Pr ali D

Slide 1: 

ALI EL HADI Service de rhumatologie CHU Mohamed Lamine Debbaghine Bab El Oued Que faire devant une lombalgie ?

Introduction : 

Introduction Symptôme fréquent et banal en pratique médicale quotidienne Étiologies multiples de gravité variable L ’examen clinique, étape initiale, permet à lui seul de donner les principaux éléments du diagnostic étiologique.

Slide 3: 

Dans la majorité des cas, ces douleurs sont d’origine dite «commune» discale ou arthrosique mais elles peuvent être parfois, symptomatiques, révélatrices d ’affections rachidiennes ou extra rachidiennes.

Slide 4: 

Importance du problème : fréquence +++ Prévalence mensuelle 47% (CREDOC 1990) Incidence des lombalgies est de 60 à 90% En France ¼ des motifs de consultation en rhumatologie. 2 millions de consultations / an

Slide 5: 

8% des actes de radiographie 30% des actes de kinésithérapie 13% des invalidités induites (3ème rang global et 1er avant 40 ans) 1,4 milliards d’euros de coûts directs en libéral 9% des consultations en médecine générale (2éme rang)

Questions essentielles : 

Questions essentielles Douleurs provenant du rachis lombaire ? Lombalgie commune ou symptomatique?

Slide 7: 

Lombalgie commune ou symptomatique?

Slide 8: 

Symptomatique

Slide 9: 

Le rythme de la douleur mode d’évolution des douleurs Siège et irradiations des sollicitations mécaniques rachidiennes ATCD date, mode de début, facteur déclenchant L’influence Caractère de la douleur

TOPOGRAPHIE : 

TOPOGRAPHIE Douleur lombaire basse (Médiane ou latéralisée) Lombaire haute Projection dans un territoire musculaire Projection dans un territoire nerveux Douleur diffuse sacro-coxygienne, fessière.

Slide 11: 

Irradiations Trajet tronqué Topographie étendue (L4, organes génitaux, périné) Bilatérale Douleur de l’aine : cruralgie Postérieure : synd. thoraco-lombaire

Interrogatoire : 

Interrogatoire Le siège et irradiations de la douleur. Le rythme de la douleur. L’influence des sollicitations. mécaniques rachidiennes. La date,le mode de début, facteur déclenchant. Le mode d’évolution des douleurs. Les ATCD.

Rythme de la douleur : 

Rythme de la douleur diurne, « mécanique», rassurante nocturne « inflammatoire » plus inquiétante. permanente, notion d’enraidissement matinal

Interrogatoire : 

Interrogatoire Le siège et irradiations de la douleur. Le rythme de la douleur. L’influence des sollicitations. mécaniques rachidiennes. La date,le mode de début, facteur déclenchant. Le mode d’évolution des douleurs. Les ATCD.

Qu’est-ce qui aggrave la douleur? : 

Qu’est-ce qui aggrave la douleur? Aggravation par les efforts, position Penchée en avant, debout, assise, Éternuement, Toux, défécation (impulsivité).

Qu’est-ce qui aggrave la douleur? : 

Qu’est-ce qui aggrave la douleur? Douleurs lombaires aggravées par la marche évoque une sténose lombaire.

Qu’est-ce qui aggrave la douleur? : 

Qu’est-ce qui aggrave la douleur? Aggravation d’une douleur de la face latérale de la hanche par la montée des escaliers évoque une tendinite du moyen fessier.

Qu’est-ce qui aggrave la douleur? : 

Qu’est-ce qui aggrave la douleur? Recrudescence nocturne des douleurs avec raideur matinale: Spondylarthropathie, néoplasie, neurinome (le malade fuit le lit) arthrose (dérouillage court)

Qu’est-ce qui soulage la douleur? : 

Qu’est-ce qui soulage la douleur? La flexion lombaire (assis ou penché en avant) fait disparaître les douleurs liées à un canal étroit. Le repos en décubitus et la mise en décharge lombaire soulagent les douleurs des lombalgies «mécaniques»

Qu’est-ce qui soulage la douleur? : 

Qu’est-ce qui soulage la douleur? Les AINS soulagent les douleurs liées à une inflammation (spondyarthropathies)

Slide 21: 

Antalgiques Douleurs soulagées par «rien »,origine autre que vertébrale. (facteurs psychologiques,dysfonctionnement des voies de la douleur)

Interrogatoire : 

Interrogatoire Le siège et irradiations de la douleur. Le rythme de la douleur. L’influence des sollicitations. mécaniques rachidiennes. La date, le mode de début, facteur déclenchant. Le mode d’évolution des douleurs. Les ATCD.

Slide 23: 

Date, mode de début brusque ou insidieux Facteur déclenchant Effort de soulèvement, faux mouvement, traumatisme, voyage en voiture, activité sportive, intervention chirurgicale…

Interrogatoire : 

Interrogatoire Le siège et irradiations de la douleur. Le rythme de la douleur. L’influence des sollicitations. mécaniques rachidiennes. La date,le mode de début, facteur déclenchant. Le mode d’évolution des douleurs. Les ATCD.

Slide 25: 

Evolution Stabilité, amélioration, aggravation, effet des TRT. ATCD lombalgie, lombosciatique,pulmonaires, digestifs, rénaux, pelviens, rhum infla, psoriasis..

Signes d’alerte d’une douleur vertébrale : 

Signes d’alerte d’une douleur vertébrale Age sup. à 65 ans ou inférieur à 20ans. Survenue très brusque ou insidieuse. Douleur à recrudescence nocturne. Altération de l’EG,contexte fébrile. ATCD : pas de lombalgie, néoplasie+, immunodéprimé+. Résistance de la douleur aux TRT. Évolution non régressive.

Origine discale d ’une douleur lombaire : 

Origine discale d ’une douleur lombaire Age entre 30 et 50 ans Centrale, localisée à la ligne médiane Topographie radiculaire unilatérale Effort déclenchant Rythme mécanique Impulsivité de la douleur Évolution globalement régressive ATCD : lombalgie , lombosciatique

Slide 28: 

EXAMEN PHYSIQUE

Slide 29: 

Examen physique La marche trouble de la statique rachidienne mobilité du rachis lombaire contractures musculaires para vertébrales, points douloureux S.Neuro.défi Sd. téno-cellulo-myalgique coxo-fémorales sacro-iliaque Examen général

Examen de la marche : 

Examen de la marche Sur les talons : loge antéro-externe de la jambe (L5) Steppage : Déficit massif des releveurs du pied (L5) Sur la pointe : triceps suraux (S1)

Position debout : 

Position debout Examen du rachis : Rechercher un trouble de la statique rachidienne 3 courbures physiologiques

Equilibre des épaules : 

Equilibre des épaules

Equilibre du bassin : 

Equilibre du bassin Asymétrie de la paroi thoracique; inégalité de longueur des membres inférieurs,

Slide 34: 

Rechercher une attitude antalgique Effacement de l’ensellure lombaire. Cyphose lombaire. Attitude antalgique en scoliose.

Slide 35: 

Hyperlordose : rare

Signe de Trendelenburg : 

Signe de Trendelenburg Patient en appui monopodal Si insuffisance des abducteurs= asymétrie du bassin.

Slide 40: 

ETUDE DE LA MOBILITE DU RACHIS DORSO-LOMBAIRE

Rechercher une douleur, réduction de l’amplitude, raideur : 

Rechercher une douleur, réduction de l’amplitude, raideur Flexion-extension Inclinaisons droite et gauche Rotations droite et gauche Ampliation thoracique ( 6 à 10cm)

Slide 42: 

Flexion antérieure INDICE DE SCHÖBER (10 - 15 cm) DISTANCE DOIGT - SOL (mobilité des hanches, muscles ischio-jambiers) Distinguer. gibbosité irréduc d’1 attit. scolio.

Extension : 

Extension INDICE DE SCHÖBER en ext. ( 10 - 5.5 cm)

Retenir : 

Retenir Limitation douloureuse de la flexion: pathologie discale. Limitation indolore de la flexion : ischio-jambiers courts, raideur lombaire (arthrose, Forestier), tension muscles para vertébraux.

Retenir : 

Retenir Limitation douloureuse de la l’extension: pathologie discale,lyse isthmique, canal lombaire étroit.. Raideur globale du rachis lombaire avec « dérouillage » prolongé, ampliation thoracique limitée ,douleurs inflammatoires, penser à une SPA.

Retenir : 

Retenir Mobilité normale et indolore: arthrose inter - apophysaire postérieure, sacro-iliaque.

Slide 47: 

Palpation points douloureux latéro-vertébraux L4 - L5, L5 - S1 Signe de la sonnette très caractéristique Douleurs ou paresthésies en éclair dans le territoire L5 ou s1

Signe de Lasègue : 

Signe de Lasègue Conflit disco-radiculaire Examen comparatif Topographie de la douleur = valeur localisatrice Manœuvre globalement corrélée à l ’intensité de la douleur

Signe de Lasègue : 

Signe de Lasègue Lasègue < 30° = très spécifique (Lasègue serré) Lasègue croisé : signe de sévérité Valeur Dc et de suivi Sensibilisation du test (Dorsi flexion du pied, flexion de la tête)

Lasègue + flexion du cou = Test de Néri : 

Lasègue + flexion du cou = Test de Néri

Lasègue + flexion dorsale du pied = Test de Bragard : 

Lasègue + flexion dorsale du pied = Test de Bragard

Examen des sacro-iliaques : 

Examen des sacro-iliaques Pression direct Écartement rapprochement des ailes iliaques

Slide 53: 

Examen des coxo-fémorales

Test d’étirement du nerf crural : 

Test d’étirement du nerf crural

Examen neurologique : 

Examen neurologique Recherche Signes déficitaires, moteurs, sensitifs ou réflexes. Confirmation du caractère mono radiculaire de la lombosciatique et de l’intégrité des racines sus jacentes

Examen neurologique : 

Examen neurologique Testing musculaire (0 - 5) Rechercher une amyotrophie , une hypotonie Signes sympathiques

Slide 57: 

Palpation Cellulalgie Contracture musculaire para vertébrale, fessière Points douloureux des épineuses, ligaments interépineux , massifs art. Post , lgt. ilio lombaires Pincé-roulé

L’examen clinique doit être complet : 

L’examen clinique doit être complet Examen somatique, ( poids et taille!) Lymphoganglionaire, Touchers pelviens systématiques, Bilan psychologique.

Au terme de l’examen clinique : 

Au terme de l’examen clinique Aucun examens complémentaires ne doit être systématiquement demandés s’il n’y a pas d’orientation clinique le justifiant.

Slide 60: 

Mais si signes d’alerte, signes neurologiques déficitaires, traumatisme, si la douleur dure plus de 2 semaines ou si elle s’aggrave: RX rachis lombaire de face, debout, en postéro antérieure (cliché de De Sèze) RX rachis lombaire de profil biologie : VS, CRP,FNS.

Slide 61: 

Place des examens paracliniques Suspicion de lombalgie symptomatique

Slide 62: 

ELIMINER UNE LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE Fracture traumatique ou ostéopénique

Slide 65: 

Spondylarthropathies

Slide 67: 

Néoplasie

Slide 69: 

Infection

Slide 71: 

LOMBALGIE CHRONIQUE 90 à 95% des lombalgies aiguës guérissent en 6 à 8 semaines. 10% environ évoluent vers la chronicité

Slide 72: 

évolution vers la chronicité : 10 % environ 2/3 des journées de travail perdues 3/4 des coûts d’ indemnisation

Slide 73: 

Priorités : Dépister précocement les patients risquant d’évoluer vers la chronicité. Traiter vigoureusement chaque épisode pour éviter l’installation d’un syndrome douloureux chronique

Slide 74: 

Facteurs de risque de passage à la chronicité

Slide 75: 

professionnels : inadaptation physique, insatisfaction Socio économiques : bas niveau d’éducation bas niveau de ressources Médico légaux : prise en charge en accident de travail, litige Psychologiques : terrain dépressif, sensation d’être toujours malade

Slide 76: 

Facteurs liés à la prise en charge: Durée arrêt de travail initial, du repos au lit Importance de la médicalisation Précision du diagnostic lésionnel

Slide 77: 

PRISE EN CHARGE MEDICALE But du traitement : Obtenir rapidement un soulagement de la douleur Permettant une reprise des activités.

Slide 78: 

la mise en route du traitement n’est réalisée : qu’après enquête clinique minutieuse et évaluation des facteurs psychosociaux grande hétérogénéité des lombalgiques nombreuses méthodes thérapeutiques aucun consensus établi

Slide 79: 

MOYENS LE REPOS AU LIT : A PROSCRIRE Études récentes randomisées ont inversé l’ancienne tendance (repos était prescrit) Travaux de consensus ont affirmé l’effet néfaste du repos

Slide 80: 

MODALITES Fonction du type, aigue ou chronique Fonction du contexte socio - professionnel

Slide 81: 

Les recommandations actuelles insistent sur le fait que: Le repos au lit n’a aucune vertue thérapeutique le malade doit adapter ses activités à la douleur repos au lit en cas douleur intense

Slide 82: 

Les recommandations actuelles Alitement de 2 à 7 jours donne de moins bons résultats que le maintien des activités non douloureuses : soulagement de douleur délai guérison reprise des activités retour au travail

Slide 83: 

Le taux de reprise de travail diminue rapidement en fonction de l’allongement de la durée de l’arrêt de travail: 50% après 6mois d’arrêt de travail 25% après 12 mois nulle après 2ans

Slide 84: 

2. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX. LES ANTALGIQUES. Souvent indispensables. Respect des paliers de l’OMS - Paracétamol à intervalles réguliers Dose journalière de 3 à 4 g / jour - Association Paracétamol – dérivés opiacés. (de Craen AMJ et al Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codein combinaisons versus alone: a systemetic review.Br J Med 1996;313:32-5) - Chlorhydrate de tramadol - Opiaces. (Jamison RN… Opoid therapy for chronic non cancer back pain: a randomized prospective study) supériorité des opioïdes sur les AINS.

Slide 85: 

LES AINS : En cas d’échec aux antalgiques classiques Courte période Nombreux sur le marché Nombreux effets secondaires AINS trt symptomatique efficace à court terme de la lombalgie aigue Semblent efficaces dans les lombalgies chroniques Peu recommandés à long terme. (Koes BW, Efficacy of non steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review of randomized clinical trials. Anna Rheum Dis 1997;56:214-23)

Slide 86: 

LES MYORELAXANTS. Souvent prescrits Contreversés Luttent contre la contracture habituelle au cours des lombalgies Double action : centrale (sommeil réparateur) directe sur le fibre musculaire Baclofene (Lioresal®, Diazepam, tétrazepam (Myolastan®) Thiocolchicoside (Coltramyl®).

Slide 87: 

LES ANTI – DEPRESSEURS. connus pour une certaine activité antalgique. quelques études cliniques randomisées en faveur d’un effet antalgique retardé: alcoff j. controled trial of imipramine for chronic back pain. j fam. pract 1982;14:841-6 treves r, . étude prospective de l’action antalgique du clomipramine versus placebo dans les lombosciatiques.rev rhum mal ostéoarti 1991; 58:49-52. Largement utilises dans les lombalgies aigues Proposés quand troubles psychologiques importants

Slide 88: 

La corticothérapie par voie systémique n’a pas fait la preuve de son efficacité

Slide 89: 

MOYENS DE CONTENTION: Corset ou ceinture lombaire mode d’action : - Restriction de mobilité rachidienne - Suppléance de la sangle lombo- abdominale - Rappel de posture pour les amplitudes extrêmes.

Slide 90: 

Masso-kinésithérapie Lombalgie commune aigue : peu de place Traitement avant tout médical Évolution souvent favorable Éviter médicalisation excessive

Slide 91: 

Masso-Kinésithérapie Lombalgie chronique : élément important du traitement Objectifs: - Lutter contre la douleur - Récupération des amplitudes articulaires lombaires - Récupération de la force des muscles du tronc et du segment Lombo-pelvien - Récupération fonctionnelle

Slide 92: 

Masso-Kinésithérapie Lombalgie commune chronique : Exercices thérapeutiques : Réadaptation du patient lombalgique Exercices d’entretien articulaire lombaire Étirements Renforcements des muscles du tronc et du segment lombopelvien Exercices généraux

Slide 93: 

LES GESTES LOCAUX infiltrations corticoïdes rhizolyse chirurgie et gestes locaux radicaux exclus

Slide 94: 

INFILTRATIONS. Peri – rachidiennes pas de preuve d’efficacité des infiltration épidurales dans les lombalgie communes

Slide 95: 

Injections facettaires postérieures: Pas de preuve de leur efficacité dans les lombalgies aigues ( lombalgie aigue résistante au traitement de première intention) Résultats variables dans les lombalgies chroniques : 22 à 76% court terme 8 à 66% long terme.

Slide 96: 

LA RHIZOLYSE : Thermocoagulation de la branche postérieure du nerf rachidien dans le sillon séparent l’ apophyse transverse et articulaire réservée aux lombalgies chroniques en rapport avec une souffrance postérieure résistante aux traitements décrits.

Slide 97: 

GESTE INVASIF pas d’indication dans les lombalgies communes

CONCLUSION : 

CONCLUSION

Slide 99: 

Traitement des lombalgies est difficile prise en charge initiale importante doit comporter : - examen complet - information précise et rassurante - abandon de l’imagerie inutile et nocive - traitement antalgique efficace seuls ou associes aux AINS et/ou aux myorelaxants doit permettre une reprise précoce de l’activité

Slide 100: 

il n’y a pas de traitement efficace de l’invalidité établie tout doit être fait pour la prévenir par identifications des facteurs de risque et une meilleure prise en charge ces différentes méthodes doivent être adaptées à l’individu en tenant compte du contexte socio professionnel dans lequel elles évoluent