ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO :ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO William Salazar Loconi Residente Imagenología


Slide 3:ORIFICIO PILORICO BULBO DUODENAL ANATOMIA


Slide 5:RADIOGRAFIA PILORO A RELLENO


Slide 6:RADIOGRAFIA PILORO A DOBLECONTRASTE


Slide 7:ECOGRAFIA DE PILORO NORMAL


ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO (E.H.P.) :ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO (E.H.P.) HISTORIA 1646 Primeras Descripciones (Alemania). 1887 Cuadro Clínico (Hirschsprung). 1887 – 1907 tratamiento médico o qx. (Mort. 50%). 1907 Pierre Fredet plantea solución quirúrgica.


Slide 9:ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO (E.H.P.) HISTORIA 1910 W. Weber describe técnica similar a Weber. 1912 Ramstedt técnica aceptada de elección. Diagnóstico por exámen físico y anamnesis. Casos dudosos Imágenes de Ayuda Diagnóstica


Slide 10:DEFINICIÓN Cuadro clínico que resulta de las capas circular y longitudinal del píloro más el segmento distal del antro gástrico sin etiología conocida. (E.H.P.)


(E.H.P.) :MALFORMACIONES ASOCIADAS Ausencia de malformaciones congénitas asociadas. 12% asociada a hernia hiatal, atresia esofágica, hernia diafragmática, malrotación y divertículo de Meckel. (E.H.P.)


(E.H.P.) :ETIOLOGIA Hirschsprung hipertrofia muscular primaria. Disminución de células nerviosas ganglionares del plexo mioentérico pilórico (Belding y Kernehan 1953). Coordinación inmadura entre contracción antral y vaciamiento gástrico. (E.H.P.)


(E.H.P.) :ETIOLOGIA Gastrina anormalmente incrementada (Spitz y Sail). 1987 Waltchow y col. Disminución de la inmuno reactividad Otros estudios elevaciones significativas de prostaglandinas E2 y F2 en plasma y jugo gástrico. (E.H.P.)


(E.H.P.) :FACTORES HEREDITARIOS Y AMBIENTALES Hermanos de portador : 15 veces.. Gemelos univitelinos. Madres con historia personal. Cromosoma sexual x Grupo sanguineo O y B. (E.H.P.)


(E.H.P.) :INCIDENCIA Variable 1 de cada 500 RN en EEUU 1 de cada 2000 en Afroamericanos 1 de cada 25 en Suecia 3-4 veces sexo masculino Más del 50% producto de primera gestación (E.H.P.)


(E.H.P.) :CUADRO CLINICO Se inicia a 22 ds o 3 semanas de vida. 2da y 6ta semana de vida. 20% desde el parto Después de 4 meses raro (E.H.P.)


(E.H.P.) :CUADRO CLINICO Signo clínico inicial vómito : Regurgitación Explosivo 20% Vómito con sangre fresca o digerida por gastritis secundaria. (E.H.P.)


(E.H.P.) :CUADRO CLINICO No asociación con naúseas. Cuadro atípico en prematuros : constipación. Estado general en deterioro.deshidratación y desnutrición. 2% ictericia : deficiencia de la glucoronil transferasa. (E.H.P.)


(E.H.P.) :EXAMEN FISICO Inspección y palpación claves para el diagnostico. Util administrar agua con azucar y observar las ondas peristálticas que desaparecen a la derecha del ombligo. Tumor pilórico “Oliva” lateral al músculo recto anterior derecho por encima del ombligo. Triada clásica : Peristaltismo gástrico visible Oliva pilórica palpable. Vómito explosivo. (E.H.P.)


(E.H.P.) :EXAMENES DEL LABORATORIO Alcalosis hipoclorémica. Hipopotasemia Ictericia sobre la base de bilirrubina no conjugada. (E.H.P.)


Slide 21:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Mala técnica alimentaria. Reflujo gastroesofágico. Hernia hiatal. Acalasia. (E.H.P.) Piloroespasmo. Estenosis duodenal. Mal rotación intestinal. Insuficiencia adrenal.


(E.H.P.) :IMAGENES DE AYUDA DIAGNOSTICA Deberian reservarse para el 20% ,en los que no puede palparse la “Oliva” clásica Eco y RX. Son métodos bien establecidos . Actualmente se prefiere la Ecografía. (1977 Teele y Smith) (E.H.P.)


(E.H.P.) :HALLAZGOS RADIOGRAFICOS La RX convencional muestra estómago distendido con o sin nivel hidroaéreo y poco gas distal 15 -20%. En el Tránsito E E D con Bario : “Signo de la cuerda” con el lactante en posición oblicua prona, observándose píloro alargado y estrecho . (E.H.P.)


(E.H.P.) :HALLAZGOS RADIOGRAFICOS “Signo del hombro” por indentación del músculo hipertrófico en el antro gastrico. “Signo del pico” presencia de una prominencia justo donde comienza la obstrucción. “Signo del rail”, doble hilo de bario que se ve a través del canal elongado. (E.H.P.)


Slide 25:HALLAZGOS RADIOGRAFICOS Aumento de la dilatación gástrica y del peristaltismo. La retención gástrica no es un signo importante, ya que puede estar asociado a otros cuadros en donde exista piloroespasmo. Un vaciamiento gástrico rápido descarta el diagnóstico de EHP. (E.H.P.)


RX SIMPLE :RX SIMPLE RX CONTRASTADA


TRANSITO BARITADO :TRANSITO BARITADO


(E.H.P.) :ECOGRAFIA Delimita inequívocamente el espesor del músculo gástrico pilórico Util en la evaluación de la evolución (6 a 8 semanas). (E.H.P.)


(E.H.P.) :ECOGRAFIA Transductores lineales de 5- 7,5 MHz. Lactante ligeramente girado hacia el lado derecho se puede aprovechar el contenido gástrico del antro como ventana acustica. .. (E.H.P.) TECNICA


(E.H.P.) :HALLAZGOS ECOGRAFICOS Incremento del espesor del músculo pilórico y su longitud Estimación del grado de obstrucción al vaciamiento gástrico. (E.H.P.)


(E.H.P.) :HALLAZGOS ECOGRAFICOS (E.H.P.)


(E.H.P.) :CASO CLASICO Corte longitudinal : Masa muscular engrosada como capa hipoecogenica debajo de la capa mucosa ecogénica. Peristalsis gástrica activa que termina abruptamente en el margen del músculo hipertrofiado (E.H.P.)


(E.H.P.) :CASO CLASICO Corte Transversal : Imágen “Donut” sonolucente medial a la vesicula biliar y anterior al riñon A menudo se pueden ver atrapados entre las capas mucosas ecogénicas pequeñas cantidades de fluidos (E.H.P.)


Slide 34:ECOGRAFIA DE PILORO NORMAL


Slide 35:CORTE LONGITUDINAL CORTE TRANSVERSAL “DONUT”


Slide 36:ESTENOSIS PILORICA PRECOZ UNA SEMANA DESPUES


PILOROESPASMO Y MINIMA HIPERTROFIA MUSCULAR (DISCINESIA ANTRAL) :CASO CLASICO Principal diagnóstico diferencial. Transtorno controvertido Forma de vaciamiento gástrico retrasado Síntomas desaparecen (dias o semanas ) Causas implicadas : “Forma fustrada de EHP’, síndrome adrenogenital, deshidratación,sepsis. PILOROESPASMO Y MINIMA HIPERTROFIA MUSCULAR (DISCINESIA ANTRAL)


PILOROESPASMO Y MINIMA HIPERTROFIA MUSCULAR (DISCINESIA ANTRAL) :HALLAZGOS ECOGRAFICOS Conducto elongado y contraido Engrosamiento muscular menor de 3 mm Conducto se abre eventualmente y hay paso de fluido en el duodeno. Predominan periodos de espasmo. PILOROESPASMO Y MINIMA HIPERTROFIA MUSCULAR (DISCINESIA ANTRAL)


PILOROESPASMO Y MINIMA HIPERTROFIA MUSCULAR (DISCINESIA ANTRAL) :EVOLUCION Puede evolucionar a EHP. Puede resolverse espontáneamente (Metoclopramida) Debe seguirse con ecografia. PILOROESPASMO Y MINIMA HIPERTROFIA MUSCULAR (DISCINESIA ANTRAL)


Slide 40:ENGROSAMIENTO MINIMO PILORICO EN TRATAMIENTO MEDICO DESPUES DE LA TERAPIA MEDICA


ERRORES EN EL DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO :Efecto anisotrópico : Haz del ultrasonido perpendicular a las fibras musculares. Ausencia de sonolucencia clásica del músculo hipertrofiado en el plano medio longitudinal. Corte tangencial ERRORES EN EL DIAGNOSTICO ECOGRAFICO DE LA ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO


Slide 42:EFECTO ANISOTROPICO CORTE TRANSVERSAL CORTE LONGITUDINAL


Slide 43:IMAGEN TANGENCIAL


Slide 44:IMAGEN TANGENCIAL


TRATAMIENTO Y EVOLUCION :Tratamiento quirúrgico apenas modificado desde 1907 Fredet y 1911 Ramstedt describieran la PILOROMIOTOMIA EXTRAMUCOSA. Realimentación temprana 4-16h. Importante preparación adecuada previa Actualmente por via laparoscópica con menor riesgo de eventración. Mortalidad no supera el 0,5-1 %. TRATAMIENTO Y EVOLUCION


(E.H.P.) :ANATOMIA PATOLOGICA Hipertrofia de la capa muscular circular del canal pilórico. Forma de “Oliva” (E.H.P.)


RESUMEN :RESUMEN Varón, primogénito, 3 semanas de edad. Vómitos explosivos postprandiales. Constipación. Baja de peso o incremento menor de lo esperado. Deshidratación. Oliva o tumor pilórico palpable. Hemiabdomen superior distendido. Ondas peristálticas gástricas observables de izq. a derecha.


Slide 48:FIN


Slide 49:Gracias