L*AMPT AVEC LES LABORATOIRES HIKMA ALGERIE :L*AMPT AVEC LES LABORATOIRES HIKMA ALGERIE PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENDU ACTUALITES 2008 DR BENAOUDA .N MAITRE ASSISTANT EN MEDECINE INTERNE Dr BENAOUDA.N www.benaoudadec@yahoo.fr TOUGGOURT LE 12/02/09


Slide 2:Définition - Généralités l’hypertension artérielle chez le non diabétique, sans insuffisance rénale ni protéinurie supérieure à 1 g/jour, est définie par : HTA = PAS =140 et/ou PAD = 90mmHg.


Slide 3:10% de la population et 1/3 des sujets >60 ans. SAHA 35% HTA ? PA des hypertendus = ? morbi-mortalité mais !!.


Slide 4:HTA essentielle = 95% . HTA secondaire = 5% à évoquer si ? brutale de la TA, survenu récente, HTA résistante, existence d’une hypokaliémie .


HTA FDR CV :HTA FDR CV L'hypertension est un important facteur de risque de : maladie vasculaire cérébrale coronaropathie insuffisance cardiaque insuffisance rénale maladie vasculaire périphérique démence fibrillation auriculaire HTA JOUE UN ROLE IMPORTANT DANS LA PROGRESSION DE L’ATHEROSCLEROSE


PHYSIOPATHOLOGIEHTA ESSENTIELLE :PHYSIOPATHOLOGIEHTA ESSENTIELLE Étiologie imparfaitement comprise Plusieurs hypothèses probablement intriquées : -perturbation du système nerveux sympathique : hypersensibilité aux catécholamines -perturbation du système taux élevés d’angiotensine tissulaire modifications des mouvements ioniques :sodium/calcium défaut d’élimination rénale du sodium avec augmentation de la volémie et du sodium intracellulaire Syndrome Métabolique++++


Slide 9:HTA ESSENTIELLE SECONDAIRE ! Syndrome métabolique 9 x 1 x Sur 10


Slide 10:50 pour cent des hypertendus seraient des syndromes X ! (diminution de la production de NO (vasodilatateur puissant) et une augmentation de la production d’angiotensine II ) Derkenne V, Fernandes paula AEPU-2004


Slide 12:Athérosclérose infraclinique : patient présymptomatique à haut risque… Obésité centrale: facteur majeur d’athérosclérose coronarienne Freedman DS., et al. Relation of body fat distribution to ischemic heart disease. Am J Epidemiol 1995;142:53-63 9 822 patients – Suivi sur 13 ans


PHYSIOLOGIE DU TISSU ADIPEUX :PHYSIOLOGIE DU TISSU ADIPEUX Leptine IL6 + récep. IL8 IL10 TNF?+récep. MIF Prostaglandines Facteurs du complément Adipsin PAI-1 Adiponectine Angiotensinogène Résistine IGF-1 TGF? Acides gras LPL ASP CETP Adipocyte = cellule sécrétrice et endocrine


CONSEQUENCES SYND MET :CONSEQUENCES SYND MET INSULINO RESIST HYPER INSULIN AGL ANGIOTENS +SYMPATHIQUE HTA DYSLIPIDEMIE HYPER COAGULABILITE DIABETE ARYTHMIE MICRO ALB


Slide 17:Anciennement l’homme bougeait, il devait souvent faire face à un manque de nourriture( chasse, pêche infructueuse, les hivers longs). Souvent aussi les guerres, les famines, les épidémies. La nature a donc sélectionné ceux qui avaient de grandes capacités à faire des réserves pour des jours meilleurs. Aujourd’hui, il ne bouge plus, il mange trop, il n’y a plus de période de manque de nourriture, il ne reste que les jours meilleurs. Derkenne V, Fernandes paula AEPU-2004


Slide 18:RECOMMANDATIONS DEUX SOCIETES SAVANTES: ESC/EHS JNC7


Classification de la tension artérielleselon le JNC VII :Classification de la tension artérielleselon le JNC VII


DIAGNOSTIC :DIAGNOSTIC


Slide 24:Effets d’activités de routine sur la tension artérielle (mm Hg)


Slide 25:La juste mesureDE LA TA


Slide 26:MANOMETRE A MERCURE APPAREIL ANEROIDE APPAREIL ELECTRONIQUE


Slide 27:Auto-mesure de la pression artérielle à la maison:Choisir des appareils validés Ce logo* sur l’emballage Appareil conforme aux normes internationales . MARQUE OMRON RECOMMANDEE


Slide 30:30 minutes avant! STOP TABAC STOP CAFEINE 9


Slide 31:Avoir la vessie vide. Un environnement calme . Ne pas porter des vêtements serrés. Exclure les situations de stress aigu ou de douleurs aigües


Slide 32:5 minutes avant! REPOS 10


Slide 33:Dos soutenu et le bras soutenu au niveau du cœur. Pieds touchés le plancher Jambes non croisées


La mesure de la pression artérielle:Position du patient :La mesure de la pression artérielle:Position du patient


Conditions de mesures strictes :Conditions de mesures strictes Repérer le trajet de l’ artère huméro-radiale au pli du coude Brassard placé sur le bras en extension Gonflement rapide Dégonflement régulier ,en gardant le stéthoscope sur le trajet artériel En mesurant la fréquence cardiaque Au mieux aux 2 bras en orthostatisme *Examen répété 1 á 2 min apres.


AU CABINET :AU CABINET Au cabinet du médecin: pression systolique = 140 mmHg et /ou pression diastolique = 90 mmHg Sur au moins 3 prises, lors de deux consultations


Mesure de la TA en dehors du cabinet :Mesure de la TA en dehors du cabinet Seulement HTA sans atteinte d’organe cible: Techniques Automesure. Mesure ambulatoire de pression artérielle (MAPA)


MESURE HORS CABINET(AUTO-MESURE OU MAPA :MESURE HORS CABINET(AUTO-MESURE OU MAPA Permet d’affirmer l’HTA ou de corriger les chiffres sur ou sous-évalués (HTA « blouse blanche ») (HTA masquées). La MAPA est indiquée en cas de PA limite, de résistance au traitement, ou pour étudier la variabilité de la PA


Slide 43:Protocole suggéré pour l’automesure de la pression artérielle Afin d’évaluer s’il s’agit d’un effet de sarrau blanc ou d’une hypertension soutenue, il est recommandé de mesurer la pression artérielle: le matin et le soir à deux reprises à chaque fois pour une période continue de sept (7) jours Ne pas tenir compte des valeurs du premier jour et des mesures prises isolément Comment? 03 PRISE LE MATIN ESPACEES DE 1 A 2 MIN 03 PRISE LE SOIR ESPACEES DE 1 A 2 MIN PENDANT 03 JOURS FAIRE LA MOYENNE HTA SI = 135/85 mm Hg


Slide 44:MAPA


Slide 50:DR BENAOUDA.N


Slide 55:BILAN


Slide 57:Recherche d'atteinte des organes cibles Maladie cérébrovasculaire - ischémie cérébrale transitoire - AVC ischémique Coronaropathie - Infarctus du myocarde - angine de poitrine - insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Maladie Vasculaire Périphérique - claudication intermittente


BILAN DE RETENTISSEMENT :BILAN DE RETENTISSEMENT 1-Retentissement cardiaque  Signes électriques : Signes d’HVG =Indice de Sokolow (SV 1+RV 5 ou RV 6 ) Signes d’insuffisance coronarienne= Signes échocardiographiques : Signes de cardiopathie hypertensive Hypertropie septale Degré de dilatation du VG


AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES :AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES ECG. Fond d’œil (Si HTA sévère) Echographie des artères carotides et fémorales Examens spécialisés: HTA compliquée Suspicion d’HTA secondaire ESH-ESC


PRISE EN CHARGE1 »MODIFICATION DES HABITUDES DE VIE2 »TRT PHARMACOLOGIQUE :PRISE EN CHARGE1 »MODIFICATION DES HABITUDES DE VIE2 »TRT PHARMACOLOGIQUE


Objectifs :Objectifs Obtenir une réduction maximale du risque cardiovasculaire globale. Traiter l’HTA, mais aussi tous les autres facteurs de risque réversibles Obtenir des valeurs de chiffres tensionnels = aux valeurs cibles


OBJECTIFS TENSIONNELS :OBJECTIFS TENSIONNELS ? Sujet hypertendu < 140/90 mmHg < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg ? En cas de diabète associé ou AVC ? En cas d’insuffisance rénale associée ? En cas d’insuffisance rénale associée si la protéinurie est supérieure à 1g/24 heures < 130/80 mmHg


Slide 68:Ajustement du mode de vie de l’hypertendu - Activité physique-


Principes du traitement médicamenteux :Principes du traitement médicamenteux Administration graduelle du traitement . Faire des associations médicamenteuses judicieuses si nécessaire +++ Traitement à la carte si situations cliniques associées ++.


TRT MEDICAL :TRT MEDICAL La décision d’instauration d’un traitement antihypertenseur est fonction de deux critères primordiaux: Le niveau de la PAS et PAD (déjà vu) Le niveau global du risque cardiovasculaire qui dépend directement des facteurs influençant le pronostic


FACTEURS INFLUENÇANT LE PRONOSTIC :FACTEURS INFLUENÇANT LE PRONOSTIC


Slide 74:Classes médicamenteuses Stratégie de prise en charge 1- Diurétiques thiazidiques 2- IEC(inhibiteurs de l’enzyme de conversion) 3- ARA 2 (sartans) 4- IC ( inhibiteurs calciques) 5- Béta bloquants 6- Les antihypertenseurs à action centrale


Actions des antihypertenseurs :Actions des antihypertenseurs AEPU-2006 HTA: Quelles visions ? A.Liégeois(B)-P.Tabouring(L) Salon l’Infirmier Luxembourgeois du 13-5-2006 Système rénine angiotensine Cœur et vaisseaux foie rein angiotensinogène Angiotensine 1 rénine Angiotensine 2 aldostérone AT1 vaisseaux Vasoconstriction Fibrose vasculaire NO diminue Volémie ++ vaisseaux Système sympathique Effets inotropes et Chronotropes + coeur (Enzyme de convertion) AT1 Béta 1 Béta 1 Vasoconstriction Fibrose vasculaire NO diminue 26 Béta-bloquants Na


Slide 77:IEC ARA II Bétabloquant Inhibiteur calcique Diurétique thiazidique ASSOCIATION DES CLASSES THERAPEUTIQUES


Stratégie de suivi du patient hypertendu :Stratégie de suivi du patient hypertendu * A l ’exception des urgences hypertensives, qui ne sont pas l ’objet de ces recommandations.


Stratégie de suivi du patient hypertendu :Stratégie de suivi du patient hypertendu


Stratégie de suivi du patient hypertendu :Stratégie de suivi du patient hypertendu


Stratégie de suivi du patient hypertendu :Stratégie de suivi du patient hypertendu


Stratégie de suivi du patient hypertendu :Stratégie de suivi du patient hypertendu


Stratégie de suivi du patient hypertendu :Stratégie de suivi du patient hypertendu


Stratégie de suivi du patient hypertendu :Stratégie de suivi du patient hypertendu


Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux :Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux


Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux :Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux


Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux :Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux


Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux :Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux


Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux :Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux


Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux :Stratégie d ’adaptation du traitement médicamenteux


Slide 94:AUTRES TRAITEMENTS


Slide 95:Protection vasculaire des patients hypertendus: Utilisation des statines Les Statines sont recommandées Patients hypertendus ayant 3 facteurs de risque Ou plus de maladie CV, Un diabete


Slide 96:HAS 2005


CONCLUSION :CONCLUSION Problème de santé publique Dans notre pratique elle est rarement isolée Le plus svt associée a d’autres FDR CV Syndrome métabolique ++ Beaucoup de recommandations++ Faut-il aller au delà des recommandations? Chaque medecin doit avoir son intervalle libre


Slide 99:Favoriser relation médecin malade Renforcer les RHD et l’observance médicamenteuse Le plus souvent une monothérapie s’avère insuffisante Utiliser des associations synergiques


Slide 100:Agressivite dans la baisse des chiffres tensionnels Tous les antihypertenseurs ont fait leur preuve sur la baisse des chiffres tensionnels Choix actuel se base sur la baisse de la pa mais aussi sur d’autres effets pléiotropies telque l’amélioration des paramètres métaboliques et la réduction de l’HVG et de la protéinurie


Slide 101:MERCI DE VOTRE ATTENTION