Derrame Pleural

Views:
 
Category: Education
     
 

Presentation Description

Ponencia de residente

Comments

By: rosmaryborjas (26 month(s) ago)

COMO LA DESCARGO?

By: nhyto (40 month(s) ago)

gracias por las diapositivas! estan bravazas!!! me han servido de mucho !

By: DRJAMES82 (40 month(s) ago)

Excelente presentacion, muchas gracias....

By: liyeska (43 month(s) ago)

muy buena informacion

By: 19625174 (43 month(s) ago)

muy buenas images

See all

Presentation Transcript

Derrame Pleural : 

Derrame Pleural Dr. William Salazar Loconi Residente Imagenología 1º Año

Recuerdo Anatomofisiológico : 

Recuerdo Anatomofisiológico Fina membrana, originada en el mesodermo, recubre al pulmón, mediastino, diafragma y pared costal. Pleura visceral, carece de terminaciones nerviosas sensitivas, su principal suministro de sangre: circulación bronquial, drena a v. Pulmonar. Pleura parietal, posee fibras sensibles al dolor, irrigada por diferentes ramas de la circulación sistémica, drena a v. Bronquiales e intercostales. Entre ambas, espacio virtual (10 a 20 µm) alojándose el líquido pleural (0,1 a 0,2 ml/kg de peso). Volumen de líquido presente 5 – 15 ml. Drenaje linfático varía según la región.

Recuerdo Anatomofisiológico : 

Recuerdo Anatomofisiológico Pleura visceral Pleura parietal

Circulación Del Líquido Pleural : 

Circulación Del Líquido Pleural El movimiento del líquido a través de la pleura obedecería a la Ley de Starling 30 - 5 11 34 8 34 Circulación pleural

Anatomía Radiológica Pleural : 

Anatomía Radiológica Pleural Las hojas parietal y visceral no son visibles en la radiografía de tórax. Ligamento pulmonar: pliegue desde el hilio hasta la cúpula diafragmática. La pleura visceral se continúa por la superficie de los lóbulos formando las cisuras. La cisura mayor (oblicua), SOLO es visible en la proyección lateral, desde V D hasta el diafragma. TC se reconocen como bandas avasculares entre ambos lóbulos, mientras que en cortes de alta resolución se reconocen como finas líneas. Grasa invaginada en la porción inferior de cisura >.

Anatomía Radiológica Pleural : 

Anatomía Radiológica Pleural La cisura menor (horizontal), se ve en las dos proyecciones, arco anterior de la cuarta costilla. Origina en los cortes TC la llamada ventana medio pulmonar derecha, la cual se atribuye a la posición de las arterias, presentando la región lateral al bronquio intermediario, menor proporción de vasos grandes, por lo que se ve como un área radio transparente por su menor vascularización. Estudios han demostrado que las cisuras interlobulares no se suelen extender completamente hasta el mediastino o el hilio, y son por tanto, incompletas.

Anatomía Ecográfica Pleural : 

Anatomía Ecográfica Pleural Con US el espacio pleural normal es fácilmente reconocible. Barreras que dificultan el estudio: costillas, columna vertebral, aire del pulmón. Examen en cualquier posición, minimizando movilizar al paciente con sistema de respiración asistida. Abordaje intercostal: lineal 5 a 7,5 MHz. Costillas hiperecogénicas, con marcada sombra acústica. Músculos visualizados entre las sombras de las costillas. Espacio pleural se localiza 1 cm más profundo que la interfase costal. Aire brillante y lineal.

Slide 14: 

TRANSDUCTOR LINEAL VS SECTORIAL En B imágenes confusas por artefactos de reverberación.

Slide 15: 

Abordaje Intercostal Directo – Espacio Pleural Normal El espacio pleural es una fina línea hipoecogénica inmediatamente superficial a la interfase pleura visceral – aire del pulmón. Interfase curva pleura visceral – aire pulmonar en un corte transversal.

Slide 16: 

Abordaje Abdominal – Espacio Pleural Normal Imágenes especulares de hígado y diafragma Superficie pulmonar / Diafragma.

Slide 17: 

Imagen especular higado diafragma Espacio Pleural Normal – Corte Transversal

Slide 18: 

Partículas ecogénicas flotantes

Anatomía Ecográfica Pleural : 

Anatomía Ecográfica Pleural Abordaje abdominal: sectorial 3,5 MHz. Diafragma línea ecogénica, curvilínea y brillante, que se mueve con la respiración (5 mm). Cuando el pulmón supradiafragmático está relleno de aire, la superficie curva de la interfase diafragma – pulmón actúa como un reflector especular. Líquido en espacio pleural, tumor, consolidación o atelectasia en el pulmón, proporciona suficiente ventana ecográfica para una correcta evaluación. Hígado y bazo se comportan como ventanas acústicas adecuadas en el abordaje abdominal.

Cavidad Pleural : 

Cavidad Pleural Técnicas de imagen: Esenciales en el diagnóstico de las pleuropatías. Rx. De tórax: método inicial para poder evaluar una posible afección pleural. TC y TCAR: mejor complemento de hallazgos en la anterior. US: bajo costo, paciente en mal estado, causa infradiafragm. RMN: uso limitado. Uso de contraste intravenoso puede ser útil: Diferenciación entre lesiones sólidas y quísticas. Identificación de áreas de necrosis. Diferenciación entre abscesos pulmonares y empiemas.

Patología Pleural : 

Patología Pleural Principales procesos primarios: Infecciones intrapleurales primarias (bacterianas). Neoplasia primaria pleural. Derrame pleural. Manifestación frecuente tanto de los procesos pleurales primarios como secundarios. Mecanismo de producción.  presión hidrostática. (ICC).  permeabilidad vascular (infecciones, neoplasias, etc).  presión oncótica (cirrosis, síndrome nefrótico).  presión intrapleural negativa (atelectasia).  drenaje linfático (carcinomatosis mediastínica). Aporte de líquido desde el espacio peritoneal a través de pequeñas comunicaciones trasndiafragmáticas.

Patología Pleural : 

Patología Pleural Tomografía computarizada. De utilidad superior a la radiología convencional en la diferenciación de lesiones pleurales y pulmonares periféricas. Muestra pequeños derrames (menos de 10 ml). Útil en diagnóstico o tratamiento de derrames loculados, que a menudo simulan masas en la Rx. Simple, siendo fácilmente caracterizados con TC. La hemorragia aguda puede ser identificada por sus elevados valores de atenuación o por la presencia de niveles líquido – líquido. Exudados presentan engrosamiento pleural.

Patología Pleural : 

Patología Pleural Ultrasonografía. Diferencia lesiones pleurales de parenquimatosas. Enfermedad pulmonar oculta por derrame pleural. Detección de septos y otras anormalidades pleurales. Diferenciar derrames subpulmonares de abscesos subfrénicos. Guía para la aspiración, evacuación de líquido. Exploración se torna difícil si existe: Poca cantidad de líquido. Está loculado. Hay consolidación pulmonar. Atelectasia asociada. Hemidiafragma es alto.

Derrame Pleural : 

Derrame Pleural Diagnóstico. En relación con el progreso de la enfermedad: Dolor, limitación de la movilidad torácica, disnea y fiebre. A veces derrames masivos en pacientes asintomáticos. Disminución o abolición del murmullo vesicular, de las vibraciones vocales y del frémito a la palpación, acompañado de matidez a la percusión. Estudio del líquido pleural. Permite el diagnóstico definitivo en el 20% de los pacientes, un diagnóstico probable en el 50%, y en el 30% restante podrá descartar algunos procesos como infección o neoplasia. La obtención 50 – 100 ml suficiente para el dx.

Derrame Pleural : 

Derrame Pleural Clasificación. Exudados. Producidos generalmente por enfermedades que comprometen directamente la pleura. La mayoría por aumento de la permeabilidad capilar, resultando en salida de proteínas al espacio pleural con el subsecuente aumento de la presión oncótica del líquido pleural. Trasudado. Por lo general son claros y ligeramente teñidos de amarillo. La insuficiencia cardíaca congestiva causa princ.

Criterios De Richard Light (1972) : 

Criterios De Richard Light (1972) Relación [proteínas liquido pleural]/suero > 0,5. Relación [LDH líquido pleural]/suero > 0,6. LDH en líquido pleural > 200UI o dos tercios del valor máximo normal en el suero (ó > 0,45). Adicionalmente: Proteínas en líquido pleural > 3 g/dl. Colesterol en líquido pleural > 45 mg/dl. Relación colesterol líquido pleural / suero > 0,3. Relación albúmina líquido pleural / suero >1.2. Relación bilirrubina líquido pleural / suero > 0,6. Densidad mayor de 1,016.

Slide 27: 

ACUMULACIONES DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL

Slide 28: 

Derrame Pleural Toracocentesis Criterios de Light Exudado Trasudado Cultivo + Citología - Estudio inmunológico + Otros Infección Neoplasia LES AR Vasculitits Sarcoidosis Rotura esofágica Pancreatitis Embolia Pulmonar Uremia Quilotórax Tratamiento de la enfermedad de base ICC Cirrosis S. Nefrótico S. Meigs

Examen Bioquímico Del Líquido Pleural : 

Examen Bioquímico Del Líquido Pleural Eritrocitos. Entre 5000 a 100000/mm3. Glóbulos blancos. <1000/ mm3 trasudado, si es más exudados. Presencia de linfocitos: biopsia pleural. Proteínas. La determinación de ác. Hialurónico ayuda al diagnóstico de mesotelioma. Glucosa. Similar a la glicemia, en trasudados como en algunos exudados. Su disminución orienta en TBC, AR, tumor maligno, etc. Enzimas. LDH, lisozima, Adenosin deaminasa (ADA), degrada las purinas convirtiendo adenosina en inosina.

Manifestaciones Radiográficas : 

Manifestaciones Radiográficas Todos los derrames presentan la misma densidad. Semiológicamente: Libres. Se mueven sin trabas. Encapsulados. Permanecen inalterables con cambios de posición del paciente. Formas de presentación del líquido libre. Líquido subpulmonar. Derrame típico. Derrame masivo. Derrame atípico. Inadvertidos en la rx de tórax hasta 200 cc líquido.

Derrame Típico : 

Derrame Típico Líquido ocupa la parte más baja de la cavidad pleural. Su densidad se funde con la del hemidiafragma borrando el contorno de éste. Menor cantidad en área paramediastínica debido a la menor elasticidad del pulmón en esa zona. El líquido asciende dando una curva: de Damoiseau. Ecografía. El derrame es hipoecogénico y se visualiza como áreas sonotransparentes que separan la pleura visceral y la parietal. Si hay patrón septado complejo o no septado, ecogénicamente homogéneo, grosor > 3mm de la pleura muy probable que se trate de exudado.

Slide 32: 

Derrame pleural típico en paciente con Leucemia Obliteración de la base pulmonar derecha. Ascenso del líquido por las paredes anterior y posterior

Derrame Típico : 

Derrame Típico Abordaje intercostal directo. Signos. Líquido hipoecogénico separando pleura parietal de visceral. Partículas ecogénicas flotantes. Septos móviles en el interior del espacio pleural. Pulmón móvil en el interior del líquido. Abordaje abdominal. Signos. Líquido hipoecogénico por encima del diafragma. Visualización del interior del tórax a través de la colección líquida. Ausencia de la imagen en espejo del hígado o del bazo por encima del diafragma. Inversión del diafragma en grandes derrames.

Slide 34: 

Septos en el Espacio Pleural Corte longitudinal con compleja red de septos

Slide 35: 

Derrame Pleural Corte longitudinal. Pequeño derrame pleural e, en el ángulo costofrénico. Imagen transversal a través del hígado del mismo paciente demostrando el pequeño derrame pleural

Slide 36: 

Implantes pleurales por metástasis de Ca. mama.

Derrame Típico : 

Derrame Típico La TC no es el método de elección para la confirmación de derrames pleurales. Colección de densidad agua, de forma semilunar, cóncava, situada en la porción posterior del tórax. Se debe diferenciar de ascitis: Signo del desplazamiento de la crura. El líquido pleural desplaza la crura diafragmática anteriormente, la ascitis lo hace posteriormente. Signo de la interfase. Existe interfase nítida entre el líquido y el hígado o el bazo corresponde a una ascitis, al contrario del derrame en el que dicha interfase no tiene tal nitidez.

Derrame Típico : 

Derrame Típico Signo del diafragma. Cuando el líquido se encuentra por fuera y posterior al diafragma se trata de derrame pleural, por dentro y anterior correspondería a ascitis. Nó valido cuando hay inversión diafragmática. Algunas características del derrame: Zonas de mayor densidad (sangre). Nódulos metastásicos en el seno del líquido correspondería a un derrame secundario a metástasis pleurales. El líquido libre puede introducirse en las cisuras simulando lesiones intrapulmonares.

Slide 40: 

Derrame de densidad uniforme

Slide 41: 

Nódulo metastático pleural

Derrame Masivo : 

Derrame Masivo Opacifica totalmente el hemitórax afectado. Líquido actúa como lesión ocupante de espacio. El diafragma puede invertirse (cóncava). Burbuja gástrica muy descendida. Signos radiológicos: Opacidad de un hemitórax. Desviación contralateral de corazón y tráquea. Separación de los espacios intercostales. Aumento del hemitórax. Ausencia de broncograma aéreo. Estos pueden ser simulados por gran masa.

Slide 43: 

Derrame pleural masivo

Derrame Masivo : 

Derrame Masivo TC es útil para: Analizar el pulmón subyacente. Presencia de lesiones endobronquiales (neoplasia de pulmón) coexistente con el derrame. Posibles alteraciones de la pleura (metástasis, engrosamientos, etc. La cantidad de líquido pleural se puede estimar midiendo la distancia perpendicular máxima entre la superficie pulmonar y la pared torácica. Paciente en supino y en inspiración máxima: 20 mm corresponde a un volumen medio 380 ml ± 130; 40 mm a 1000 ml ± 330 ml.

Slide 45: 

Derrame pleural masivo con inversión diafragmática

Derrame Masivo : 

Derrame Masivo Causas más frecuentes Insuficiencia cardíaca Traumatismos Metástasis Empiema Nefrosis TBC Carcinoma de pulmón También: Linfoma Mesotelioma Infarto pulmonar Quilotórax

Derrame Subpulmonar : 

Derrame Subpulmonar Forma más frecuente de presentación de líquido libre. Líquido se sitúa entre la base del pulmón y el hemi-difragma correspondiente. Ángulos costofrénicos, muy poco profundos. Signos: Elevación del “hemidiafragma”. Aumento de densidad del hemidiafragma. Ángulos costrofrénicos poco profundos. Borde superior del hemidiafragma irregular. Desplazamiento lateral de la parte más alta del “hemidiafragma”.

Slide 48: 

Derrame subpulmonar

Slide 49: 

Imagen de falso diafragma

Slide 50: 

DL del mismo paciente anterior, demostrándose desplazamiento del derrame a lo largo de la parrilla costal.

Derrame Pleural : 

Derrame Pleural Decúbito supino. Cuando los signos típicos de líquido libre no son valorables: graves o muy ancianos. Líquido se extiende por la pared posterior de la pleura y se sospecha por el aumento de densidad del hemitórax afectado sin borramiento de los vasos pulmonares. Los signos pueden acompañarse de pinzamiento del ángulo costofrénico o de un casquete apical.

Derrame Atípico : 

Derrame Atípico “Elasticidad de forma”, necesaria para que se produzca distribución típica de líquido, además de que el pulmón sea normal. La presencia de líquido de distribución atípica debe sugerir la existencia de enfermedad parenquimatosa subyacente. En los casos de enfermedad del lóbulo medio, es más frecuente que el contorno habitualmente liso de la pared lateral del tórax llena de líquido esté alterado a nivel de la cisura horizontal, lo que se denomina “escalón del lóbulo medio”. El derrame puede encapsularse a nivel de las cisuras produciendo masa de forma biconvexa (horizontal).

Slide 56: 

Atelectasia de lóbulo inferior derecho Líquido coleccionado en la parte más anterior e inferior de la gran cisura

Derrame Encapsulado : 

Derrame Encapsulado No infectado. Colecciones líquidas que están fijas por adherencias. Causas: Exudados. Empiema. Hemotórax. Pueden encapsularse en la periferia pleural o bien en el interior de las cisuras. Pueden confundirse con masas pleurales o extra pleurales. Por lo general pleura discretamente engrosada.

Slide 58: 

Derrame Cisural Colección loculada en la cisura menor, mayor, con líquido libre en el lado derecho y engrosamiento pleural del izquierdo.

Slide 59: 

Derrame Cisural El mismo paciente en posición OAI

Slide 60: 

Derrame Cisural OAD

Derrame Encapsulado : 

Derrame Encapsulado Características radiológicas. Margen definido con respecto al pulmón donde el haz de rayos X es tangente a la lesión. Contorno elongado verticalmente y rara vez esférico. Presenta ángulos obtusos con respecto a la pared torácica. El “tumor fantasma”, es característico hallarlo en la cisura menor derecha, simula lesión intrapulmonar. Diagnóstico diferencial con masas pleurales y extra pleurales, éstas últimas casi siempre solitarias y más del 90% de origen costal.

Slide 62: 

Tumor Fantasma Paciente con insuficiencia cardiaca con aparente tumoración redondeada Posterior al tratamiento, con discreto engrosamiento pleural residual.

Empiema : 

Empiema Cuando en el seno de una neumonía se produce encapsulación (loculación) pleural infectada. Hallazgos radiológicos son de una masa de bordes nítidos que pueden contener un nivel hidroaéreo. Su diferencia con el absceso es difícil. La TC facilita el diagnóstico: Después de un bolo iv de contraste: Realce de la pleura parietal y visceral. Engrosamiento de los tejidos subcostales extrapleurales. Aumento de atenuación de la grasa extrapleural. Empiema es de borde nítido y definido, entre la lesión y el pulmón. El absceso es irregular con pared gruesa.

Slide 64: 

Empiema pleural bilateral, densidad uniforme de ambos pulmones

Slide 65: 

Masa nítida paramediastínica izquierda Atelectasia del lóbulo inferior

Slide 66: 

Masa de situación posterior

Slide 67: 

Gracias por la Atención