Dr Hamidouche

RECOMMANDATIONS EUROPÉENNES DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'HTA : 

RECOMMANDATIONS EUROPÉENNES DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'HTA Dr. K.HAMIDOUCHE

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INTRODUCTION La relation entre hypertension artérielle et morbimortalité cardiovasculaire n’est plus à discuter. Le traitement de l’hypertension artérielle a fait chuter de façon spectaculaire l’incidence des accidents cardiovasculaires. Les objectifs de prise en charge de l’HTA sont en perpétuelles révisions, les essais thérapeutiques toujours plus nombreux.

HTA, données épidémiologiques - 1 : 

HTA, données épidémiologiques - 1 Dans le monde1 : 26.4% d’hypertendus Dans les pays en développement1 : 37.3% d’hypertendus Aux Etats-Unis2 : Prévalence 30%  à 60% chez les plus de 60 ans 1 – Kearney et al. Lancet 2005 ; 365 : 21723. 2 – Legedz L et coll; EMC Elsevier Masson SAS 11-301-B-10 2007 Page 1

HTA, données épidémiologiques - 2 : 

HTA, données épidémiologiques - 2 Algérie1 : Prévalence : 35.3% 52% des patients ignorent qu’ils sont hypertendus Seuls 13% des hypertendus traités sont équilibrés Maroc2 : Prévalence : 20 - 25% 33,6% des plus de 20 ans selon le Ministère de la Santé Tunisie2,3 Prévalence : 15 - 25% Au-delà de 35 ans, 1/3 de la population serait hypertendu 60% des hypertendus ignorent qu’ils le sont Un hypertendu sur trois est diagnostiqué avec une complication 1 – S. Ben Khedda, A. Chibane, M. Temmar, T. Aicheur, N. Bendaoud, M. Abou, S. Malti, D. Ziari, K. Merad. Prévalence de l’HTA en Algérie "Enquête nationale" SAHA. Abstract XIV Conférence européenne d’hypertension, Paris Juin 2004. 2 – M.Z. Zoubidi, A. Bennis, A. Darif A, R. Habbal, L. Azzouzi, A. Tahiri, N. Chraibi. Épidémiologie de l'hypertension artérielle. Cahiers du Médecin. 2002 Mai;5(52):8-9. 3 – I. Boughdiri. Le Renouveau. 18-05-2008

HTA, 1ère cause de mortalité dans le monde : 

Ezzati et al. Lancet 2002: 360: 1347-60 HTA, 1ère cause de mortalité dans le monde

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L’HTA multiplie par 9 le risque d’AVC. L’HTA multiplie par 5 le risque d’insuffisance cardiaque. L’HTA multiplie par 2.5 le risque d’insuffisance coronaire. L’HTA multiple par 2.5 le risque d’AOMI. L’HTA mal équilibrée expose aux complications cardiovasculaires.

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L’association de l’HTA à d’autres facteurs de risques CVX :effet multiplicateur sur le risque global . HTA et diabète: association à très haut risque CVX. Etude Procam: Incidence de l’IDM sur 4ans: 6 ‰ :chez des sujets non hypertendus, non diabétiques. 15 ‰ : chez des patients hypertendus (x2.5). 48 ‰ : chez des sujets hypertendus, diabétiques(x8).

HTA et diabète: association dangereuse : 

HTA et diabète: association dangereuse Association HTA - diabète: problème de santé publique: Prévalence plus élevée des complications cardiovasculaires. Apparition des complications CVX dans un délais plus court. Accumulation de FR CVX, d’où prescription de multiples médications  Prise en charge plus difficile.

Progression de l’hypertension à l’atteinte cardiaque : 

VG de structure et fonction normale Hypertension IC Overt heart failure tabac Dyslipidémies Diabète obésité Diabète Remodelage du VG HVG IM Dysfonction Systolique Dysfonction Diastolique dysfonction VG asymptomatique Temps: décennie Temps: mois Mort Progression de l’hypertension à l’atteinte cardiaque

Risque de Mortalité Cardiovasculaire Double avec chaque augmentation de 20/10 mmHg de la Pression Artérielle Systolique/Diastolique * : 

Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13 Risque de Mortalité Cardiovasculaire Double avec chaque augmentation de 20/10 mmHg de la Pression Artérielle Systolique/Diastolique * CV mortality risk 0 2 4 8 115/75 135/85 155/95 175/105 6 Systolic BP/Diastolic BP (mmHg) *Individuals aged 40–69 years 2X risk 4X risk 8X risk 1X risk

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11 L’Hypertension Artérielle n’est pas une fatalité!!!

Traiter efficacement l’hypertension artérielle réduit le risque cardiovasculaire : 

12 Traiter efficacement l’hypertension artérielle réduit le risque cardiovasculaire

La réduction de 2 mmHg de la Pression Artérielle réduit le risque d’événements cardiovasculaires de 7–10% : 

La réduction de 2 mmHg de la Pression Artérielle réduit le risque d’événements cardiovasculaires de 7–10% Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 million adults 12.7 million person-years 2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

CVD survival in treated hypertensives at goal and not at goal : 

14 CVD survival in treated hypertensives at goal and not at goal Benetos et al. J Hypertens. 2003;21:1635-1640. Follow-up (Years) Survival (%) 1 0.96 0.92 0.88 0.84 0.8 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 P=.03 P<.0001 P=.001

Traitement anti-HTA : Quels bénéfices CV (Résultats des méta-analyses) : 

Traitement anti-HTA : Quels bénéfices CV (Résultats des méta-analyses) MacMahon S, Rodgers A. J Vasc Med Biol 1993; 4: 265–271. Moser M, Herbert PR. J Am Coll Cardiol 1996; 27(5): 1214–1218.

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16 2007 ESH – ESC guidelines for management of hypertension. J. Hypertension 2007; 25:1105-1187. Évaluation diagnostique Seuils de PA pour la définition de l’HTA avec les différents types de mesures.

Classification des niveaux de la Pression Artérielle OMS 1999 = ESH / ESC 2003 =ESH / ESC 2007 : 

17 Classification des niveaux de la Pression Artérielle OMS 1999 = ESH / ESC 2003 =ESH / ESC 2007

Examen clinique et bilan de retentissement(I) : 

18 Examen clinique et bilan de retentissement(I) A/ Identification des autre facteurs de risques associés: Age : hommes > 55 ans ; femmes > 65 ans !!!!!!! Diabète Tabagisme en cours ou sevré depuis moins de 3 ans. ATCD familiaux de cardiopathie ischémique, AVC, AOMI précoce ( H < 55 ans ; F < 65 ans ) Dyslipidémie Obésité abdominale ( Circ. Abd: H  102cm; F  88cm ) Obésité Quantifier l’activité physique. Habitude alimentaire

Examen clinique et bilan de retentissement (II) : 

19 Examen clinique et bilan de retentissement (II) B/ Identification de l’atteinte des organes cibles AVC hémorragiques, AVC ischémique HVG atteinte rénale (diminution de la fonction rénale ou la présence d’une micro albuminurie). Rétinopathie stade III ou IV Atteinte vx asymptomatique: plaque d’athérome au niveau des carotides, épaisseur intima média augmentée, diminution de l’indexe cheville/bras.

Examen clinique et bilan de retentissement (III) : 

20 Examen clinique et bilan de retentissement (III) C / Situations cliniques associées AVC ischémiques ou hémorragiques ou AIT ATCD d ’IDM ou d ’angor instable ou d’Insuffisance cardiaque ou de revascularisation myocardique. Néphropathie diabétique, Insuffisance Rénale sévère. Atteinte vasculaire périphérique

Examen clinique et bilan de retentissement (IV) : 

21 Examen clinique et bilan de retentissement (IV) D/ Recherche l’étiologie d’une HTA secondaire: Si chiffres de la TA initiaux supérieurs à 180/110 mmHg. Si HTA résistante au traitement . Devant certains signes cliniques évocateurs.

Examens complémentaires à demander : 

22 Examens complémentaires à demander Tests systématiques Glycémie à jeun Cholestérol total et HDL, LDL, triglycérides Créatinine Potassium Bandelette urinaire complété par une bandelette de la micro albuminurie et un examen du sédiment urinaire Hémoglobine et hématocrite Électrocardiogramme Micro albuminurie!!!! Fond d’œil!!!!!

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23 Tests conseillés Échocardiographie Écho-Doppler carotidien Protéinurie mesurée (si bandelette positive) Fond d’œil Index cheville/ bras  IPS Test de tolérance au glucose si glycémie>1g/l Automesure tensionnelle et MAPA

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24 Évaluation poussée (domaine du spécialiste) Hypertension compliquée : évaluation de la fonction cérébrale, cardiaque ou rénale Recherche d’HTA secondaire : mesure de la rénine de l’aldostérone, des corticostéroïdes, des catécholamines; artériographie; écho-Doppler rénale; scanner; IRM cérébrale.

PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE : 

25 PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE

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26 A/ Modification du style de vie: Arrêt du tabac Perte de poids Modérer la consommation de sel Modifier le régime alimentaire (plus de fruits et légumes, du poisson, moins de graisse et de viande) Augmenter l’activité physique: marche régulière +++++ Diminuer le stress Traiter les pathologies associées, diabète, dyslipidémie. diabète ++++ ( cibler une Hb glyquée < 6.5, ou < 7 selon l’ADA 2OO8) (Étude UKPDS, ADVANCE) LES ARMES THERAPEUTIQUES (I) :

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27 Règles hygiéno-diététiques

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28 B/ Le traitement médicamenteux: quelle molécule choisir ? Selon l’ESH 2007: Les cinq molécules d ’anti-hypertenseurs se valent dans l’abaissement des chiffres TA!!!!!!!!!!!!! Les diurétiques Les ß bloqueurs Les inhibiteurs calciques ( de préférence les dihydropyridines ) Les inhibiteurs de l ’enzyme de conversion les IEC Les sartans : les antagonistes de l ’angiotensine II LES ARMES THERAPEUTIQUES (II) :

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29 CONDUITE DU TRAITEMENT

Stratégie de prise en charge de l’hypertension artérielle : 

30 Stratégie de prise en charge de l’hypertension artérielle Selon les recommandations de l’ESH / ESC 2007 ( 2009) La stratégie de prise en charge de l’HTA nécessite une approche globale du risque cardiovasculaire. La conduite du traitement dépend du risque CV global.

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31 prendre en charge efficacement l’HTA Par la stratification du risque qui prend en compte : Le niveau tensionnel. les facteurs de risques associés. L’atteinte des organes cibles. Situations cliniques associées. Stratification du risque cardiovasculaire

PA et Risque Cardiovasculaire : Recommandations ESHESCTask Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87 : 

32 PA et Risque Cardiovasculaire : Recommandations ESHESCTask Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87

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ESH–ESC: Algorithme de Traitement de l’HTA : 

35 Considerer : le niveau de PA avant le traitement Absence ou présence de FRCVX ou AOC 2-drug combination at low dose Choose between Single agent at low dose If goal BP not achieved Previous agentat full dose Switch todifferent agentat low dose Previouscombinationat full dose Add athird drugat low dose If goal BP not achieved 2–3 drugcombination at full dose 2–3-drug combinationat full doses ESH–ESC: Algorithme de Traitement de l’HTA Full-dosemonotherapy AOC: atteinte d’un organe cible Marked BP elevation High/very high CV risk Lower BP target Mild BP elevation Low/moderate CV risk Conventional BP target Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87 Copyright © 2007, with permission from Lippincott Williams and Wilkins

Recommandations ESHESC pour l’association des antihypertenseurs : 

36 Diuretics ARAII IC IEC b-B a-BLOQUEURS Recommandations ESHESC pour l’association des antihypertenseurs Preferred combination Less frequently used/ combination used as necessary Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87 Copyright © 2007, with permission from Lippincott Williams and Wilkins

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37 La monothérapie ne permet un contrôle de la PA que chez très peu de patients, elle est réservée si PA de grade I, ou chez les patients à risque faible ou modéré. L’association fixe à faible dose est nécessaire chez la majorité des patients. Les associations fixes favorisent l’observance. Si le contrôle n’est pas obtenu en bithérapie un troisième voire un quatrième médicament sera nécessaire. Si mauvaise tolérance changer de classe. MONO OU BITHERAPIE QUE CHOISIR? Position de l’ESC/ESH 2007:

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38 Les association fixes améliorent l’observance du traitement.

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39 Certaines situations cliniques orientent le choix du traitement

Choix de l’antihypertenseur selon le contexte clinique ESH 2007 : 

40 Choix de l’antihypertenseur selon le contexte clinique ESH 2007

Pour une prise en charge optimale de l’HTA : 

41 Pour une prise en charge optimale de l’HTA Il est important d’abaisser la PA efficacement Pour une prévention optimale des complications cardiovasculaires. en bloquant le système RAA ??

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44 Modalités de suivi Contrôle régulier toutes les 2 et 4 semaines jusqu’à l’atteinte de la cible thérapeutique. Si objectif tensionnel atteint, contrôle tous les trois mois. ++++ SI HTA isolée sans FDR graves associés : tous les six mois.

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45 HAS 2005

NEWS 2009 : 

46 NEWS 2009 Nouvelles recommandations attendues pour Octobre 2009 mais non encore publiées Les grandes lignes ont étés annoncées par le Pr Mancia en Juin 2009, lors du congrès de L’ESH à Milan

NEWS 2009 : 

47 NEWS 2009 Qu’en ressort-il? l'évaluation du risque CV total et le rôle de la microalbuminurie/protéinurie les classes à privilégier la place des associations, en première ligne ? Lesquelles ? les seuils et les cibles tensionnelles plus des points spécifiques

NEWS 2009 : 

48 NEWS 2009 Après débat, les experts se sont accordés « pour le maintien de la recherche systématique de microalbuminurie/protéinurie

NEWS 2009 : 

49 NEWS 2009 En terme de traitement à privilégier, aucune classe n'est exclue de la première ligne. Les experts s'accordent sur l'effet protecteur des IEC ou ARA II et antagonistes calciques, seuls ou en association.

NEWS 2009 : 

50 NEWS 2009 En population générale les données sont favorables aux associations de type IEC ou ARA II/antagoniste calcique et IEC ou ARA II/diurétique. Mais l'on n'exclut pas les autres associations

NEWS 2009 : 

51 NEWS 2009 On manque d'évidences sur les cibles/seuils de 140 et 130 mm Hg en terme de morbi-mortalité. Mais ils restent inchangés dans les recommandations 2009.

NEWS 2009 : 

52 NEWS 2009 « lower is better »??? Il y a de plus en plus d'évidences qu'il faut abandonner le dogme « lower is better ». Il y a manifestement un seuil tensionnel au dessous duquel apparaît un risque coronaire (ce n'est pas le cas pour les AVC), possiblement lié à une hypoperfusion.

NEWS 2009 : 

53 NEWS 2009 Le double blocage IEC/ARA II n'a pas tenu ses promesses »   Le double blocage IEC/ARA II a réduit la proteinurie au prix de beaucoup d’événements rénaux. L'association IEC/ARA II reste possible lors de maladie rénale quand la protéinurie est insuffisamment contrôlée sous IEC ou ARA II. Sous réserve de bien surveiller la fonction rénale.

Conclusion I : 

54 Conclusion I L’hypertension est un facteur de risque majeur dans le développement des complications macro et micro vasculaires. Le traitement de l’hypertension artérielle est associé à une réduction significative de la survenue des maladies cardio-vasculaires. Le diagnostic et le contrôle de l’hypertension artérielle sont encore très insuffisants. On traite quelque soit l’âge. Pas 1 mais des objectifs tensionnels

Conclusion II : 

55 Conclusion II Le choix de l’antihypertenseur doit tenir compte du niveau de risque du patient, mais également de l’effet bénéfique de cette molécule en deçà de la baisse des chiffres tensionnels Les résultats des études validées suggèrent que certaines classes d’antihypertenseurs apportent un gain supplémentaire en terme de morbimortalité cardiovasculaire, toutes les classes d’antihypertenseurs ne sont donc pas équivalentes