rflux avil 2009

Prise en charge du reflux vésico-uréteral : 

Prise en charge du reflux vésico-uréteral A.Bensenouci Pédiatrie B Beni-Messous

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LE REFLUX VESICO-URETERAL EST DEFINI PAR LA REMONTEE DES URINES DE LA VESSIE VERS LE HAUT APPAREIL URINAIRE DEUX TYPES DE REFLUX:PRIMITIFS ET SECONDAIRES

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REFLUX PRIMITIFS: ANOMALIE DE LA JONCTION VESICO-URETERALE REFLUX SECONDAIRES: ANOMALIE DU BAS APPAREIL

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Type I : reflux dans un uretère pelvien fin Type II : reflux total sans dilatation Type III : dilatation urétéro-pyélique modérée sans atteinte calicielle Type IV : dilatation urétéro-pyélo-calicielle avec calices émoussés Type V : dilatation et tortuosité urétérales majeures, calices en boule, éventuellement reflux intra-parenchymateux Reflux intra-rénal

Grades du reflux : 

Grades du reflux

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CLASSIQUEMMENT: REFLUX + INFECTION: DANGER POUR LE PARENCHYME RENAL REFLUX RESPONSABLE DE L’INFECTION: ANTIBIOPROPHYLAXIE ET/OU CHIRURGIE 1 A 2% DE LA POPULATION INFANTILE

CONSENSUS : 

CONSENSUS PNA Bilan uro-radiologique:Écho+CUM RVU Antibioprophylaxie Chirurgie: Échec de l’antibioprophylaxie Persistance d’un RVU de haut grade

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DISPARITION SPONTANEE DU REFLUX A 5 ANS 80 à 90% DES GRADES I ET II 40 à 50% DES GRADES III 20 à 40% DES GRADES IV PEU POUR LES GRADES V

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META-ANALYSE DE 7 ETUDES AVEC 847 PATIENTS: PAS DIFFERENCE SIGNIFICATIVE ENTRE LA CHIRURGIE ET L’ANTIBIOPROPHYLAXIE MAIS A 10 ANS :50% D’IU DE MOINS POUR LA CHIRURGIE DEUX ETUDES AVEC 142 PATIENTS: PAS DE DIFFERENCE DE RISQUE AVEC OU SANS PROPHYLAXIE COCHRANE LIBRARY 2006

CICATRICE RENALE : 

CICATRICE RENALE PEUT EXISTER A LA NAISSANCE LESION DE DYSPLASIE PEUT APPARAITRE APRES UNE INFECTION SURTOUT DANS LES FORMES SEVERES EVOLUTION POSSIBLE VERS L’HTA ET L’IRC SCINTIGRAPHIE AU DMSA

HYDRONEPHROSE ANTE-NATALE : 

HYDRONEPHROSE ANTE-NATALE DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE 10 A 40% SERONT DES RVU EN POST-NATAL1 18 ETUDES:69079 FŒTUS : 1178 HDN 15% DE RVU2 POURTANT LES URINES SONT STERILES 1 BROPHY J.UROL 2002;168:1716 2 VAN EERDE ULTRASOUND OBSTET GYNECOL .2007;29:463

HYDRONEPHROSE ANTENATALE : DIAGNOSTIC : 

HYDRONEPHROSE ANTENATALE : DIAGNOSTIC ECHO + CUM: 25% DES RVU ECHO NORMALE1 ECHO SEULE ET CUM ( ECHO ANORMALE: DIAMETRE PYELON>7mm DILATATION UPC, DEDIFFERENCIATION CM REFLUX DANS LA FAMILLE) 2 CUM ISOTOPIQUE 1 J.Urol 1999;162:1203 2 Br J Radiol 1997;70:F147

TRAITEMENT : 

TRAITEMENT

CHIRURGIE : 

CHIRURGIE CLASSIQUE: LICH-GREGOIR POLITANO-LEADBETTER COHEN REMODELAGE REIMPLANTATION AUTRES… . ENDOSCOPIQUE:

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COHEN

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COHEN

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REMODELAGE REIMPLANTATION

CORRECTION ENDOSCOPIQUE : 

CORRECTION ENDOSCOPIQUE TEFLON:POLYTETRAFLUOROETHYLENE POLYDIMETHYLSILOXANE COLLAGENE CALCIUM HYDROXYAPATITE DEXTROMER/ ACIDE HYALURONIQUE COPOLYMER ( DEFLUX) HAYN Urol Clin N Am 2008;35:477-488

Endoscopie : 

Endoscopie méta-analyse de 5527 patients (63 études: 8101 uretères), succés:Grades I et II: 79 % Grade III: 72 % Grade IV: 63 % Grade V: 51 % Elder J Urol. 2006 ;175:716-22.

TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE ET ROBOTIQUE : 

TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE ET ROBOTIQUE TRIGONOPLASTIE PERCUTANEE: CYSTOSCOPIE + LAPAROSCOPIE URETERONEOCYSTOSTOMIE TRIGONALE CROISEE PNEUMOVESICOSCOPIQUE URETERONEOSTOMIE PAR LAPAROSCOPIE EXTRA-VESICALE URETERONEOSTOMIE (COHEN) ASSISTEE PAR ROBOTIQUE HAYN Urol Clin N Am 2008;35:477-488

PROPHYLAXIE : 

PROPHYLAXIE PAS DE CONSENSUS SUR LES INDICATIONS MEDICAMENTS: COTRIMOXAZOLE TRIMETHOPRIME NITROFURANTOINE AMOXICILLINE C1G

RVU DE GRADE FAIBLE OU MODERE RVU ≤ III : 

RVU DE GRADE FAIBLE OU MODERE RVU ≤ III JODAL Acta Pediatr 1999;431:87-9 RVU I,II Pas ATB GARIN Pediatrics 2006;117:626-632 Roussey-Kesler J Urol. 2008;179:674-9 Pennesi Pediatrics. 2008 ;121:e1489-94 Montini Pediatrics. 2008 ;122:1064-1071

ACTUELLEMENT? : 

ACTUELLEMENT?

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DIAGNOSTIC CUM CLASSIQUE OU ISOTOPIQUE: TOUT GARCON FILLE <3ANS FILLE<5ANS AVEC INFECTION FEBRILE FILLE <5ANS AVEC INFECTION RECURRENTE HYDRONEPRHOSE PRENATALE CONFIRMEE EN POST- NATAL AGE> 5ANS AU CAS PAR CAS

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LA SCINTIGRAPHIE RENALE AU DIMERCAPTOSUCCINIC ACID (DMSA) DETECTE LA LESION AIGUE ET LA CICATRICE RENALE LA LESION INITIALE REGRESSE USAGE CONTROVERSE:UN BON SUIVI CLINIQUE PERMET SOUVENT DE L’EVITER

TRAITEMENT : 

TRAITEMENT

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CHIRURGIE : Grade V avec cicatrice rénale chez l’enfant> 1an Grade V >6 ans Grade IV bilateral ou avec cicatrice >6ans Echec au traitement médical

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Traitement médical: Grade IV ou V :enfant <1 an Grade IV unilateral avec cicatrice non évidente : 1 an< enfant< 5 ans

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Au choix avec la famille: Grade IV bilateral ou cicatrice renale: 1an<enfant< 5 ans grade IV unilateral sans cicatrice : enfant>6ans grade V uni ou bilateral sans cicatrice: 1an<enfant<5ans

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Grade III:  Traitement médical chirurgie en cas d’echec du traitement médical ou aprés 6ans si reflux bilatéral ou cicatrice rénale ?

Grades i et ii discuter avec la famille les differentes options: surveillance prophylaxie chirurgie : 

Grades i et ii discuter avec la famille les differentes options: surveillance prophylaxie chirurgie

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Montini Pediatr nephol 2009;24:1605-9

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TROUBLES MICTIONNELS ASSOCIES AU REFLUX: ECHEC DU TRAITEMENT CHIRURGICAL SI NON DETECTES ET TRAITES TROUBLE S DE LA MICTION ET TROUBLES DE LA DEFECATION SYMPTOMES: ENVIE IMPERIEUSE D’URINER, INCONTINENCE, MICTIONS FREQUENTES,INFECTIONS URINAIRES RECCURENTES,DYSURIE REEDUCATION VESICALE,ANTICHOLINERGIQUES

CONCLUSION : 

CONCLUSION DESESCALADE DANS LES EXPLORATIONS ET LE TRAITEMENT PROCALCITONINE ET IL 8: PAS D’UNANIMITE CHANGEMENTS POSSIBLES DANS L’AVENIR

SERIE DE BENI MESSOUS : 

SERIE DE BENI MESSOUS Juin 1994-decembre 2007 104 enfants RVU primitif G = 55 F = 49 Age au diagnostic = 3ans (N.né – 11ans)

GRADE DU RVU : 

GRADE DU RVU GRADE I 14 GRADE II 42 2/3 GRADE III 58 GRADE IV 19 GRADE V 12 BILATERAL 41/104 40%

MALFORMATIONS ASSOCIEES (22) : 

MALFORMATIONS ASSOCIEES (22) Mégauretère 8 Duplicité 5 Ectopie 5 Diverticule 3 JPU 1

TRAITEMENT : 

TRAITEMENT Chirurgie : 18 (6 opérés d’emblée) Antibioprophylaxie seule : 86

DEVENIR DES OPERES : 

DEVENIR DES OPERES Guérison 10 Échec 4 Perdus de vue 4

DEVENIR DES MALADES SOUS ANTIBIOPROPHYLAXIE (86) : 

DEVENIR DES MALADES SOUS ANTIBIOPROPHYLAXIE (86) Guérison 48 (18 RVU bilatéral) - Persistance 28 - PDV 9 - DCD 1

ANALYSE DES RVU PERSISTANTS (28) : 

ANALYSE DES RVU PERSISTANTS (28) 1 - Amélioration : 9 (13 ans) 2- Persistance sans Pb: 14 <2 ans : 9 3 ans : 1 >5 ans : 4 (17 ans) 3 - Persistants en IRC: 5

ANALYSE DES GUERISDELAI : 

ANALYSE DES GUERISDELAI