ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO :ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO


ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO :ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO “Mulheres e homens, em função da organização social das relações de gênero, também estão expostos a padrões distintos de sofrimento, adoecimento e morte”. (MS 2004 Ano da Mulher) Chirlei A Ferreira


INTRODUÇÃO :INTRODUÇÃO Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO :ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO CONCEITO CONDIÇÃO CARACTERIZADA POR DOR ABDOMINAL AGUDA ASSOCIADA À MANIFESTAÇÕES GERAIS E LOCAIS, DECORRENTE DE AFECÇÃO GINECOLÓGICA E/OU OBSTÉTRICA Chirlei A Ferreira Murta, et al. 2001. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. v. 28:1


ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO :ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO ATENDIMENTO Precisão diagnóstica e terapêutica adequada, Interação entre especialidades médicas Relevância dos aspectos clínicos Importância e gravidade Chirlei A Ferreira Murta, et al. 2001. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. v. 28:1


ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO :ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO CAUSAS & CONTEXTO SOCIAL Gravidez indesejada Início de pré-natal tardio Doenças sexualmente transmissíveis Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICOO CIRCUITO DA VULNERABILIDADE DA MULHER FRENTE AO CONTEXTO SOCIAL :ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICOO CIRCUITO DA VULNERABILIDADE DA MULHER FRENTE AO CONTEXTO SOCIAL Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICOABDOMEN AGUDO COMO CAUSA DE MORTE MATERNA :ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICOABDOMEN AGUDO COMO CAUSA DE MORTE MATERNA GRAVIDEZ ECTÓPICA Gravidez ectópica é a principal causa de morte materna no primeiro trimestre gestacional. (MS 2004 Ano da Mulher) Chirlei A Ferreira EVOLUÇÃO DA TAXA DE MORTE MATERNA NO BRASIL RMM 76,1mortes/100mil NV em 2004 FONTE: DATA SUS JULHO/2008 OPAS/OMS: Baixa 150


CAUSAS PRINCIPAIS :CAUSAS PRINCIPAIS Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO :ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO ETIOLOGIA Infecciosa, Hemorrágica, Isquêmica ou vascular, Perfurante, Obstrutiva. Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO :ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO CASUÍSTICA TOCOGINECOLÓGICA (10 anos, 287 casos) DIPA: 95% do abdome inflamatório Gravidez ectópica 69% do abdome hemorrágico Torção anexial: 100% do abdome isquêmicos Chirlei A Ferreira Murta, et al. 2001. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. v. 28:1


ABORDAGEM DA DOR PÉLVICA AGUDA GINECOLÓGICA :ABORDAGEM DA DOR PÉLVICA AGUDA GINECOLÓGICA Chirlei A Ferreira


ABORDAGEM DA DOR AGUDA GINECOLÓGICA :ABORDAGEM DA DOR AGUDA GINECOLÓGICA Chirlei A Ferreira DOR PELVICA AGUDA Anamnese + exame ginecológico + exames complementares ALTERADOS NORMAIS Dor a mobilização do colo, sangramento vaginal anormal, massa anexial Causa ginecológica Causas não ginecológicas Zimmermmann et al., 2008


ALGORÍTMO PARA CONDUTA NA DOR PÉLVICA AGUDA :ALGORÍTMO PARA CONDUTA NA DOR PÉLVICA AGUDA Chirlei A Ferreira Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo no Diagnóstico do Abdome Agudo. Boletim CBC 2006


CAUSAS INFECCIOSAS :CAUSAS INFECCIOSAS Chirlei A Ferreira


CAUSAS INFECCIOSAS :CAUSAS INFECCIOSAS DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA GINECOLÓGICA Endometrite, Salpingite, Abscesso tubo-ovariano, Peritonite generalizada . Peri-hepatite PÓS-ABORTO Infecções pós abortamento PÓS-CIRÚRGICA Infecções pós cirurgias pélvicas Chirlei A Ferreira


CONSEQUÊNCIAS DA AUSÊNCIA DE TRATAMENTO OPORTUNO DA DIP :CONSEQUÊNCIAS DA AUSÊNCIA DE TRATAMENTO OPORTUNO DA DIP R$25.462.880,531 é o custo de 93.040 internações com DIPA (2003/04), Mulheres que tiveram DIP têm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectópica. Esterilidade resultante de DIPA na América Latina é de aproximadamente 35% Fonte: MS DATASUS Chirlei A Ferreira


FATORES DE RISCO E COMPLICAÇÕES :FATORES DE RISCO E COMPLICAÇÕES Múltiplos parceiros Rompimento da barreira do colo: DIU, curetagem, biópsia endometrial Mulheres jovens, baixa renda e escolaridade Chirlei A Ferreira (*) primo-infecção e recidiva, respectivamente FONTE: MS 2002


ETIOLOGIA :ETIOLOGIA Freqüentemente é uma infecção polimicrobiana. Pode ser causada por micoplasma genitais,estreptococos, Mycobacterium tuberculosis,e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes) Chirlei A Ferreira


ASPECTOS CLÍNICOS/DIAGNÓSTICO :ASPECTOS CLÍNICOS/DIAGNÓSTICO No diagnóstico clínico o valor de predição positiva da forma aguda é de 65-90% em relação ao diagnóstico laparoscópico; A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos. Dor à mobilização do colo (“ grito de Douglas”), Dolorimento anexial, Dispareunia, Corrimento vaginal muco-purulento, Queixas urinárias, Sangramento intermenstrual, Anorexia, náuseas, vômitos, Febre maior que 38 °C (20-30% dos casos) Chirlei A Ferreira


ASPECTOS CLÍNICOS/ DIAGNÓSTICO :ASPECTOS CLÍNICOS/ DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Chirlei A Ferreira Estádio I Salpingite Aguda Sem Peritonite Estádio II Salpingite aguda com peritonite Estádio III Salpingite aguda com sinais de oclusão tubária e/ou abscesso tubovariano Estágio IV Sinais clínicos de ruptura de abscesso tubovariano ou comprovação ultrassonográfica de abscesso acima de 10 cm.


ASPECTOS CLÍNICOS / TRATAMENTO :ASPECTOS CLÍNICOS / TRATAMENTO Hospitalização em: Grávida, Ausência de resposta e/ou intolerância a tratamento oral, Abscesso, Abordagem cirúrgica. Antibioticoterapia: Cefuroxima 2g EV 12/12h, ou Cefoxitina 2 g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO ou EV 12/12h Alternativa: Clindamicina + gentamicina Terapia venosa até 24h após melhora clínica, completar por 14dias VO Tratamento cirúrgico: drenagem de abscessos, lavagem da cavidade Outros cuidados: Tratamento dos parceiros Oferecer teste HIV. Orientar contracepção Chirlei A Ferreira CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006


CAUSAS HEMORRÁGICAS :CAUSAS HEMORRÁGICAS Chirlei A Ferreira


CAUSAS HEMORRÁGICAS :CAUSAS HEMORRÁGICAS GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA FATORES DE RISCO Alto risco: DIP, gravidez ectópica anterior, procedimentos cirúrgicos prévios, uso de DIU Risco moderado: indução de ovulação, múltiplos parceiros Pequeno risco: cirurgias abdominais prévias, duchas vaginais, tabagismo, atividade sexual precoce. Chirlei A Ferreira FONTE: NETTO et al. 2004, BRACAT & LIMA 2005


CAUSAS HEMORRÁGICAS :CAUSAS HEMORRÁGICAS DIAGNÓSTICO Dor súbita Atraso menstrual Sangramento genital Sinais e sintomas de hipovolemia β-HCG positivo Hemograma com baixa hematimetria US: massa anexial + líquido livre Leucometria e VHS baixos Chirlei A Ferreira


CAUSAS HEMORRÁGICAS :CAUSAS HEMORRÁGICAS DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ ECTÓPICA Zona discriminatória do βHCG: detecta até 99% das gestações ectópicas de qualquer localização: Presença de fator de risco para gravidez ectópica Ausência de saco gestacional intra-uterino ao US endovaginal β-HCG > 1500 UI/ml Chirlei A Ferreira


DIAGNÓSTICO :DIAGNÓSTICO HEMORRÁGICO HISTÓRIA CLINICA História da dor, corrimento, febre, náuseas e/ou vômitos, contracepção, DUM, fatores de risco EXAME FÍSICO Posição do paciente, fácies. Sinais vitais, exame do abdome.Corrimento, sinais de gravidez, dor a mobilização do colo, massas e/ou coleções pélvica. ISQUÊMICO HISTÓRICA CLÍNICA Dor localizada em fossa ilíaca EXAME FÍSICO Sinais de peritonite Massa anexial (5 a 15cm) Chirlei A Ferreira EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma,VHS e/ou PCR, βHCG, Exame de urina rotina Imaginologia


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Chirlei A Ferreira UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Gastrointestinais: Apendicite, obstrução intestinal, perfuração intestinal, isquemia mesentérica, úlcera perfurada, diverticulite de Meckel, diverticulite do colon, doença inflamatória intestinal Urológicas: Cálculo ureteral, cistite e pielonefrite Outras causas abdominais: Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso hepático, ruptura esplênica, tumores hepáticos hemorrágicos Causas clínicas: Crise falciforme, leucemia aguda, Herpes zoster, porfiria, embolia, IAM, pneumonia Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃO :ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃO Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃO :ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃO CONDIÇÕES MAIS FREQUENTES Apendicite aguda Gravidez ectópica Colecistite ou colelitíase sintomática Obstrução intestinal Torção de cistos ou massas ovarianas Hérnias sintomáticas Complicações inflamatórias intestinais Rotura uterina Desconhecida Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃO :ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO (BASEADO EM EVIDÊNCIAS) O US é seguro e útil na identificação da dor abdominal aguda na gestação (A) A propedêutica, com radiação ionizante, deve se limitar a 5-10 rads nas primeiras 25 semanas de gestação (B) A TC expõe o feto a dose de radiação abaixo de níveis prejudiciais e podem ser considerados apropriados durante a gravidez dependendo da situação clínica (B) RM sem contraste pode ser realizada em qualquer estágio da gestação (B) Diagnóstico laparoscópico é seguro quando usado seletivamente na avaliação e tratamento processos agudos na gestação (B), em qualquer trimestre (B) Chirlei A Ferreira


ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃO :ABDOMEN AGUDO NA GESTAÇÃO DIAGNÓSTICO (BASEADO EM EVIDÊNCIAS) Colangiografia intra-operatória endoscópica expões mãe e feto à radiação mínima e pode ser usada seletivamente com proteção do baixo abdome (B) Colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha em gestante com doença da vesícula, independente do trimestre (B) Apendicectomia laparoscópica pode ser realizada seguramente em gestantes com suspeita de apendicite (B) Tocóliticos não devem ser usa doprofilaticamente, mas,,consideradono per-operatório quando há sinais de parto pré-termo (A) Chirlei A Ferreira Cook DJ, Sackett Dl. Chest 1992;213(2):123-4


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS :REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Chirlei A Ferreira BIGNARDI et al. Is Ultrasound the New Gold Standard for the Diagnosis of Ectopic Pregnancy? Semin Ultrasound CT MRI 29:114-120 © 2008 Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic inflammatory disease. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. Ministério da Saúde. PRIORIZANDO AS DST –EVITANDO DANOS. VI CONGRESSO BRASILEIRO DE PREVENÇÃO DAS DST E AIDS. Belo Horizonte, MG –04 a 07 de novembro de 2006. MENEGHELLI. ELEMENTOS PARA O DIAGNÓSTICO DO ABDÔMEN AGUDO. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 283-293, abr./dez. 2003 MURTA et al., Análise retrospectiva de 287 casos de abdome agudo em ginecologia e obstetrícia. Revista do Colégio brasileiro de Cirurgiões vol 28 (1): 44-47. 2000. NETTO, H.C. Obstetrícia Básica. Sâo Paulo. Editora Atheneu 2004. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. 2007 Sep. 25 p. [178 references]


Slide 35:Muito obrigada! Chirlei / 2009 Chirlei A Ferreira