EMBARAZO ECTOPICO 2011

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By: fran87 (10 month(s) ago)

muy bueno me gustaria descargarlo

 

By: robertofmh (10 month(s) ago)

Muy bueno el aporte, en especial los criterios en los tratamientos.

 

By: morbury3490 (10 month(s) ago)

Muy interesante muchas gracias

 

By: Ego2011 (13 month(s) ago)

EXCELENTE PRESENTACION, GRACIAS

Presentation Transcript

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EMBARAZO ECTÓPICO MR3 DOMINGUEZ GRISSON EDGAR

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EMBARAZO ECTÓPICO Implantación del blastocisto que ocurre fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina

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EMBARAZO ECTÓPICO INCIDENCIA Representa 1-2% de las gestaciones diagnosticadas. Es mayor en la raza negra. Su incidencia ha incrementado en los ultimos 20 años: -  de prevalencia de factores de riesgo. -  de Dx precoz (US TV, eco doppler , progesterona sérica y b – HCG). Laparoscopic treatment of ectopic pregnancy Vol. 18 Nº 1 Enero-Febrero 2001

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EMBARAZO ECTÓPICO MORTALIDAD MATERNA Riesgo de muerte materna a partir de gestación ectópica: 10 -15%. Diagnóstico temprano  la morbimortalidad materna y  la conservación de la capacidad reproductiva.

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EMBARAZO ECTÓPICO LOCALIZACIÓN 95-98% localización primaria tubárica . Ampular : 60-78% de los casos. Localización itsmica : 15-35%. Infundibular : 5% Intersticial: 2-3%. Rara: abdomen, cervical, ovárico e intralig . Heterotópica (1/30 000 embarazos espontáneos): 1-12% a partir de R. Asistida

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GESTACIÓN ECTÓPICA LOCALIZACIÓN (0,01%)

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EMBARAZO ECTÓPICO ETIOLOGÍA A. Factores mecánicos Cirugía tubárica previa. Salpingitis previa. Adherencias peritubáricas . Gestación ectópico previa. Williams Obstetricia 21 ª Edición - 2002

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GESTACIÓN ECTÓPICA ETIOLOGÍA B. Factores Funcionales Alteración de la motilidad tubaria . C. Fertilización Asistida

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GESTACIÓN ECTÓPICA A. Alto Riesgo Cirugía tubárica correctiva Esterilización tubárica . Embarazo ectópico previo. DIU. Patología tubárica documentada

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B. Riesgo Moderado Infertilidad. Infección genital previa. Múltiples compañeros sexuales. C. Riesgo Leve Cirugía previa abdominal/ pelviana. Hábito de fumar. Ducha vaginal. Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 años. Williams Obstetricia 21 ª Edición - 2002

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EMBARAZO ECTÓPICO: DIAGNÓSTICO Historia Clínica. Marcadores endocrinos: b - -h CG y progesterona. US TV y Eco doppler . Culdocentesis . Laparotomía y laparoscopía.

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“Gran simulador en ginecología” Varía según la localización y evolución. EMBARAZO ECTÓPICO EN EVOLUCIÓN. Oligomenorrea o amenorrea (puede faltar). Dolor difuso en hipogastrio y ambas fosas iliacas (puede no existir). Útero doloroso a la movilización y anexo parcialmente engrosado. Escaso sangrado vaginal oscuro e intermitente St generales de gestación: naúseas,vómitos . GESTACIÓN ECTÓPICA: CLÍNICA

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EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO. A lo anterior se agrega: Dolor en fosa iliaca brusco e intenso. Douglas sensible y signos variables de peritonismo Secundario a la hemorragia: hipotensión palidez y shock Puede ser fulminante y entrar en shock en minutos. EMBARAZO ECTÓPICO: CLÍNICA

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EMBRAZO ECTÓPICO: - hCG A. POSITIVA Confirmación de embarazo. B. GESTACIÓN NORMAL - hCG se duplica cada 2 días . C. GESTACIÓN ECTÓPICA 2/3: Títulos seriados anormales (detención o disminución de valores) 1/3: Títulos seriados normales.

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EMBARAZO O ECOGRAFÍA PÉLVICA TRANSVAGINAL Técnica más sensible y específica. Documentar la existencia de embarazo intrauterino: doble halo (capa capsular y parietal de decidua) No observar un embarazo intrauterino por US TV +  hCG 1500-2000 mUI /ml: ANORMAL huevo abortivo. Embarazo ectópico. Gestación de menor edad gestacional .

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EMBARAZO ECTÓPICO: ECOGRAFÍA PÉLVICA TRANSVAGINAL HALLAZGOS ECOGRÁFICOS Útero vacío: 90,.5% Tumor anexial : 81,1% Líquido libre en fondo de saco: 96% de sensibilidad y 99% de especificidad.

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GESTACIÓN ECTÓPICA: ECOGRAFÍA PÉLVICA TRANSVAGINAL Correlación US con - HCG TV : Saco gestacional ~ - hCG : 1500 -2000 mUI /ml TA: Saco gestacional ~ - hCG : 6000 – 6500 mUI /ml.

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EMBARAZO ECTÓPICO: ECOGRAFÍA PÉLVICA TRANSVAGINAL GESTACIÓN ECTÓPICA NO ROTA Anillo en la trompa. GESTACIÓN ECTÓPICA ROTA. Trompa dilatada con líquido en el fondo de saco posterior.

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Ecografía mostrando embarazo ectópico Útero delineado en rojo, cavidad uterina en verde, embarazo ectópico en amarillo y pseudosaco en azul

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Útero vacío, con masa anexial, sospechosa de embarazo ectópico

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EMBARAZO ECTOPICO: ECO DOPPLER Identificar color vascular placentario “ Anillo de fuego ”. Alto índice de perfusión placentaria . Bajo índice de resistencia vascular placentaria .

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GESTACIÓN TUBÁRICA SIN EMBRIÓN Color vascular en anillo de fuego

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EMBARAZO ECTÓPICO: OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS A. Laparoscopia Observación de tumor violáceo. B. Legrado Uterino Vellosidades Coriónicas : Gestación normotópica . Decidua: Posibilidad de GE (Arias Stella). C. Laparotomía: Paciente inestable con diagnóstico presuntivo. No posibilidad de laparoscopía. No indicación de tratamiento médico. D. Culdocentesis

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EMBARAZO ECTOPICO ECTÓPICO: CULDOCENTESIS Examen Positivo 0,5 cc de sangre no coagulada. Hto de la muestra >15%. Sangre no coagulada: Sangrado intraabdominal . Sangre coagulada: Punción vaso en pared vaginal. Si es positiva: Laparoscopia/ Laparotomía. Si es Negativa: No se descarta Gestación Ectópica.

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EMBRAZO ECTOPICO: TRATAMIENTO Tratamiento Médico. Tratamiento Quirúrgico. Tratamiento Expectante

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GESTACIÓN ECTÓPICA: TRATAMIENTO MÉDICO Droga de elección: Metotrexate . Criterios específicos de inclusión: - - hCG <15000 mUI / ml. - Paciente hemodinámicamente estable. - Tumor < 3 cm - Actividad cardiaca ausente

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GESTACIÓN ECTÓPICA: TRATAMIENTO MÉDICO Criterios de exclusión: - Paciente con inestabilidad hemodinámica. - Anemia severa. - Disfunción renal, hepática - Sensibilidad al MTX.

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GESTACIÓN ECTÓPICA: TRATAMIENTO MÉDICO DOSIS SIMPLE: METOTREXATE ( 50mg/m 2 – IM) - hCG medida entre los días 4 y 7: - Si la diferencia es ≥ 15%, repetir semanalmente hasta < 15 mUI / ml. - Si la diferencia es < 15%, repetir dosis de MTX y comenzar como un nuevo día 1. - Si la actividad cardíaca fetal se presenta al día 7, repetir dosis de MTX e iniciar como nuevo día 1. - Tx quirúrgico si los niveles de - hCG no o si persiste actividad cardiaca fetal después de 3 dosis de MTX. Williams Obstetricia 21 ª Edición - 2002

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EMBARAZO ECTOPICO : TRATAMIENTO MÉDICO DOSIS VARIABLE : MTX ( 1mg/Kg IM, días 1,3,5,7) más ÁCIDO FOLÍNICO (0,1 mg/Kg IM días 2,4,6,8) - Continuar en días alternos inyecciones hasta que los niveles - hCG disminuyan a > de 15% en 48 hs o hasta cuatro dosis de MTX. - Después semanalmente - hCG hasta < 5 mUI /ml. Williams Obstetricia 21 ª Edición - 2002

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GESTACIÓN ECTÓPICA: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SALPINGECTOMÍA (No incluye ooforectomía ) Indicaciones - Inestabilidad hemodinámica por ruptura de la trompa. - Gestación ectópica persistente después de tto quirúrgico conservador o de tto médico, sin deseo de fertilidad futura. - No indicación de sapingotomía por trompa muy dañada.

salpinguectomia:

salpinguectomia

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EMBARAZO ECTOPICO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO CONSERVADOR Salpingostomía lineal es el método estándar de oro para preservación de la fecundidad. Indicaciones - Estabilidad hemodinámica. - Trompa no rota o mínimamaente alterada. - Hematosalpinx < 4 cm de diámetro.

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GESTACIÓN ECTÓPICA: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SALPINGOSTOMÍA Incisión lineal antimesentérica de 10-15 mm. Aspiración del saco gestacional . La hemostasia de la mucosa y serosa tubaria debe ser extremadamente cuidadosa. Contraindicaciones: - Estado hemodinámico inestable. - Experiencia insuficiente con la técnica. - Adherencias pélvicas intensas.

salpingotomia:

salpingotomia

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GESTACIÓN ECTÓPICA: TRATAMIENTO EXPECTANTE Pacientes asintomáticos y control estricto con niveles - hCG < 1000 mUI /ml, con controles en progresivo descenso cada 48 horas, hematosalpinx < 2 cm. “ MUCHOS DE LOS EMBARAZOS ECTÓPICOS SE RESUELVEN ESPONTÁNEAMENTE”

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GESTACIÓN ECTÓPICA: PREVENCIÓN Evitar ITS Tratamiento temprano y completo para evitar daño tubárico . Diagnóstico Precoz Evitar problemas de hemorragia, infertilidad y cirugía extensa.

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EMBARAZO ECTÓPICO INTERSTICIAL Incidencia: 2-3%. Más alta morbilidad y mortalidad. Diagnóstico más tardío. Habitualmente ruptura asociada a hemorragia masiva con severo compromiso hemodinámico . Tratamiento: Resección del cuerno uterino en cuña o histerectomía total

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EMBARAZO ECTÓPICA OVÁRICA Incidencia: 0,5%. DIU asociado a mayor riesgo. Tipos: Primario: Intrafolicular . Secundario: Inicialmente tubario e implantación secundaria en superficie ovárica. Tratamiento: Resección parcial en cuña del ovario.

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EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL Criterios de Paalman y McElin : - Sangrado uterino sin dolor tipo cólico. - Cuello uterino aumentado de tamaño, blando, con útero en forma de reloj de arena. - Saco gestacional adherido firmemente a endocérvix . - OCI cerrado y OCE abierto. Tratamiento Médico: Sin sangrado uterino importante. Tratamiento Quirúrgico: Histerectomía abdominal.

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EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL Tipo más raro y grave. Tipos:  Primario: - Ambas trompas y ovarios normales. - No fístulas uteroperitoneales . - Embarazo únicamente asociado a superficie peritoneal.  Secundario: Más frecuente. Tratamiento Quirúrgico.

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EMBARAZO HETEROTÓPICA Más frecuente en tratamiento de fertilidad asistida: 1-12% posterior a fertilización asistida. Tratamiento: Equivalente al tratamiento de gestación tubaria .

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GRACIAS