@grupos.com.br, que devemos encarar a MBE de 3 formas: 1. Se estudos indicam que uma intervenção tem comprovadamente efetividade, baseado na melhor evidência disponível, deve ser adotada até provem o contrário; 2. Se, por outro lado, a intervenção pode ser prejudicial ao paciente, deve ser suspensa ou evitada caso não haja meios de contornar/controlar os fatores de prejuízo.

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3. Se não há evidência, ou a evidência não é suficientemente embasada, porém não há dano, não há porque suspender uma intervenção que é baseada apenas em experiência ou estudos observacionais de menor evidência científica.

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“ninguém educa ninguém, como tampouco ninguém se educa a si mesmo, os homens se educam em comunhão, mediatizados pelo mundo” Paulo Freire

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Obrigado!!!!! Léo Savassi, 28.05 sersa berfa zerint eragir

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Nível de evidência

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Sistematização de perguntas Utiliza-se a sigla PICO ou PPR para a formulação adequada: Pacientes ou População I ntervenção ou Indicador Comparação ou controle Outcome = desfecho ou Resultado Preditor A pergunta bem-estruturada P child* Limit 0-18a I pneumonia AND pleural C penicilin OR oxacilin OR antibiotics O treatment OR prognosis OR failure to treat