CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO

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CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO:

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO MR3 EVA MARIA QUIÑONES MEZA

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO:

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Factor tubo peritoneal en infertilidad femenina es 40% Causa principal EPI(un solo episodio de EPI puede dejar una lesión residual en la trompa suficiente para causar casi 20% infertilidad). Con la cirugía tubárica se puede conseguir embarazos entre un 10% para el hidrosálpinx y hasta un 80% para los post-ligaduras Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO INDICACIONES: Esterilización previa Oclusión tubarica proximal Oclusión tubarica ampular Fimosis tubarica Adherencias CONTRAINDICACIONES: Tuberculosis tubarica Oclusión tubarica grave(SIN) Trompas cortas, con ausencia de la porción ampular o las fimbrias postquirúrgico. Longitud tubarica < 4cm postquirúrgico. A dherencias densas y extensas tras una EPI recurrente. Hidrosalpingitis grave ATLAS DE CIRUGIA GINECOLOGICA. HIRSCH KASER IKLE 5ª EDICION MARBAN

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ESTUDIO PRE QUIRÚRGICO HISTEROSALPINGOGRAFIA S ensibilidad de 76% y Especificidad de 83%. Debe ser el primer estudio para evaluar el factor tubario de la esterilidad. Este abordaje permite identificar: Anomalías y lesiones uterinas Oclusiones y lesiones cornuales, aún cuando el cuerno sea permeable Oclusiones tubarias distales Estructura intratubaria CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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ANOMALIAS DE LA TROMPA DE FALOPIO a.- Región tubo cornual Dificultad para que ingrese el contraste a la trompa, puede ser obstrucción simple por espasmo. Detritus Salpingitis ístmica nudosa (SIN) puede ser unilateral ó bilateral Endometriosis Pólipos vacuolas globulares o elongadas rodeadas de medios de contraste, ó miomas que deformen la entrada al ostium b.- Istmo Oclusión con mayor frecuencia se debe a esterilización quirúrgica previa ó embarazo tubario, menos frecuente SIN, TBC, endometriosis CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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ANOMALIAS DE LA TROMPA DE FALOPIO c.- Ampolla Adherencias intraluminares, defectos de llenado en parches causada por infección dentro de la trompa de Falopio Embarazo tubario se puede ver obstrucción , estenosis d.- Infundíbulo Hidrosálpinx obstrucción que por lo general es bilateral es la oclusión mas frecuente Fimosis del ostium tubario distal retención intraluminal del contraste y derrame peritoneal lento e.- Diseminación intraperitoneal Adherencias acumulación localizada y tabicada del medio de contraste alrededor del extremo distal de las trompas de Falopio, frecuentemente suele ser secuelas de la enfermedad pelviana inflamatoria CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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Moderada Hidrosálpinx de 15 a 30 mm de diámetro Fragmentos de fimbrias no identificables Adherencias peritubarias ó periováricas sin fijación; escasas adherencias en fondo de saco de Douglas Ausencia de pliegues rugosos en la HSG preoperatorias Severa Hidrosálpinx de gran tamaño ( 30 mm de diámetro ó mas) Ausencia de fimbrias Adherencias pélvicas u ováricas densas con fijación del ovario o la trompa de Falopio al ligamento ancho de la pared pélvica, el epiplón ó el intestino Obliteración del fondo de saco de Douglas Pelvis congelada ( adherencias tan densas que impiden determinar los límites de los distintos órganos de la pelvis) Clasificación de la magnitud de la enfermedad tubaria con obstrucción de las fimbrias distales Leve Hidrosálpinx pequeño (15 mm de diámetro ó menos) o ausente Fimbrias invertidas fácilmente identificables cuando se restituye la permeabilidad tubárica Ausencia de adherencias peritubarias ó periováricas significativas Identificación de pliegues rugosos en la histerosalpingografia operatoria CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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SALPINGOGRAFIA SELECTIVA CON CANALIZACIÓN TUBARICA Consiste en la inyección de material de contraste directamente en el ostium tubario uterino con una cánula radiopaca especial introducida a través del cuello uterino Útil para diferenciar la oclusión cornual verdadera de la falsa. Beneficios (espasmo cornual aparente, obstrucción por material amorfo y sinequias tubaricas) CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO SALPINGOSCOPIA E s el examen endoscópico de la porción ampular de la trompa. Puede lograrse con un histeroscopio rígido ó flexible durante la laparoscopia ó laparotomía. Los hallazgos han sido clasificados en cinco grados: 1.- Representa la estructura de la mucosa normal 2.- Las trompas con grados variables de aplanamiento tanto en los pliegues mucoso mayores como menores, que en su mayor parte están preservados 3.- Se aprecian las trompas con adherencias focales entre los pliegues mucosos 4 .-Estan las trompas con adherencias intraluminales extensas ó áreas epiteliales aplanadas diseminadas 5.- Las trompas son rígidas y huecas con pérdida completa de los pliegues epiteliales Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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FALOSPOSCOPIA E s una técnica microendoscópica transvaginal que se usa para explorar toda la longitud de la trompa; en especial los segmentos intramural é ístmico . LAPAROSCOPIA Permite observar la cavidad peritoneal, la pelvis y órganos reproductivos internos en forma directa. También permite determinar la permeabilidad tubaria mediante la cromotubación . Con la HSG previa permite al cirujano efectuar una cirugía reconstructiva de la trompa ó la tecnología de reproducción asistida CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO C irugía reconstructiva FIV Los riesgos de la cirugía tubárica son bajos e incluyen complicaciones de la anestesia y cirugía En las consideraciones no técnicas incluyen la edad, el costo y los deseos de la pareja CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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SELECCIÓN Enfermedad por adherencias perianexiales el abordaje de elección es la salpingoovariólisis por vía laparoscópica. La tasa de embarazos intrauterinos oscila entre el 51 y el 62%; y la tasa de embarazos ectópicos oscila entre el 5 y 8 %. La aglutinación de fimbrias (fimosis) debe realizarse la fimbrioplastía también por vía laparoscópica ; la tasa de embarazo post cirugía es del 40 y 48% y las de embarazo ectópico entre el 5 y 6% La oclusión tubaria distal ( hidrosálpinx ) la técnica es la salpingostomía; la tasa de nacidos vivos con cirugía microquirúrgica es de 20 y 37% en casos favorables(LEVE: 40-60%, GRAVE < 20%); y la de embarazos ectópicos entre 5 y 18 %. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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SELECCIÓN En la obstrucción tubaria proximal la técnica de elección es la salpingografía selectiva o canalización de la trompa por vía transcervical para aclarar casos de falsos positivos de la HSG y superar obstrucciones asociadas a tapones de moco y sinequias. Las obstrucciones tubáricas verdaderas provocadas por salpingitis ístmica n odosa, endometriosis ó fibrosis post- inflamatorias extensa podría ser tratadas por anastomosis tubocornual microquirúrgica. La tasa de nacidos vivos después de este tipo de procedimiento oscila entre el 33 y 56% y la tasa de embarazo ectópico entre el 5 y 7% La microcirugía es ideal para anastomosis tubotubarias en esterilizaciones; obteniéndose buenos resultados siempre que la trompa reconstruida mida más de 4 cm, y la porción ampular de la trompa mida mas de 2 cm. La tasa de recién nacidos oscila entre 60 y 80% y las tasas de embarazos tubarios suele ser baja entre el 2 y 12.5%. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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MICROCIRUGIA Se ha definido como una cirugía con magnificación Los principios básicos de la microcirugía incluyen lo siguiente : Usar una técnica diseñada para disminuir al mínimo el daño tisular Evitar la contaminación de la cavidad abdominal con cuerpos extraños Lograr una hemostasia puntual y meticulosa, disminuyendo al mínimo el daño a los tejidos adyacentes Identificar puntos de clivaje apropiados Resecar todos lo tejidos anormales Alinear y aproximar los planos tisulares en forma precisa Usar la magnificación, que permite identificar cambios morfológicos anormales , reconocer y evitar lesiones quirúrgicas y el uso adecuado de instrumental microquirúrgico y materiales de sutura delicados Realizar un lavado pelviano meticuloso CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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TÉCNICA QUIRÚRGICA CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS TUBARIOS 1. Lisis de adherencias perianexiales (salpingólisis – ovariólisis) : Clasificadas según los anexos con menor grado de patología Mínima: 1 cm de trompa de Falopio u ovarios afectados Moderada: Parcialmente circundante a la trompa ó al ovario Severa: Adherencias peritubarias ó periováricas encapsulantes 2. Lisis de Adherencias situadas fuera de los anexos Mínima Moderada Severa CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO ATLAS DE CIRUGIA GINECOLOGICA. HIRSCH KASER IKLE 5ª EDICION MARBAN

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C LASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS TUBARIOS 3. Implantación tubouterina Ístmica: implantación del segmento ístmico Ampular: implantación del segmento ampular Combinada: diferentes tipos de implantaciones en la trompa derecha é izquierda 4. Anastomosis tubotubarias Intersticial (intramural) – ístmica Intersticial – ampular Ístmico – ístmica Ístmico – ampular Ampulo – ampular Ampulo – infundibular (fímbrica) Combinada: diferentes tipos de anastomosis en las trompas derecha é izquierda ATLAS DE CIRUGIA GINECOLOGICA. HIRSCH KASER IKLE 5ª EDICION MARBAN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO

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CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS TUBARIOS 5. Salpingostomía (salpingoneostomía) : creación quirúrgica de un orificio tubario Terminal Ampular Ístmico Combinada : diferentes tipos de salpingostomias en trompa derecha ó izquierda 6. Fimbrioplastia : Reconstrucción de las fimbrias pre-existentes Por desaglutinación y dilatación Con incisión en la serosa ( en caso de trompas completamente obstruidas) Combinadas 7. Combinación de diferentes tipos de operaciones Bipolar: para casos de obstrucción en ambos extremos (proximal y terminal) de la trompa Bilateral: diferentes operaciones en las trompas derecha é izquierda (especificar) ATLAS DE CIRUGIA GINECOLOGICA. HIRSCH KASER IKLE 5ª EDICION MARBAN CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO

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SALPINGOOVARIÓLISIS Las adherencias pelvianas y perianexiales suelen ser secuelas de EIP; pueden ser amplias ó superficiales , no suelen estar demasiadas vascularizadas y se extienden entre una estructura y otra; tienden a dejar un espacio entre las estructuras comprometidas , hecho que facilita la adhesiólisis . Las adherencias densas suelen haberse formado en cirugías anteriores; la lisis puede ser técnicamente muy difícil y se asocia a un porcentaje de recurrencias muy elevado Las adherencias perianexiales suelen coexistir con otros tipos de enfermedades tubarias. Aún cuando la trompa esté permeable , las adherencias extensas las pueden encapsular. La salpingoovariólisis puede ser vía laparoscópica ó a cielo abierto. Se debe seccionar la adherencia capa por capa, un poco fuera de sus inserciones en el órgano, para evitar la lesión del peritoneo adyacente No debería ser necesario realizar una laparotomía sólo para una salpingoovariólisis; se utiliza la vía laparoscópica como abordaje principal, por lo general en el momento de la revisión diagnóstica. Tasa de embarazo intrauterino oscila entre 41 y 57% y las de embarazo ectópico entre 5 y 8% Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006 CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO

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FIMBRIOPLASTIA Es la reconstrucción de las fimbrias o el infundíbulo en una trompa que presenta aglutinación de las fimbrias ó fimosis que provocan una oclusión distal parcial. La aglutinación de las fimbrias se puede corregir solo mediante la introducción de una pinza delicada con las ramas cerradas a través de la abertura fimótica de las fimbrias; luego se abre las ramas de la pinza dentro de la luz tubaria y se retira con las ramas abiertas con mucho cuidado . Se repite esta operación varias veces con suavidad siendo el sangrado mínimo. Si la estenosis se encuentra a la altura del ostium tubario abdominal verdadero, que se ubica en el vértice del infundíbulo, las fimbrias pueden tener un aspecto normal; sin embargo puede haber una distensión de la porción ampular a la cromotubación antes de que salga la solución . En ese caso se debe efectuar una incisión en el borde antimesentérico de la trompa con electrocirugía, que comienza en el infundíbulo y llega a la parte distal de la ampolla. Los bordes de los colgajos se pliegan y fijan a la serosa ampular adyacente mediante puntos de poliglactina (vicryl) 7-0 u 8-0 ó electrocirugía CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006

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SALPINGOSTOMÍA (SALPINGONEOSTOMIA) Consiste en la creación de un nuevo estoma en una trompa con un extremo distal completamente ocluido ( hidrosálpinx ). La salpingostomía puede ser terminal, ampular ó ístmica según la ubicación anatómica donde se piensa construir el nuevo estoma. La salpingostomia ístmica y ampular sólo tiene interés histórico; excepto para revertir una fimbriectomía previa , en la cual puede servir la salpingostomia ampular. Se sugiere que se debe proceder a una cirugía reconstructiva cuando se cuenta con más de la mitad de la ampolla. Luego de completar la salpingoovariólisis y liberar toda la trompa, ésta se distiende por medio de cromotubación transcervical. Se examina el extremo terminal ocluido de la trompa, se reconoce las zonas a vasculares que irradian desde el centro y se realiza iniciones en forma radial con electrodo ó tijera microquirúrgica, se crea una nueva fimbria ovárica que mantiene la relación entre la trompa y el ovario. Luego se puede evertir los colgajos y se fijan a la serosa con vicryl ó la desecación de la superficie de la serosa. Tasa de NV 20 y 37 % y tasa de ectópico 5 y 18% Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006 CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO

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ANASTOMOSIS TUBOTUBARIA Los principios de anastomosis tubotubaria son los mismos sin importar la via de abordaje utilizada . Se distiende el segmento tubario proximal por medio de cromotubación transcervical; se secciona la trompa con una tijera adecuada cerca del extremo ocluido . Cuando no existe disparidad luminal significativa entre ambos segmentos se prepara el segmento distal en forma similar . El primer plano une el epitelio y el plano muscular y el segundo plano la serosa; el primer punto va en el borde del mesosalpinx (a las 6) para asegurar la alineación apropiada de los dos segmentos de la trompa . Esto puede aplicarse para la anastomosis ístmico-ístmica y la intramural ístmica. El resultado de estas cirugías depende del rigor utilizado para seleccionas los criterios y la calidad de la técnica quirúrgica Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006 CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO

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ANASTOMOSIS TUBOCORNUAL La anastomosis tubocornual microquirúrgica para el tratamiento de la enfermedad cornual oclusiva logra resultados bastante buenos . Las tasas de nacidos vivos están entre el 33 y el 56% y la tasa de embarazos ectópicos entre 5 y 7% Ginecologia Quirúrgica. TeLinde, John A, Rock . 9ª Ed. Ed. Panamericana 2,006 CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE LA TROMPA DE FALOPIO

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