M�dulo IV II Parte A

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By: will2601 (140 month(s) ago)

por que no puedo descargar los ppt siempre me sale para poner contraseña y nunca entra que lastima es un buen aporte

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Módulo IVFarmacoterapia del Asma : 

Módulo IVFarmacoterapia del Asma Dra. Claudia Fonseca Dr. German Madrigal Dr. Esteban Yong

Asma : 

Asma Crónica Inflamatoria Obstructiva EAR, LAR Disnea, Tos, Sibilancias Alteraciones en las pruebas espirométricas Exacerbaciones agudas/Síntomas de persistencia variable Durante la revisión de este tema, se recomienda consultar el glosario de términos disponible en la página de inicio del tema IV.

Clasificación : 

Clasificación

Causa : 

Causa Revisar artículo: Asma inducida por Aspirina.

Severidad : 

Severidad

Control : 

Control

Fármacos para el Manejo del Asma : 

Fármacos para el Manejo del Asma Fármacos de Acción Rápida Glucocorticoides ß-Agonistas de Larga acción Agentes estabilizadores de mastocitos Modificadores de Leucotrienos Metilxantinas Fármacos para control a largo plazo Agonistas ß-adrenérgicos Metilxantinas Anticolinérgicos Manejo de crisis Profilaxis y control de las exacerbaciones

Agonistas B-Adrenérgicos : 

Agonistas B-Adrenérgicos Catecolaminas Resorcinoles Saligeninas Receptores ß-Adrenérgicos AMPc Proteína G Broncodilatación Disminución en la liberación de mediadores Mejoramiento en el transporte mucociliar Efectos Farmacológicos Mecanismo de Acción

Agonistas B-Adrenérgicos de Corta Acción: SABAs : 

Agonistas B-Adrenérgicos de Corta Acción: SABAs El efecto terapéutico de las catecolaminas como epinefrina e isoproterenol, es de muy corta acción y va de 30 a 90 minutos y son efectivas por vía parenteral o por inhalación. Su uso se ha reemplazado por el de agonistas ß2-selectivos de corta acción como terbutalina, fenoterol y albuterol o salbutamol. Los resorsinoles (fenoterol) y saligeninas (albuterol) son altamente selectivas por el tracto respiratorio. En general se prefiere su administración por inhalación ya que así se obtiene un efecto broncodilatador máximo y se disminuye la ocurrencia de efectos secundarios. De éstos el principal es el trémor. En el tratamiento de episodios severos, la vía intravenosa no ofrece ninguna ventaja sobre la vía inhalatoria. Generalidades

Agonistas B2-Adrenérgicos de Larga Acción: LABAs : 

Agonistas B2-Adrenérgicos de Larga Acción: LABAs Los agonistas ß2-adrenérgicos de larga acción como el formoterol y el salmeterol mantienen sus efectos terapéuticos por periodos de 9 a 12 horas. Estos medicamentos no se recomiendan para el tratamiento de episodios agudos ya que su tiempo de inicio de acción (15 minutos para el formoterol y más de 30 minutos para el salmeterol). En cambio, su uso se recomienda para el manejo de los síntomas cuando estos se presentan de forma persistente. Ambos medicamentos tienen vidas medias elevadas (10-14 horas para el formoterol y 5.5 horas para el salmeterol), por lo que su administración continua y sostenida puede ocasionar la aparición de efectos secundarios a su acumulación. Generalidades

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Tabla 1. Características medicamentos ß2 agonistas

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Uso Agonistas B2-Adrenérgicos Tratamiento Asma Aguda Corresponde al uso de SABAs Hasta un 66% de los pacientes atendidos en urgencias por una crisis aguda responde al tratamiento con 3 dosis de 2.5mg de salbutamol nebulizado. Los efectos adversos incluyen hipocalemia, hiperglicemia, taquicardia y arritmias son más pronunciados en pacientes que han cursado tratamientos por V.O. o en los que reciben dosis altas de B2 agonistas inhalados. En general la taquicardia suele revertir conforme mejora la función pulmonar. La administración de Agonistas B2 inhalados a intervalos de 20 minutos es más efectiva que a intervalos más prolongados. El comportamiento de la curva dosis-respuesta de los B2 agonistas es de tipo lineal, por lo que su efectividad radica en la posibilidad de incrementar las dosis normales varias veces (5-10) para revertir una boncocostricción aguda que desplace la curva a la derecha.

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Uso Tratamiento Asma Crónica Corresponde al uso de SABAs y LABAs Formoterol y salmeterol mantienen la respuesta terapéutica hasta por 12 o más horas. Formoterol: inicio de acción más rápido. Salmeterol: inicio de acción mayor (20 minutos para el inicio de acción y hasta 4 horas para lograr el efecto broncodilatador máximo. Es un agonista parcial. El uso de LABAs junto con CS inhalados ha demostrado ser mucho más eficaz en la disminución del número de exacerbaciones respecto al uso de CS inhalados a dosis altas y dosis estándares.

Metilxantinas : 

Metilxantinas Mecanismo de Acción Teofilina/Sales Fosfodiesterasas de Nucleótidos cíclicos Efectos Terapéuticos AMPc GMPc Antagonista receptores de adenosina Relajación músculo liso vías respiratorias Inhibición de síntesis y secreción de mediadores inflamatorios en mastocitos y basófilos. Propiedades anti-inflamatorias Teofilina/Sales ? ?

Metilxantinas : 

Metilxantinas La inhibición de las fosfodiesterasas III y IV se relaciona con la relajación de las fibras del músculo liso a nivel bronquial. La inhibición de PDE IV también se relaciona con la inhibición de mediadores inflamatorios por parte de células cebadas. El antagonismo sobre los receptores de adenosina A2 se ha propuesto como uno de los mecanismos de su actividad broncodilatadora. Se ha discutido acerca de sus propiedades antiinflamatorias, relacionando estas con el antagonismo sobre el receptor de adenosina A2B. La falta de selectividad sobre las PDE inhibidas son las responsables de los efectos secundarios de este tipo de medicamentos, lo cual representa una de las principales limitaciones de este uso de medicamentos por su baja tolerabilidad por parte de algunos pacientes. Se considera un medicamento de segunda línea para el tratamiento crónico del asma y rara vez se utilizan para el manejo de los episodios agudos debido a sus características farmacocinéticas y a su potencia intermedia como broncodilatadora. Generalidades

Metilxantinas : 

Metilxantinas La dosificación debe considerar el tipo de sal en que se administre la teofilina. Los ajustes en la dosificación se hacen con base en la respuesta clínica e idealmente con los niveles plasmáticos. La respuesta clínica depende de la gravedad del episodio tratado así como de la presencia de factores irreversibles. Sus efectos terapéuticos se observan a partir de concentraciones plasmáticas de 5?g/mL y se incrementan de forma lineal hasta 20?g/mL. Por encima de esta concentración los efectos beneficiosos se mantienen y aumenta el riesgo de que aparezcan efectos secundarios indeseables. Tabla 2. Contenido en teofilina en varias de sus sales derivadas.

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Uso en el Tratamiento Asma Crónica La dosificación debe considerar el tipo de sal en que se administre la Teofilina. Las formulaciones más recomendadas para el uso de metilxantinas es la Teofilina de acción prolongada en el caso de tratamientos por V.O. mientras que para las vías parenterales se prefiere la Aminofilina debido a su solubilidad. La curva dosis respuesta de la Teofilina es lineal al igual que la de los fármacos B2 agonistas, sólo que en este caso no se pueden aumentar en más de un orden las dosis, por su toxicidad relativa. El aclaramiento de la Teofilina es dependiente de la edad, siendo mayor de 1-9 años. Debido a la alta variabilidad en su aclaramiento incluso dentro de un mismo grupo etáreo así como la variabilidad individual de las enzimas encargadas de su metabolismo (CYP450, CYP1A2 y CYP3A3).

Anticolinérgicos : 

Anticolinérgicos Bromuro de Ipratropio Bromuro de Oxitropio Mecanismo de Acción Anticolinérgicos Efectos Terapéuticos Broncodilatación No tiene efecto alguno sobre el volumen ni las propiedades de las secreciones bronquiales Bloqueo competitivo de los receptores de Acetilcolina ?

Anticolinérgicos : 

Anticolinérgicos El Ipratropio y el oxitropio son AC cuaternarios, lo cual dificulta su paso a través de barreras biológicas concentrando su actividad a nivel local al ser administrado por vía inhalatoria. Sólo un 1% atraviesa el epitelio bronquial por lo que tiene un excelente perfil de seguridad y de efectos secundarios. Es particularmente efectivo en exacerbaciones psicógenas, como adyuvante para el manejo de exacerbaciones en ancianos y en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Se puede alcanzar un 80% de su efecto terapéutico a los 30 minutos y un 100% al cabo de 1 a 2 horas tras su administración. Su efecto se mantiene durante un periodo de 6 horas. La combinación entre estos agentes con fármacos ß-adrenérgicos tiene propiedades sinérgicas produciendo una broncodilatación mayor y más sostenida. Las variaciones en la respuesta clínica se aducen a diferencias individuales en el tono parasimpático y su participación en la presentación de los síntomas. Generalidades

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Uso en el Tratamiento Asma Aguda Suelen iniciarse cuando no hay respuesta tras la administración de 3-4 dosis de un Agonista B2 inhalado. El bromuro de Ipratropio tiene una eficacia terapéutica equivalente a una mejora de un 10%-15% en la función pulmonar. La adición del Bromuro de Ipratropio a la terapia inicial ha demostrado disminuir la frecuencia de hospitalizaciones en individuos con un FEV1 < 30% del valor esperado. Recomendación: Si el Bromuro de ipratropio se administra a través de una mascarilla que permita el contacto del fármaco con los ojos, puede ocurrir dilatación pupilar lo que se traduce en dificultades para la acomodación.

Glucocorticoides : 

Glucocorticoides Mecanismo de Acción Interacción con receptores específicos de tejidos blanco que regulan la expresión génica de elementos de respuesta a corticosteroides, modificando la síntesis de proteínas de dichos tejidos. Síntesis de Lipocortina 1 Fosfolipasa A2 LT, PG, PAF Inhibición de la liberación de mediadores por parte de los macrófagos y eosinófilos. Disminución de mastocitos por inhibición de IL-3. Inhibición de la Óxido nítrico sintetasa. Bloqueo de la Respuesta inflamatoria tardía y de la infiltración pulmonar de células inflamatorias. Disminución de la hiperreactividad bronquial Efectos Terapéuticos

Glucocorticoides Inhalados : 

Glucocorticoides Inhalados Su uso está indicado en pacientes con síntomas persistentes con el fin de prevenir los síntomas agudos, disminuir el uso de glucocorticoides por vía oral y disminuir los episodios que requieran de hospitalización para su manejo. Los efectos agudos de los glucocorticoides requieren de 4 a 6 horas para manifestarse y se mantienen por 6 a 8 horas a nivel pulmonar. La disminución en la hiperreactividad bronquial se da de forma gradual y puede necesitar hasta meses para establecerse. Tanto la respuesta clínica como la aparición de efectos secundarios, son dosis dependiente. El paso a circulación sistémica es variable cuando se administran por la vía inhalatoria, dependiendo muchas veces de la técnica utilizada por el paciente. Los efectos secundarios y las reacciones adversas más frecuentes son la candidiasis orofaríngea y la afonía. Se han reportado efectos sistémicos como osteoporosis e inhibición del crecimiento en niños. Dosis menores a 1500?g/día en adultos y 400?g/día en niños no suponen cambios significativos en la función adrenal.

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Uso en el Tratamiento Asma Aguda Su uso para el manejo de las crisis agudas es controversial. Se pueden recomendar al momento de dar de alta a un paciente cuya crisis haya sido tratada en un Departamento de Emergencias. Esta recomendación ha demostrado disminuir la incidencia de recaídas. Se puede recomendar un aumento del doble de las dosis habituales en individuos que muestren un deterioro de la enfermedad para prevenir hospitalizaciones.

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Uso en el Tratamiento Asma Crónica Su potencia antiinflamatoria es hasta 1000 veces más potente que el cortisol endógeno. El mejoramiento de los síntomas en algunos pacientes puede observarse entre la primera y segunda semana de tratamiento, alcanzando un máximo de respuesta a las 4-8 semanas. El mejoramiento en el FEV1 puede alcanzarse entre las 3-8 semanas. La disminución en la HRB se logra tras 2-3 semanas de tratamiento alcanzando una respuesta óptima entre el primer y tercer mes de tratamiento que puede aumentar aun más durante el primer año.

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Uso en el Tratamiento Asma Crónica Pueden disminuir los niveles de NO en 2-3 semanas. Como parte del tratamiento en algunos casos de Asma inducida por ejercicio, la sensibilidad hacia la actividad física como un desencadenante sintomático se puede disminuir a las 4 semanas de iniciar el tratamiento. El retardo en el crecimiento parece ser transitorio, la velocidad disminuye en los primeros 6-12 meses de tratamiento, pero luego retorna a la normalidad. El efecto en la estatura se ha estimado entre 1-2 cm aunque estudios recientes han demostrado que su uso no afecta la estatura promedio esperada al alcanzar la adultez.

Glucocorticoides Sistémicos : 

Glucocorticoides Sistémicos Están indicados tanto para el manejo de exacerbaciones agudas, y para el control después de una crisis aguda. Pueden utilizarse ciclos de duración variable como parte de la terapia para el manejo a largo plazo modificando la persistencia de la inflamación. Sus efectos terapéuticos son dosis y tiempo dependientes. Su administración crónica no se ha relacionado con la aparición de dependencia secundaria a la tolerancia farmacológica.

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Aumentan el número de receptores B2 adrenérgicos (4 horas) y su capacidad de respuesta ante la estimulación adrenérgica (2 horas) Reducen la producción e hipersecreción de moco Disminuyen la hiperreactividad bronquial (1 semana) previenen la remodelación de la vía aérea.

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Tabla 3. Comparación de la actividad de algunos corticosteroides sistémicos.

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Uso en el Tratamiento Asma Aguda Suelen iniciarse cuando no hay respuesta tras la administración de 3-4 dosis de un Agonista B2 inhalado. Dado la similitud de los efectos terapéuticos el abordaje inicial con 129mg-180mg de metilprednisolona IV, puede sustituirse con el uso de 60mg de prednisona c/6 horas. Existen regímenes terapéuticos más conservadores que recomiendan el uso de 30mg-40mg/día de prednisolona para el tratamiento ambulatorio de crisis agudas. La respuesta terapéutica se traduce en un 70% del FEV1 esperado en las primeras 48 horas hasta llegar a un 80% en el día 6.

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Uso en el Tratamiento Asma Aguda La duración dependerá del mantenimiento de la respuesta terapéutica. Se recomienda mantenerlo hasta alcanzar un 80% del FEV1.

Agentes estabilizadores de mastocitos : 

Agentes estabilizadores de mastocitos Inhiben reflejos parasimpáticos y tusígenos Suprimen los efectos de péptidos quimiotácticos que actúan sobre neutrófilos, eosinófilos y monocitos. Cromoglicato sódico Nedocromil Mecanismo de Acción Bloqueo de la degranulación de mastocitos Inhiben la liberación de LTC4 y PG2 Inhiben la boncocostricción mediada por bradicinas Efectos Terapéuticos Previene exacerbaciones desencadenadas por factores externos Su uso regular (2 a 3 meses) disminuyen la hiperreactividad bronquial y la respuesta inflamatoria tardía No tienen efectos sobre el tono de las vías aéreas

Agentes estabilizadores de mastocitos : 

Agentes estabilizadores de mastocitos Se administran por inhalación. El nedocromil ha demostrado ser más potente respecto al cromolín y su uso está indicado para mayores de 12 años. El efecto terapéutico es máximo después de 2 a 3 semanas de uso Su uso es más beneficioso en pacientes atópicos y en aquellos que padecen de asma inducida por el ejercicio. Las reacciones adversas son mínimas ya que sólo se absorbe aproximadamente un 1% de una dosis oral equivalente e incluyen broncoespasmo, erupciones cutáneas, angioedema y náuseas. No son fármacos de elección para el manejo de exacerbaciones agudas. Generalidades

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Uso en el Tratamiento Asma Crónica La principal deferencia entre el nedocromil y el cromoglicato es la potencia. 4mg de Nedocromil MDI equivalen a 10mg de cromolín. Tienen la capacidad de inhibir tanto la respuesta temprana como la tardía y son efectivos en el control del asma inducida por el ejercicio. No se han demostrado mecanismos de tolerancia farmacológica para ninguno de los dos agentes. Su efectividad no es superior a la de la teofilina o los Antagonistas de Leucotrienos en el tratamiento del asma persistente.

Modificadores de Leucotrienos : 

Modificadores de Leucotrienos Montelukast > 1 año Zafirlukast =7 años Zileutón =7 años (monitoreo de la función hepática Montelukast Zafirlukast Zileutón Antagonistas LTD4 Inhibidor 5-Lipooxigenasa

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Generalidades Montelukast y Zafirlukast han sido utilizados en niños y adultos en el tratamiento del asma persistente. Mejoran el FEV1, disminuyen las exacerbaciones nocturnas y disminuyen los requerimientos de ß2-agonistas. Sus características farmacocinéticas permiten un esquema de dosificación que favorece el cumplimiento terapéutico por parte del paciente, ya que se administran una o dos veces al día. Sus efectos terapéuticos beneficiosos son menores que los obtenidos con CS inhalados a dosis bajas. Perfil adecuado de seguridad. Sin embargo se ha descrito una Reacción adversa idiosincrática caracterizada por insuficiencia cardiaca, eosinofilia y vasculitis secundaria a esta última en pacientes con Montelukast y Zafirlukast .

Inmunomoduladores : 

Inmunomoduladores Omalizumab Mecanismo de Acción Forma un complejo con IgE, que inhibe la unión a la porción Fc de los receptores e de alta afinidad por IgE que se encuentran en la superficie de basófilos y mastocitos. Efectos Terapéuticos La disminución de IgE sérico y de la expresión de los receptores de alta afinidad disminuyen los mediadores inflamatorios. Disminuye EAR y LAR (de acuerdo a los valores de FEV1) Incrementa la cantidad de alergeno necesaria para desencadenar una respuesta.

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Generalidades Aprobado por FDA en el 2003 para el tratamiento del asma moderada/severa refractaria a las terapias estándares en mayores de 12 años. Se administra por vía S.C. Experiencia clínica: INNOVATE (Omalizumab in Severe Asthma Treatment). Estudio randomizado, control-placebo, 419 pacientes entre 12 y 75 años, de 28 semanas de duración. Se seleccionaron pacientes con síntomas no controlados en tratamiento con corticosteroides inhalados y LABAs. Los puntos finales en los que se demostró un beneficio fueron: disminución de exacerbaciones y su severidad, incremento en la escala Juniper Asthma Quality of Life Questionnaire.

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