TOUGOURT_LOUNICI_4

dépistage du DIBETE DE TYPE 2 : 

dépistage du DIBETE DE TYPE 2 ALI LOUNICI MAITRE DE CONFERENCES HOSPITALO-UNIVERSITAIRE CONGRES DE L’APMT TOUGGOURT 17-19 NOVEMBRE 2009

Introduction: Complications au Dg : 

Introduction: Complications au Dg Les patients diabétiques (DT2) ont une forte probabilité d’avoir les complications macro et micro-vasculaires au moment où le diagnostic du diabète sucré de type 2 est porté. Le diagnostic DT2 est souvent porté tardivement, au stade de complications. D’où l’intérêt majeur du dépistage du DT2 au stade le plus précoce possible. Un bon contrôle glycémique peut retarder, voire prévenir, la survenue de complications vasculaires. Des cas de réversibilité de « l’état de diabète » vers un « état de non diabète » sont possibles.

Principes du dépistage du diabète de type 2 : 

Principes du dépistage du diabète de type 2 Critères d’indication d’un programme de dépistage 1. Importance de la maladie 2. L'histoire naturelle de la maladie est connue 3. L’existence d’une phase pré clinique reconnaissable 4. Avantages d’un traitement précoce 5. Existence des tests performants acceptables et fiables 6. Efficacité et acceptabilité du programme 7. Processus progressif continu

Question 2: Est-ce que l'histoire naturelle du diabète de type 2 est bien élucidée? Étapes identifiables de l’histoire naturelle du DT2 : 

Question 2: Est-ce que l'histoire naturelle du diabète de type 2 est bien élucidée? Étapes identifiables de l’histoire naturelle du DT2

Question 3: Existence d’une phase pré clinique reconnaissable asymptomatique : 

Question 3: Existence d’une phase pré clinique reconnaissable asymptomatique Durée phase pré-clinique a été estimée par extrapolation de la prévalence des complications au moment du diagnostic clinique. Utilisant l’hypothèse que la prévalence de rétinopathie est linéaire avec la durée du diabète et que la prévalence est de zéro dans la population non diabétique, une étude a estimé la durée pré clinique entre 9-12 années avant le dg clinique. Les études de patients avec DT2 récemment diagnostiqué ont trouvé que 2 à 39% ont une rétinopathie, 8 à 18% ont une néphropathie, 5 à 13% ont une neuropathie, et 8% ont une maladie cardio-vasculaire. (données pop. Caucasiennes)

Question 4:Avantages d’un traitement précoce : 

Question 4:Avantages d’un traitement précoce Avantages du bon contrôle glycémique dans le DT2 sont maintenant bien établis, Mais avantages et inconvénients du dépistage et le traitement précoce étaient moins clairs. MAIS UKPDS (2008) A DEMONTRE LE TRT PRECOCE REDUIT SIGNIFICATIVEMENT les complications macro et micro vasculaires

Question 5: Tests fiables et acceptables ? : 

Question 5: Tests fiables et acceptables ? Idéalement, un test de dépistage devrait avoir à la fois une bonne sensibilité et une bonne spécificité. (équilibre entre les deux) Tests du dépistage doivent être également fiables et reproductibles. Deux méthodes majeures sont utilisées dans le dépistage du DT 2 asymptomatique: - Méthode des questionnaires - Tests biochimiques

Question 5: Questionnaires : 

Question 5: Questionnaires Questionnaires: ADA (American Diabetes Association) DRS (Diabete Risk Score) RPM (Rotterdam Predictive Model) DDRS (A Danish Diabetes Risk Score) SRQ (The symptom risk questionnaire) CRS (The Cambridge risk score) Dépistage du diabète par questionnaires est peu performant par rapport aux tests standards. Néanmoins ils peuvent constituer des outils pédagogiques utiles, et peuvent permettre la sensibilisation des populations à risque, mais leur efficacité n'a pas été évaluée rigoureusement.

Question 5: Tests biochimiques : 

Question 5: Tests biochimiques HGPO = « gold standard ». (laborieuse, coûteuse et peu reproductible) Glycémies du sang veineux et capillaire HbA1c Fructosamine Anhydroglucitol Glucose dans l'urine

A1c = nouvel moyen diagnostique du Diabète Type 2ADA 2009 / DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 : 

A1c = nouvel moyen diagnostique du Diabète Type 2ADA 2009 / DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 ADA /EASD utilisation A1c comme TEST dg GAJ (>= 1,26 g/l) et HGPO (>= 2 g/l) Seuil dg > = 6,5% (sensible et spécifique) Valeurs entre 6 et 6,5% : sujets à risque de développer le diabète. Garder à l’esprit que les anomalies glucidiques suivent un « continuum » rendant la sélection de valeur seuil arbitraire.

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Questions 6: Est-ce que les coûts des cas détectés et leurs prise en charge sont raisonnables et équilibrés par rapport au budget global de la santé, et est-ce que les structures et ressources sont disponibles pour traiter les nouveaux cas détectés?

Question 6: Approche globale : 

Question 6: Approche globale Les efforts complémentaires du dépistage du diabète pour contrôler d'autres maladies doivent aussi être considérés. Dépister le diabète peut être combiné avec les efforts de détecter d'autres pathologies, tel que l’obésité, l’hypertension et la dyslipidémie. Le mixage des tests qui produit plus d'avantage et un plus bas coût pourrait donc être déterminant. Modèle pratique identification du Syndrome métabolique +++

Question 7: Dépistage processus continu et systématique ? : 

Question 7: Dépistage processus continu et systématique ? Pour cerner complètement le problème de malades méconnus, les programmes de dépistage doivent être permanents. Si le dépistage opportuniste fait partie des soins de routine, le dépistage pourrait être mené dans des structures de santé à intervalles déterminés. Mené en dehors de ce cadre habituel, les besoins logistiques seront plus onéreux.

COMPARAISONS FACTEURS PREDICTIFS : 

COMPARAISONS FACTEURS PREDICTIFS

CONCLUSION DEPISTAGE EN PRATIQUE : 

CONCLUSION DEPISTAGE EN PRATIQUE Age > 40 ans Patient ayant au moins un des critères suivants  (quelque soit l’âge): Sujet ayant un proche parent diabétique de type 2 (ascendant et fratrie) Sujet ayant un BMI (Poids en kg/ Taille en m²) > 25 Kg/m² Sujet ayant un périmètre abdominal supérieur à 100 cm chez le hommes et supérieur à 90 cm chez les femmes. Sujet présentant une HTA (sous traitement antihypertenseur ou PAS >140 ou PAD > 90) Sujet présentant une dyslipidémie (CT > 2,40 g/l; TG > 1,5 g/l; HDL < 0,50 g/l) Sujet ayant présenté une hyperglycémie transitoire (grossesse, médicaments, affection médicale ou chirurgicale….) Femme ayant eu un « gros poids de naissance » > 4 kg. Tabagisme actif Patient ayant des antécédents d’événements vasculaires majeurs chez les proches parents du 1er degré.

Critères diagnostiques: TTG : 

Critères diagnostiques: TTG Critères de diagnostic du diabète sucré selon l’OMS 1999 Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l vérifiée à 2 reprises à 6 semaines d’intervalle. Le jeûne est défini par la non prise de calories pendant au moins 8 heures. Si glycémie à jeun est comprise entre 1,10 et 1,25 g/l, on parlera alors d’hyperglycémie modérée à jeun (IFG1). [première définition (1997)] Si glycémie à jeun est comprise entre 1,00 et 1,25 g/l, on parlera alors d’hyperglycémie modérée à jeun (IFG2). [nouvelle définition (2003)]

Slide 17: 

PATHOGENIE DU DT2

Le diabète de type 2Une maladie évolutive, liée à une diminution progressive de l’insulinosécrétion : 

Le diabète de type 2Une maladie évolutive, liée à une diminution progressive de l’insulinosécrétion LEBOVITZ HE. Insulin secretagogues : old and new. Diabetes Reviews 1999 ; 7 : 139- 153 (Adapté de l’UKPDS 16). La Phase III du diabète de type 2 est caractérisée par 75% de la perte fonctionnelle des cellules Bêta T2 Phase I T2 Phase II T2 Phase III Années depuis le diagnostic

Slide 19: 

DEFICIT INSULINE INSULINORESISTANCE HTA DYSLIPEMIE ETAT PROTHROMBOT. MACROANGIOPATHIE MICROANGIOPATHIE DIABETE TYPE 2 HYPERGLYCEMIE COMPLEXITE DU DT 2: PLUSIEURS MALADIES EN UNE

PARAMETRES D’EVALUATION DU TRT DU DT2 : 

PARAMETRES D’EVALUATION DU TRT DU DT2

OBJECTIFS = VALEURS CIBLES : 

OBJECTIFS = VALEURS CIBLES Objectifs glycémiques : G. Pre-Prandiale < 1,30 g/l (> 0,7 g/l)  G. Post-Prandiale < 1,80 g/l  A1c < 7% Valeurs cibles individualisées pour certains groupes (notamment les personnes âgées) Objectifs Tensionnels : PAS < 130 mm Hg et PAD < 80 mm Hg Objectifs Lipidiques : LDL < 1 g/l  CT < 2 g/l TG < 1,5 g/l HDL > 0,4 g/l

Exprimer Résultats A1c en g/l plutôt % “ADA 2009” : 

Exprimer Résultats A1c en g/l plutôt % “ADA 2009” estimated Average Glucose, eAG (Etude ADAG) The relationship between A1C and eAG is described by the formula eAG = 28.7 X A1C – 46.7

PRISE EN CHARGE INITIALE DU DT2 : 

PRISE EN CHARGE INITIALE DU DT2

MOYENS PHARMACOLOGIQUES : 

MOYENS PHARMACOLOGIQUES

MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES : 

MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES 2 Causes acquises majeures DT2 : - Sédentarité et Suralimentation • Interventions 2 facteurs: effet bénéfique glycémie • Débat ouvert quel type de diet et exercice ? le rôle central revient à la réduction du poids corporel grâce à une alimentation équilibrée avec diminution de l’apport calorique + activité physique. • Perte de poids minime (4kg) améliore glycémie ++++ (Pression artérielle et dyslipidémie). • Effet passager (un an) avec reprise du poids • Large majorité de patients nécessiteront les mdcts durant l’évolution de leur diabète. • MHD et Activité Physique doivent être intégrés ds la prise en charge DT2 de façon permanente.

2008 : A LANDMARK YEAR : 

2008 : A LANDMARK YEAR Four major study on glucose control and CVD ADVANCE VADT ACCORD UKPDS 10 year follow-up on data

RESUME DES 4 ETUDES : 

RESUME DES 4 ETUDES Intervention précoce: UKPDS - Réduction significative MCV Initiatier SUL ou Insulin 16% Initier Metformine 39% Impact persiste 10 ans après la fin de l’étude (Mémoire glycémique !) ● Intervention tardive quand RCV est élevé Aucun essai n’a démontré de red° significative MCV Tous les essais démontrent légère réduction événements CV primaires ADVANCE (6%) VADT (13%) ACCORD (10%) ● Contrôle strict glycémie peut causer décès CV - Pouvant être lié à l’hypoglycémie ?

LECONS DES ETUDES 2008 : 

LECONS DES ETUDES 2008 1. Intervention précoce pour équilibrer correctement la glycémie préviendrait contre les complications macro et micro vasculaires. 2. Metformine prescrite au dg apporte de grands bénéfices CV 3. Ce bénéfice persiste avec effet tardif 4. Le contrôle glycémique tardif et quand RCV est établi n’a pas d’impact immédiat sur la mortalité CV 5. Contrôle strict chez le diabétique évolué avec MCV installée peut causer le décès

Guidelines pour contrôler la glycémie : 

Guidelines pour contrôler la glycémie AVANT LES RESULTATS DE CES ESSAIS - Guidelines: IDF, ADA, AACE (USA), NICE (UK), CDA (CANADA), EASD (EUROPE), -Toutes les recommandations préconisent A1c soit la plus proche possible de la normale 6 à 7.5% 2008 deux leçons majeures: -Intervention précoce bénéfice significatif et tardif -Equilibre intensif et trop strict peut être délétère particulièrement diabète évolué chez les patients à haut RCV sous forte dose insuline.

Consensus ADA & EASDOnline  Octobre 2008: Diabetes Care : 

Consensus ADA & EASDOnline  Octobre 2008: Diabetes Care 7%: cible pour agir Initier traitement avec Metformine au diagnostic Moyens pour intensifier: - Trts avec preuve efficacité: SUL & INS - Trts moins confirmés: glitazones / GLP-1 ● Insuline: - Débuter avec insuline basale doser si nécessaire

Guidelines, résultats essais et patients : 

Guidelines, résultats essais et patients Résultats essais Fournit des preuves pour la pratique mais « brut » Permet de dégager des hypothèses Cependant: ▪ A l’échelle individuelle le patient nécessite plus d’évaluation détaillée ▪ Le patient doit être bien informé ▪ La décision finale des modalités de trt doit être prise avec le patient

TRT DT2 = APPROCHE GLOBALEELEMENTS A PRENDRE EN CONSIDERATION (1) : 

TRT DT2 = APPROCHE GLOBALEELEMENTS A PRENDRE EN CONSIDERATION (1) Age du patient (âge des artères !!!) Durée du diabète Poids du patient : degré de l’obésité (BMI) Degré d’insulino-resistance (périmètre abdominal) Pression Artérielle GAJ, GPP, HbA1c Fonction Rénale (DFG ml/mn formule MDRD) Microalbuminurie Profil Lipidique: CT, TG, HDL, LDL Fonction Hépatique Bilan ophtalmo : rétinopathie ? Neuropathies, Gastroparésie ? ECG / Epreuve d’effort ?

ELEMENTS A PRENDRE EN CONSIDERATION (2) : 

ELEMENTS A PRENDRE EN CONSIDERATION (2) Candidat pour un trt par statines ? IEC ou ARA2 néphroprotection ? ASA prescrition quotidienne ? Education Programme Nutrition et Activité physique ? Consignes de prévention du pied diabétique ? Education Auto surveillance glycémie ? Risque cardio-vasculaire (UKPDS Risk Engine)

ELEMENTS A PRENDRE EN CONSIDERATION (3) : 

ELEMENTS A PRENDRE EN CONSIDERATION (3) Le MDCT choisi , praticien doit prendre en compte : le niveau de glycémie à abaisser pour ramener ce patient en équilibre glycémique - Contre-indications du mdct - Effets secondaires du mdct - Effet du mdct sur l’insulinoresistance - Adhésion et observance du trt - Cout du mdct Terrain Atopique (notion d’allergie) Co morbidités associées? Notion de Pancréatite ? Est-ce que les cellules β sont capables de produire et secréter l’insuline ? (préservées ?) Mdcts administrés simultanément Couverture sociale (Assurance) Complexité du dosage et du timing pour arriver à la dose efficace

Recommandations ADA – EASD 2008 : 

a : SU autres que Glibenclamide ou Chlorpropamide b : Données cliniques sur la sécurité de l’usage à long terme insuffisantes Nathan D. Diabetes Care 2008. Recommandations ADA – EASD 2008

COMMENT INITIER LE TRAITEMENT : 

COMMENT INITIER LE TRAITEMENT En dehors de rares circonstances, ou les patients ont un catabolisme ou une hyperosmolarité, qui sont incapables de s’hydrater correctement, ou avec une acidocétose diabétique, l’hospitalisation n’est pas nécessaire pour initier ou ajuster le traitement. Les mesures des glycémies ciblées initialement sont les glycémies à jeun et préprandiales. L’auto surveillance de la glycémie (SMBG) est un élément important pour ajuster ou ajouter une nouvelle molécule et particulièrement pour titrer les doses d’insuline.

ETAPE 1: MESURES HYGIENO-DIETITIQUES ET METFORMINE : 

ETAPE 1: MESURES HYGIENO-DIETITIQUES ET METFORMINE Pour la plupart des patients avec un diabète de type 2, l’intervention sur le mode de vie seul n’arrive pas à atteindre les objectifs métaboliques, soit parce que il y a échec à la perte de poids, reprise de poids, progression de la maladie ou combinaison de facteurs. Pour cela, il y a un consensus que la metformine doit être initiée concomitamment avec les mesures hygiéno-diététiques au moment du diagnostic. Par ailleurs l’analyse de l’étude UKPDS en 2008, a démontré le grand bénéfice de la prescription précoce de la metformine sur les événements macro-vasculaires. Ce bénéfice persiste même après l’arrêt de la metformine (mémoire glycémique). La metformine est fortement recommandée comme traitement initial du diabète de type 2. En l’absence de contre indications spécifiques, pour son effet sur la glycémie, ne donne pas de prise de poids ni d’hypoglycémie, peu d’effets secondaires, en général une bonne tolérance et un cout relativement faible. La titration de la dose maximale efficace de la metformine doit être obtenue progressivement en 1 à 2 mois, selon la tolérance (Table 1).

TITRATION DE LA METFORMINE : 

TITRATION DE LA METFORMINE Débuter avec une faible dose de metformine de 500 mg en une ou deux prises par jour durant les repas (petit-déjeuner et/ou dîner). Après 5-7 jours, si pas d’effets gastro-intestinaux, augmenter la dose à 850 ou 1000 mg avant petit-déjeuner et dîner. Si les effets gastro-intestinaux surviennent lors de l’augmentation des doses, on peut revenir aux doses antérieures et essayer de ré augmenter les doses ultérieurement. La dose maximale efficace est habituellement de 850 mg en double prise par jour, avec une supériorité modeste de l’efficacité avec des doses de 3 g par jour. Les effets gastro-intestinaux peuvent limiter les doses élevées. En tenant compte des couts, la forme générique de la metformine est le premier choix dans le traitement. Si des molécules d’action longue sont disponibles, peuvent être données en une seule prise.

ETAPE 2: Addition de medicaments : 

ETAPE 2: Addition de medicaments Si les MHD et la Metformine à dose maximale tolérée ne suffisent pas pour atteindre les objectifs glycémiques, il faut ajouter une autre molécule 2 à 3 mois après initiation du traitement ou à n’importe quel moment de l’évolution du diabète à chaque fois que la cible de l’HbA1c est non atteinte. Il n’ y a pas de consensus sur le choix du second médicament à ajouter après la metformine en dehors du choix entre sulfamides ou insulines. Le taux de l’HbA1c peut déterminer en partie, quel second médicament est sélectionné, en tenant compte que le moyen pharmacologique le plus efficace qui abaisse la glycémie est l’insuline, pour les patients avec A1c > 8,5% ou ayant des symptômes liés à l’hyperglycémie. L’insulinothérapie peut être débutée avec une insuline basale d’action intermédiaire ou longue. (voir Tableau 2. initiation insuline).

Tableau 2. Initiation et ajustement du traitement par insulines : 

Tableau 2. Initiation et ajustement du traitement par insulines Débuter avec une insuline d’action intermédiaire au coucher (bedtime) ou insuline d’action longue le matin ou le soir; initiation avec 10 unités ou 0,2 unités par kg. Contrôler la glycémie à jeun (capillaire au doigt) quotidiennement et augmenter la dose, par pallier de 2 unités tous les 3 jours jusqu'à l’obtention d’une glycémie à jeun entre 70 et 130 mg/dl ; on peut augmenter la dose par pallier de 4 unités si glycémie à jeun > 180 mg/dl. Si hypoglycémie survient, ou glycémie à jeun < 70 mg/dl, réduire la dose « bedtime » par 4 unités, ou de 10% si dose > 60 unités. Si A1c < 7% après 3 mois, maintien des mêmes doses et contrôle A1c chaque 3 mois.

Tableau 2. Initiation et ajustement du traitement par insulines (suite) : 

Tableau 2. Initiation et ajustement du traitement par insulines (suite) Si A1c ≥ 7% après 3 mois, si glycémie à jeun comprise entre 70 et 130 mg/dl, contrôler les glycémies avant le déjeuner, diner et au coucher; selon les résultats, ajouter une seconde injection ; on peut habituellement débuter avec 4 unités et ajuster par 2 unités chaque 3 jours jusqu'à obtention des objectifs glycémiques (70 et 130 mg/dl). Si glycémie à jeun avant le déjeuner est hors cible : ajouter insuline d’action rapide au petit déjeuner. Si glycémie à jeun avant le dîner est hors cible : ajouter insuline d’action intermédiaire (NPH) au petit déjeuner ou insuline d’action rapide au déjeuner. Si glycémie avant coucher est hors cible, ajouter insuline d’action rapide au diner. Si A1c < 7% après 3 mois, maintien des mêmes doses et contrôle A1c chaque 3 mois. Si A1c ≥ 7% après 3 mois, recontrôler glycémies préprandiales et si chiffres hors cible, peut avoir besoin d’ajouter une autre injection ; si A1c est toujours hors cible, contrôle de la glycémie 2 h post prandiale et ajuster les insulines préprandiales d’action rapide.

ETAPE 3: Ajustments Supplémentaires : 

ETAPE 3: Ajustments Supplémentaires Si les MHD la Metformine  et la seconde molécule n’atteignent pas les objectifs glycémiques, l’étape suivante doit inclure l’initiation ou l’intensification de l’insuline (voir Tableau 2). Lorsque l’HbA1c est proche de l’objectif glycémique (< 8%), l’addition d’une troisième molécule par voie orale peut être envisagée, cependant, cette approche est relativement plus couteuse et potentiellement pas aussi efficace par rapport à l’introduction ou l’intensification de l’insuline. L’intensification de l’insuline consiste à ajouter des injections pouvant inclure une insuline d’action rapide administrée avant les repas sélectionnés afin de réduire les excursions glycémiques postprandiales. Lorsque les injections d’insuline d’action rapide ou très rapide sont débutées. les insulino secretagogues (sulfamides ou glinides) doivent être arrêtés, ou autres molécules considérée comme non synergique avec l’insuline.

CONCLUSION : 

CONCLUSION DT2 TRT PRECOCE ++++++ METFORMINE Puis escalade trt selon A1c Insuline ++ Le diabète de type 2 est une maladie multifactorielle OBESITE HTA DYSLIPIDEMIE HYPERAGREGABILITE S’occuper d’un seul facteur sans tenir compte de l’intégralité c’est rater complètement la cible.

MERCI : 

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