Farmacoterapia Cefaleas 3A

Farmacoterapia de las Cefaleas : 

Farmacoterapia de las Cefaleas Dr. Esteban Yong Rodríguez. Farmacéutico Dra. Claudia Fonseca. Farmacéutica Dr. Madrigal Redondo. Farmacéutico Colaboración de: Dra. Dulce M. Rodríguez B. Dra Paula Liu

ANALGESICOS OPIÁCEOS : 

ANALGESICOS OPIÁCEOS Efectivos pero se reservan para pacientes con cefaleas moderada a severas no muy frecuentes en los cuales las terapias convencionales han fallado o están contrainidicadas. Su uso frecuente puede provocar el desarrollo de dependendia o la aparición de dolores de cabeza por rebote. Se ha usado morfina o la meperidina.

ANTIEMÉTICOS : 

ANTIEMÉTICOS Utiles para combatir las nauseas y el vómito. Proclorferazina Clorpromazina Metoclopramida Antiemético de elección También es útil para revertir las gastroparesias y mejorar la absorción del tracto gastrointestinal. Implica que su uso conjunto con AINES, triptanes, etc puede mejorar la eficacia del tratamiento Antagonistas dopaminérgicos: Metoclopramida *Clorpromazina Domperidona Los antagonistas dopaminérgicos representan otra opción de tx para migrañas refractarias Mareos y náuseas se reportan ocacionalmente con el uso de antagonistas de dopamina Usada intravenosa ha demostrado un mejor alivio del dolor que el placebo Clorpromazina también ha demostrado alivio de la migraña Tiene un rol posible para prevenir la migraña El mecanismo de acción de estos fármacos no se conoce

MEDICAMENTOS MISCELANEOS NO ESPECÍFICOS : 

MEDICAMENTOS MISCELANEOS NO ESPECÍFICOS Corticosteroides Lidocaína intranasal Droperidol terapia de rescate para el estatus migrañoso (una migraña continua, severa que puede durar hasta una semana). Se ha utilizado la dexametasona intravenosa en una dosis de 6mg, pero no existen estudios de alta calidad que apoyen la eficacia de esteroides en migraña aguda Estudios limitados sugieren el rol de lidocaína intranasal en el tratamiento de migraña aguda. La lidocaína intranasal, 1 a 4 gotas de una solución al 4% provee rápido alivio del dolor en 15 minutos. Pero la recurrencia del dolor de cabeza es común. Los efectos adversos generalmente son limitados a la irritación local, al ojo, o sabor alterado Investigación preliminar del droperidol ha llevado a resultados favorables en el tratamiento de la migraña aguda

ALCALOIDES DE LA ERGOTAMINA Y DERIVADOS : 

ALCALOIDES DE LA ERGOTAMINA Y DERIVADOS Ergotamina tartrato y dihidroergotamina son útiles y pueden ser considerados para el tratamiento de ataques migrañosos de moderados a severos Agonistas no selectivos del receptor 5HT1 (5-HT1a, 5HT1b, 5HT1d, 5-HT1f). Produce constricción de los vasos sanguíneos e inhibe el desarrollo de inflamación neurogénica en el sistema trigeminovascular. También muestran actividad adrenérgica alfa y beta, y dopaminérgica. Ergotamina tartrato está disponible con cafeína para mejorar la absorción y potenciar la analgesia. Cafeína: es un estimulante efectivo, puede prevenir que la persona duerma, es vasocontrictor. Ergotamina es más efectiva cuando se administra temprano en la terapia

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Presentaciones sublinguales y rectales de ergotamina tienen una mejor biodisponibildad que la forma oral. Cuando se da un ataque de migraña puede haber una disminución de la motilidad gástrica Dosis normal de ergotamina: 1 mg a 4 mg dados inmediatamente y seguido por 1 a 2 mg en intervalos de 30 minutos hasta un máximo de 6 mg por ataque o 10 mg a la semana. (La mayoría de productos tienen 1mg, por ejemplo Migra-dorixina o Avamigran) ALCALOIDES DE LA ERGOTAMINA Y DERIVADOS

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Los efectos adversos son comunes (dosis altas y periodos prolongados). Más comunes: náuseas, anorexia y vómito. Otros: dolor abdominal, debilidad, fatiga, dolor muscular, diarrea sensación de pecho apretado. Síntomas de isquemia periférica severa o ergotismo: resfrío, extremidades dolorosas, parestesias continuas, pulsos periféricos disminuidos. Raros: extremidades gangrenosas, infarto al miocardio, trombosis venosa, necrosis hepática, isquemia cerebral. ALCALOIDES DE LA ERGOTAMINA Y DERIVADOS

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Evitar uso de triptanes y derivados ergotamínicos en menos de 24 horas. Precaución del uso concomitante con inhibidores de la proteasa (vasoespasmos severos) y con beta bloqueadores adrenérgicos (vasoconstricción) Contraindicaciones Enfermedad cardiaca, periférica o cerebrovascular Sepsis Insuficiencia renal/hepática HTA descontrolada Mujeres embarazadas/lactancia Pacientes que cursan tratamientos con eritromicina o triacetiloendomicina. ALCALOIDES DE LA ERGOTAMINA Y DERIVADOS

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA (TRIPTANES) : 

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA (TRIPTANES) Sumatriptán: primero de esta clase. Segunda Generación: zolmitriptán, naratriptán, rizatriptán, almotriptán, frovatriptán y electriptán. Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B, 5-HT1D Efectos: Vasoconstricción de vasos cerebrales y extracerebrales al estimular los receptores vasculares 5-HT1B. Reducen la excitabilidad de las neuronas en el sistema trigeminovascular vía estimulación de los receptores 5-HT1B y 5-HT1D. Atenúan la liberación de neuropéptidos con propiedades inflamatorias y vasodilatadores por un receptor presináptico 5-HT1D.

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA (TRIPTANES) : 

Son bien tolerados. Primera línea en el tratamiento de migraña moderada a severa y son usados como terapia de rescate cuando medicamentos no específicos son inefectivos. Son efectivos al administrarse 4 horas o más después de inicio de la migraña. AGONISTAS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA (TRIPTANES)

SUMATRIPTÁN : 

SUMATRIPTÁN Análogo serotoninérgico más estudiado Está disponible para administración intranasal, SC y VO. Alivio en un 71% de pacientes en un tiempo de 1 hora y 79% en un lapso de 2 horas. La diferencia en el inicio de acción entre la administración SC y la VO es de 10 min. Las formulaciones intranasales tienen un inicio de acción de 15 min. 30% a 40% de los pacientes pueden experimentar recurrencia del dolor de cabeza a las 24 horas (asociado a la t/2).

TRIPTANES DE SEGUNDA GENERACIÓN : 

TRIPTANES DE SEGUNDA GENERACIÓN todos son agonistas del receptor 5-HT1b/1D tienen una biodisponibilidad mayor y vidas medias más largas que los sumatriptanes orales estudios controlados con placebo con cada uno de los agentes de segunda generación revelan tasas de respuesta de 2 horas comparables

TRIPTANES DE SEGUNDA GENERACIÓN : 

Meta-análisis (tolerancia y efectividad): El rizatriptán (Maxalt) 10mg mostró mejor eficacia, consistencia y tolerabilidad similar respecto al sumatriptán 100 mg. Eleptriptán (Relert) 80mg mostró mejor eficacia, consistencia similar pero menor tolerabilidad. Almotriptán (Axert) 12,5mg mostró eficacia similar a las horas, pero obtuvo mejores resultados en otros puntos. Naratriptan 2,5mg y eletriptán 20mg mostraron menor eficacia y mejor tolerabilidad. El zolmitriptán 2,5 y 5mg, eletriptán 40mg y rizatriptán 5mg todos mostraron resultados similares. TRIPTANES DE SEGUNDA GENERACIÓN

TRIPTANES DE SEGUNDA GENERACIÓN : 

Lea respuesta clínica con los diversos agentes tiene mucha variabilidad individual. Efectos Adversos Parestesias, fatiga, mareos, rubor, somnolencia, y sensación de caliente Locales: SC 40% pacientes eritema (suele resolver en 60 minutos) e intranasal alteración del sabor, incomodidad nasal. 26% presenta síntomas en el pecho, suelen resolver en 2 horas y son la causa de descontinuación del tratamiento en un 7% a 12% de los pacientes. TRIPTANES DE SEGUNDA GENERACIÓN

TRIPTANES DE SEGUNDA GENERACIÓN : 

Raros: infarto al miocardio y vasoespasmos. Contraindicaciones: Pacientes con historial de enfermedad cardiaca HTA descontrolada Enfermedad cerebrovascular Pacientes en riesgo de enfermedad arterial no reconocida (como mujeres postmenopáusicas, hombres mayores a 40 años, y pacientes con múltiples factores de riesgo) deben tener una evaluación cardiovascular previa. Evitar administración de un sumatriptán, rizatriptán, y zolmitriptán en un periodo dos semanas después de haber utilizado un IMAO. Evitar el consumo prolongado en pacientes que reciben medicamentos inhibidores de la recaptura de serotonina y setononina-NE, por riesgo de Síndrome serotoninérgico. Interacciones: alcaloides de la ergotamina, litio, inhibidores de la recaptura de serotonina, otros triptanes, e inhibidores de la monoamina oxidasa El propranolol disminuye el aclaramiento metabólico del frovatriptán, zolmitriptán, rizatriptán, y electritán. Evitar el uso del eletriptan dentro de las primeras 72 horas después de consumir un inhibidor de la CYP3A4 potente (por ejemplo: ketoconazol, intraconazol, nefazodona, trolenadomicina, claritromicina, ritonavir, y nilfinavir) TRIPTANES DE SEGUNDA GENERACIÓN

FARMACOTERAPIA DE MIGRAÑAS PERSISTENTES : 

FARMACOTERAPIA DE MIGRAÑAS PERSISTENTES

DERIVADOS ERGOTAMINICOS : 

DERIVADOS ERGOTAMINICOS La dihidroergotamina en otros países de uso subcutánea, intramuscular o 0,75mg intravenoso es particularmente efectiva. Un antiemético intravenoso (proclorperazina 5 a 10 mg o metoclopramida 10 mg) debe administrarse 15 a 30 minutos antes de la dihidroergotamina para minimizar los efectos gástricos NO ES CONTROLADO segunda dosis de dihidroergotamina puede ser administrada 30 a 45 minutos después La administración intramuscular de ergotamina tartrato 0,5mg también es efectiva. los efectos adversos relacionados a la ergotamina son más severos con ergotamina tartrato que con dihidroergotamina. Es muy poco probable que la ergotamina administrada de manera oral, sublingual o rectal sea efectiva

OTROS FÁRMACOS : 

OTROS FÁRMACOS Sumatriptan 6mg subcutáneo también es efectivo para el tratamiento de migrañas persistentes. Si la primera inyección no da alivio del dolor en una hora, una segunda inyección puede ser administrada. Sin embargo, la dosis diaria no debe exceder los 12mg. El sumatriptan debe se administrado 24 horas después del uso de alcaloides de la ergotamina debido a posibles reacciones vasoespásticas prolongadas SUMATRIPTAN ANALGESICOS NARCOTICOS CLORPROMAZINA PROCLORPERAZINA CORTICOSTEROIDES Proclorperazina es un agente antiemético usualmente usado como coadyuvante en los pacientes con migraña asociada con nausea y vómito. Cuando se administra por vía IV, la proclorperazina también es un agente altamente efectivo para detener la migraña. La proclorperazina 10mg IV fue más efectiva que el placebo, metoclopramida IV, ketorolaco IV, valproato IV para el tratamiento de migraña aguda. La clorpromazina usada de manera parenteral tiene tanto propiedades antieméticas y antimigrañosas. Ha ganado aceptación en los departamentos de emergencias médicas como una alternativa farmacológica a los narcóticos potentes como meperidina. En un estudio controlado, doble ciego, la clorpromazina IV (0,1 mg/kg) dio más alivio efectivo del dolor en migrañas persistenes que la meperidina (0,4 mg/kg) más el dimenhidrinato. La clorpromazina 1 mg/kg intramuscular también ha mostrado aliviar los dolores de cabeza más efectivamente que el placebo Efectivos para el alivio de dolores de cabeza migrañosos persistentes pero se reservan como segunda o tercera línea. En algunos departamentos de emergencias médicas que tienen que tratar personas que llegan buscando que se les aplique narcóticos, se ha preferido el uso de narcóticos sintéticos agonistas/antagonistas como el butorfanol o la nalbufina para el tratamiento de migrañas persistentes Los analgésicos narcóticos pueden ser altamente eficaces para las migrañas agudas y persistentes. Sin embargo pueden aumentar las nauseas y el vómito. También, el uso excesivo puede causar dependencia y abuso. Prednisona 40 a 60 mg oral por 3 a 5 días o dexamentasona 4 a 16 mg intramuscular pueden ser usados como tratamientos alternativos para migrañas persistentes y aparentemente funcionan al suprimir la inflamación perivascular del dolor de cabeza persistente