Dr Boukhatem

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1ères JOURNÉES MEDICO-CHIRURGICALES de l’AMPT (ASSOCIATION des MÉDECINS PRIVES de TOUGGOURT) 18 et 19 Novembre 2009. LES INDICATIONS OPÉRATOIRES DANS LE GOITRE MULTINODULAIRE. QUELLE STRATÉGIE actuellement ADOPTER ? B.BOUKHATEM, A.AZOUAOU, E.M. SI-AHMED. SERVICE UNIVERSITAIRE de CHIRURGIE. CHU BLIDA.

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INTRODUCTION Pathologie répandue dans notre pays. GMN prédomine ≠ Nodule solitaire. Quelle thérapeutique ? Médicale, Chirurgicale ou Abstention? Collaboration Chirurgiens – Endocrinologues = Absence de consensus. Problématique : - Chirurgie est - elle excessive pour une affection non létale ? -IO tardivement posée ?  goitres évolués ou compliqués.

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MATERIEL et METHODES Etude prospective / service chirurgie BLIDA Goitres Bilobaires (≠ goitres monolobaires). 463 patients ayant subi une thyroïdectomie bilatérale (731 thyréopathies). - 306 TT - 157 TST Sexe : 9 femmes /1 homme (sex-ratio = 1/9) Age : moyenne d’âge : 43,32 ans (extrêmes : 8 - 85 ans) - Statut des thyréopathies. - ATCD familiaux. - Motifs de consultation. - Moyens d’exploration. - Constats peropératoires.

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RESULTATS NOSOLOGIE : GOITRE BILOBAIRE (463 patients) = 63,25% des 731 DYSTROPHIES THYROIDIENNES. Le GMN se définit par la bilatéralité de l’atteinte glandulaire avec : - au moins 2 nodules / lobe ou - un nodule toto lobaire ou - un nodule postérieur. Cancers différenciés = 04,24%. - Goitres monolobaires = 229 cas (31,28%) ; - Récidives goitreuses bénignes = 9 cas (1,23%).

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- Goitres Euthyroïdiens +++ (81,94%) - Thyréopathies Toxiques + (16,66 %.) - Thyroïdites (1,4 %) FONCTION THYROIDIENNE : ATCD PATHOLOGIE THYROÏDIENNE FAMILIALE : 18 % = liens de 1er degré de parenté avec des personnes atteintes, traitées ou non de pathologie goitreuse. Le caractère génétique et la prédisposition intrafamiliale = 3 GMN et atteints de sourd-mutité (Syndrome de PENDRET lié à des troubles de l’hormonosynthèse).

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MOTIFS DE CONSULTATION : ASPECT EXTÉRIEUR : La classification utilisée = référence clinique préconisée (OMS)  stadifier selon leur volume, les goitres en 3 grands groupes : DURÉE D’ÉVOLUTION :

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BILAN D’EXPLORATION : - BIOLOGIE : *TSH suffit (100%) Si TSH ↓  T3 , T4. Bilan phosphocalcique - IMAGERIE : -Échographie Thyroïdienne+++ (94,77 %) - ± Cytoponction (12,41%). - Scintigraphie Thyroïdienne(TSH ↓) (+) - Radiographie Pulmonaire ++. - Laryngoscopie(CV) ++.

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- Scanner (5,88 %) ou IRM. -Marqueurs tumoraux. -Dosages Immunologiques : - Ac Anti-TPO Anti-thyropéroxydase. - Ac Anti-Tg Anti- thyroglobuline. STRATEGIE D’EXPLORATION : * TSH- Échographie Thyroïdienne-Téléthorax. Si suspicion clinique de Kc : Cytoponction Si IO  BPO BILAN D’EXPLORATION : * Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES).

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INDICATIONS OPERATOIRES Principaux motifs d’hospitalisation :

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1/ Volumétrie et/ou Souci esthétique : 37,26% Goitre type III Aucune complication INDICATIONS OPERATOIRES

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2/ Compressions locales trachéo-laryngées INDICATIONS OPERATOIRES: 29,09 % - Compressions trachéo-laryngées et récurrentielles. - Compressions œsophagiennes.

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3/ Thyrotoxicose : 16,66 %. GMNT= Consensus. Maladie de Basedow=Divergences. Résistance au traitement médical. Échec ou récidive à l’arrêt du traitement. Inobservance. Nodularisation. Exophtalmie. INDICATIONS OPERATOIRES:

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4/ Plongeance : INDICATIONS OPERATOIRES: 10,13 %. Nette incidence / homme. Âge de découverte tardif. - Désir ou volonté personnelle 5/ Autres : 06,86% Petits goitres non compliqués. Cancérophobie - Gain cosmétique. ATCD familiaux

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DISCUSSIONS Globalement - Lecture comparative des résultats bibliographiques de 2 équipes, française et asiatique  Constations suivantes: * taux > 100% en raison d’associations

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INDICATIONS FORMELLES : - COMPRESSIONS TRACHEO-LARYNGEES : Indication la plus souvent retrouvée. À tout âge, surtout 1eres années de la maladie. Font craindre une dégénérescence du goitre. Laryngo-trachéales +++ plus rarement œsophagienne, veineuse, musculaire ou nerveuse. Témoignant de remaniements trachéaux  une pré-alerte d’intubation, « management » lors induction - intubation avec drogues curarisantes à élimination rapide. Aucune issue quant à une éventuelle trachéotomie de sauvetage.

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- PLONGEANCE : Définition non consensuelle. (Pôle inférieur situé à 4 TDD au-dessous du bord supérieur du manubrium sternal, le cou en extension). - IO formelle. Risque de décompensation sans prodromes avec manifestations respiratoires  cervicotomies d’urgence. Risque majoré si goitre fonctionnel, MN avec vascularisation glandulaire et phénomènes inflammatoires (strumite) associés. Incidence variable.

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- HYPERTHYROÏDIE : - Prédisposition familiale dans 20 %. ± Cardiothyréose. GMNT : Femme > 50 ans. Plusieurs nodules autonomes.

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MALADIE DE BASEDOW : Gravité --- Retentissement cardiaque. ---- Atteinte ophtalmologique. Contrairement aux pays anglo-saxons (TRT radio-métabolique + ATS), la chirurgie garde une place essentielle. Les indications à la chirurgie sont connues et rapportées : Taux de praticabilité TT variable : LE CLECH 39 %. MATHONNET en 2003 taux de 53 % de TT. DELBRIDGE 90 % bénéficient d’une TT.

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INDICATIONS RELATIVES - Recherche du gain cosmétique (14% *). - Désir personnel : - Patients cancérophobes. - Thyroïdites : * HISHAM MN, AZLINA AF, AINA EN, SAROJAH A. « TT: le procédé de choix pour les GMN ». EUR. J. Surg 2002, 405, 167-403 Motivé par appréhension ou craintes de complications ultérieures. Échec d’un TRT médical souvent inefficace ou par son inobservance. IO diversement relatées dans les publications médicales. Relevant TRT médical, Chirurgie si Compression, Plongeance, Nodularisation ou Gros Volume. Thyroïdites de Hashimoto +++. + rares Thyroïdites Fibreuses de RIEDEL et exceptionnellement Thyroïdites Tuberculeuses.

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ALGORITME DÉCISIONNEL Algorithme décisionnel de la prise en charge d’une thyréopathie bilobaire

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CONCLUSION Goitre endémique. Définition nouvelle du GMN. Eviter un sur-traitement. Rester rationnel surtout risque de cancérisation exceptionnel. Pas de place au traitement médical si nodularisation. Chirurgie radicale (TT) en face d’indications formelles ou abstention et surveillance médicale.

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M E R C I POUR VOTRE ATTENTION REMERCIEMENTS