1 IERE TABLE RONDE DIABETE TYPE2

JOURNEE DE FMC EPU TOUGGOURT 29/01/2009 : 

JOURNEE DE FMC EPU TOUGGOURT 29/01/2009 PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2 DR BENAOUDA.N www.benaoudadec@yahoo.fr 2006 ASSOCIATION DES MEDECINS PRIVES DE TOUGGOURT ET LE RESEAU DIABETE SUD EN COLLABORATION AVEC LES LABORATOIRES HIKMA ALGERIE

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Actuellement : 150 millions diabétiques En l’an 2025: double * Aide mémoire OMS: N° 138. Révision Avril 2002 Estimations de L’O.M.S*

HISTOIRE DT2 : 

HISTOIRE DT2 OBESITE ABDOMINALE HYPER INSULINISME INSULINO RESISTANCE INSULINOPENIE RELATIVE INSULINOPENIE PROFONDE

Données Épidémiologiques Nationales : 

Données Épidémiologiques Nationales Le diabète en Algérie En 1990 plaçait le diabète en 4eme place des maladies non transmissible(INSP) . SÉTIF * :diabète type 2: 8.8% - 1998 (Steps OMS Algérie – enquête pilote: Sétif, Mostaganem- 4136 personnes âgées de 25 à 64 ans ): 7.3% * :R Malek et al. Diabetes Metab (Paris) 2001,27.164-171. Prévalence estimée entre 7 - 9% 1.2 - 1.6 M diabétiques (1.4 M) 7.3%

Epidémiologie DT2 : 

Représente 90% Une prévalence en constante augmentation : + 3,2 % par an (1) Ceci s’explique par : le vieillissement de la population, le changement de mode de vie(des régimes alimentaires malsains, manque d’activité,…..) . Epidémiologie DT2 (1) Bilan de l’état de santé des personnes diabétiques et de leur prise en charge. Etude Entred INVS 29.06.2004.

Atteintes CV lors du diagnostic : 

Atteintes CV lors du diagnostic (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11. Dès la découverte du diabète : 11 % ont au moins 1 complication ischémique (1)

Complications microvasculaires lors du diagnostic : 

Complications microvasculaires lors du diagnostic (1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res 1990;13:1-11.

PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE DE TYPE 2 : 

PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE DE TYPE 2

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Athérosclérose infraclinique : patient présymptomatique à haut risque… Obésité centrale: facteur majeur d’athérosclérose coronarienne Freedman DS., et al. Relation of body fat distribution to ischemic heart disease. Am J Epidemiol 1995;142:53-63 9 822 patients – Suivi sur 13 ans

Identifier le patient Insulinorésistant : 

Identifier le patient Insulinorésistant National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes for Health, 2001. Obésité abdominale : > 94 cm chez les hommes > 80 cm chez les femmes Eléments cliniques pouvant être associés chez un patient diabétique de type 2 insulinorésistant

PHYSIOLOGIE DU TISSU ADIPEUX : 

PHYSIOLOGIE DU TISSU ADIPEUX Leptine IL6 + récep. IL8 IL10 TNF?+récep. MIF Prostaglandines Facteurs du complément Adipsin PAI-1 Adiponectine Angiotensinogène Résistine IGF-1 TGF? LPL ASP CETP Adipocyte = cellule sécrétrice et endocrine ANGIOTENSINOGENE ACIDES GRAS

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Causes fondamentales du diabète de type 2 1 2 DEFICIT EN INSULINOSECRETION INSULINORESISTANCE

PRISE EN CHARGE : 

PRISE EN CHARGE

Leçons de l’UKPDS: un meilleur controle glycémique signifie moins de complications. : 

Reduction de 1% d’HbA1c Réduction du risque* 1% Mortalité liée au diabète IDM Complications Microvasculaires AOMI UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–12 Leçons de l’UKPDS: un meilleur controle glycémique signifie moins de complications. *p<0.0001

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Objectifs idéaux du traitement du Diabète type 2

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(1) Haffner SM et al. Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999;22:562-8. (2) Rabasa-Lhoret R. Physiopathologie des obésités et du diabète de type 2. In: EMC référence. Diabète de type 2. Coordonné par Grimaldi A. Ed. Elsevier 2004:119-47. (3) Etude ENTRED : suite des résultats. Les complications du diabète et le diabète du sujet âgé. BEH 2005;12-13:45-52. (4) UKPDS Group. UK Prospective Diabetes Study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diab Res 1990;13:1-11. (5) Liebl A et al. Evaluation of risk factors for development of complications in Type II diabetes in Europe. Diabetologia 2002;45:S23–S28. 87 % sont hypertendus (= 130/80 mmHg) (3) 75 % sont obèses (2) 70 % ont un mauvais contrôle glycémique (5) 50 % ont une complication ou plus lors du diagnostic (4) Le défi du diabète de type 2

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Traitement du diabète de type 2 : une stratégie d ’addition dans le temps

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Prise en charge globale qui tient compte : 1.Diabete 2.Et des autres facteurs de risque CV associes H.T.A. Dyslipidemie. Tabac.

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TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE ou RHD

Règles hygiéno diététiques : 

Règles hygiéno diététiques Insister sur leur importance ++++ Donner aux patients des recommandations - Compréhensibles - Réalisables

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Exercice physique

La marche : 

La marche

EXERCICE PHYSIQUE (2) : 

EXERCICE PHYSIQUE (2) Type : adapté(marche ,jooging, cyclisme….) Progressive : durée et intensité Régularité : 3 à 4 séances par semaine Durée : 30’ à 40 ’ Dépister au préalable : atteintes coronarienne et rétinienne, neuropathie

Diététique : 

Diététique

1 Pain/jour : 

1 Pain/jour

Aliments à supprimer : 

Aliments à supprimer

Boissons à supprimer : 

Boissons à supprimer

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Alimentation riche en légumes

Diminution des acides gras saturés : 

Diminution des acides gras saturés

Augmentation des acides gras poly insaturés : 

Augmentation des acides gras poly insaturés

1fruit par repas : 

1fruit par repas

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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

CLASSES D’ADO : 

CLASSES D’ADO SULFAMIDES GLINIDES BIGUANIDES GLITAZONES INHIB ALPHA GLUCOSIDASES INSULINO + INSULINORESISTANCE ABSORPTION GLUCOSE

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Mécanismes d ’action des différents Antidiabétiques Oraux 1 2 3

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Les Sulfamides Hypoglycemiants

SULFAMIDES : 

SULFAMIDES

Sulfamides hypoglycémiants : 

Sulfamides hypoglycémiants Contre-indications grossesse, allaitement insuffisance rénale sévère insuffisance hépatique sévère Effets secondaires hypoglycémies hépatites cytolytiques ou cholestatiques prise de poids Vidal 2005 ANAES, stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l ’exclusion de la prise en charge des complications, Mars 2003, p129

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SH: Interactions Médicamenteuses POTENTIALISATION -AINS -ANTIMYCOSIQUES. -COTRIMAZOLE. -ß BLOQUANTS -IEC -ANTICOAGUL -FIBRATES.

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SH : Règles d’utilisation Fractionner la dose en fonction de la demi-vie: Sauf GLIMEPIRIDE : prise unique. INUTILE D’ASSOCIER DEUX SULFAMIDES OU AUX GLINIDES * Débuter toujours par le SH le moins puissant.

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GLIMEPIRIDE * AMAREL / GLORION il présente plusieurs avantages : Début d’action rapide . Durée d’action prolongée (prise unique). Exerce un effet insulinosecreteur dépendant du niveau glycémique . * dosé à 1. 2. 3. 4 mg.

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Les Insulino-secretagogues Les GLINIDES

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Insulino-secreteurs de nouvelle génération: un repas une prise .Pas de repas pas de prise. Élimination entièrement biliaire (92%) NOVONORM 0.5 1 2 mg GLINIDES Nom commercial :NOVONORM Dosé à 0,5 mg , 1 mg et 2mg.

Glinides La prescription en pratique : 

Glinides La prescription en pratique Avant les repas (sécurité : pas de repas, pas de prise) Dose initiale : 0,5 mg x 3/ jour (ou 1 mg x 3 si substitution) Ne pas associer aux sulfamides hypoglycémiants Vidal 2005

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Les BIGUANIDES

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Biguanides: Mécanismes d’action Action sur la glycémie: Action sur les lipides : Augmentation du HDL - CT et diminution des triglycérides. Action sur l ’hémostase : Corrigent l ’hypofibrinolyse et l ’hyperagrégabilité plaquettaire.

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Contre-indications grossesse, allaitement insuffisance rénale sévère insuffisance hépatique pathologies hypoxiantes exploration par produit de contraste alcoolisme chronique Effets secondaires troubles digestifs (20-30 %) acidose lactique : rare mais mortelle dans 30-50 % des cas)

Metformine GLUCOPHAGE La prescription en pratique : 

Metformine GLUCOPHAGE La prescription en pratique débuter à dose progressive (limiter les troubles digestifs) prendre au milieu ou à la fin des repas (limiter les troubles digestifs) arrêt 2 jours avant et après intervention chirurgicale ou opacification par produit de contraste arrêt en cas de situation à risque d’ischémie tissulaire aigue Vidal 2005

?Il ne faut jamais commencer le traitement aux biguanides sans bilan rénal et hépatique. ? Surveiller au cours du traitement la fonction rénale .? Les utiliser avec prudence chez les sujets âgés. : 

?Il ne faut jamais commencer le traitement aux biguanides sans bilan rénal et hépatique. ? Surveiller au cours du traitement la fonction rénale .? Les utiliser avec prudence chez les sujets âgés. Vidal 2005

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ETUDE UKPDS: Effet protecteur vasculaire des BIGUANIDES. 42% de réduction du risque de la mortalité liée au diabète. 39% de réduction du risque d’infarctus du myocarde. GROUPE SOUS METFORMINE GROUPE SOUS REGIME

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Les GLITAZONES Thiazolidinediones

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Mode d’action GLITAZONES Thiazolidinediones Nouvelle classe therapeutique active sur l’insulinoresistance. Deux molécules : Rosiglitazone(AVANDIA*), Pioglitazone (ACTOS*). ?Agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR? (Peroxisomal Proliferator Activated Receptor Gamma) . ? Réduisent l’insulino-résistance au niveau du tissu adipeux, du muscle squelettique et du foie ACTOS

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GLITAZONES Aucun effet sur l’insulinosécrétion Lipides : * Réduction des AG libres et des TG * Diminution des LDL et augmentation des HDL. TOLERANCE Hypoglycémie : risque nul Prise de poids modérée Oedèmes ( 5 % )

GLITAZONES La prescription en pratique : 

GLITAZONES La prescription en pratique En monoprise quotidienne En monothérapie si metformine contre indiquée ou mal tolérée En bithérapie avec la metformine ou les sulfamides hypoglycémiants Contre-indiquée avec l ’insuline ASAT ALAT / NFS avant prescription Vidal 2005

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Les Inhibiteurs des a Glucosidases

Inhibiteurs des a?-glucosidasesMode d’action : 

Inhibiteurs des a?-glucosidasesMode d’action Diastabol (50/100 mg), Glucor (50/100 mg) Inhibiteurs compétitifs et réversibles des a??glucosidases intestinales Diminution des glycémies post-prandiales Vidal 2005 Pas d ’action sur la glycémie à jeûn

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Insulinothérapie chez le diabétique type 2 parlons-en assez tôt !

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EN RESUME

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ALGHORITHMES

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2Futures recommandations de la HAS Fès, 26 novembre 2005 F Penfornis : 

STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DU DIABETE DE TYPE 2Futures recommandations de la HAS Fès, 26 novembre 2005 F Penfornis Diabète de type 2 : glycémie à jeun ³ 1,26 g/l Bithérapie PRECOCE MET/ TZD MET/SU Diététique + activité physique : Metformine (IAG si MET CI ou non tolérée) HbA1c ? 6,5 % TRITHERAPIE ou INSULINE HbA1c ? 7 % HbA1c ? 6,0 %

Consensus ADA EASD 2006 : 

Consensus ADA EASD 2006 DIAGNOSTIC Mesures hygiéno-diététiques + Metformine NON A1C=7% OUI Ajouter Insuline Basale- Plus efficace Ajouter SH - Moins chère Ajouter Glitazone - Pas d’hypoglycémie OUI OUI OUI NON NON NON Ajouter SH Ajouter Insuline Basale Ajouter Glitazone Intensifier Insuline NON A1C=7% NON OUI OUI A1C=7% Insuline intensifiée + Metformine ± Glitazone A1C=7% A1C=7% A1C=7% Ajouter Insuline Basale ou intensifier Insuline

HTA et diabèteRecommandations de la HAS : 

HTA et diabèteRecommandations de la HAS Objectif tensionnel < 130/80 mmHg ? Recommandations thérapeutiques en première intention : IEC ARA II diurétique thiazidique ?-bloquant cardiosélectif inhibiteur calcique ? Pour atteindre l’objectif tensionnel, une association d’antihypertenseurs est le plus souvent nécessaire Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. HAS. Recommandations. Actualisation 2005.

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IEC ARA II Bétabloquant Inhibiteur calcique Diurétique thiazidique ASSOCIATION DES CLASSES THERAPEUTIQUES

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Prise en charge de la dyslipidémie chez le diabétique

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¯ HDL-C LDL petites et denses ­ TG DYSLIPIDEMIE DIABETIQUE Profil lipidique caractéristique du diabète de type 2

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L'ETUDE HPS L'ETUDE CARDS EN FAVEUR DES STATINES

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Adapté de Lancet 6 juillet 2002 et dossier AMM HPS: Simvastatine 40 mg/j 2912 diabétiques non coronariens LDLc moyen: 1,15 g/l 1 évènement c-v évité par an pour 100 patients traités Suivi médian : 5 ans

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AVC 48 % Evènementscoronariens majeurs (Mort, IM,angor instable) 36 % Adapté de Lancet 2004,364: 685-696 CARDS: Atorvastatine 10 mg/j 2838 diabétiques avec au moins un FRV LDLc moyen:1,17 g/l 1 évènement c-v évité par an pour 100 patients traités Suivi médian : 4 ans

Classement des priorités dans le traitement de la dyslipidémie diabétique chez l’adulte* : 

Classement des priorités dans le traitement de la dyslipidémie diabétique chez l’adulte* Adapté à partir de l’American Diabetes Association. Diabetes Care 2003 26 : S21-24 Baisser le LDL-cholestérol (optimum : < 100 mg/dl)* Augmenter le HDL-cholestérol (optimum : > 45 mg/dl) Baisser les TG (optimum < 150 mg/dl)

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Troubles digestifs Crampes, douleurs musculaires Rhabdomyolyse: complication majeure, heureusement exceptionnelle ( 20 cas par million de prescriptions ) Si crampes, douleurs musculaires, sensibilité ou faiblesse musculaire inexpliquées STATINES dosage des CPK si > 5 x N ARRET Les effets indésirables

Les traitements adjuvants : 

Les traitements adjuvants Statines même en dehors de la dyslipidemie AAP Médicaments de l’obésité Xénical (orlistat) et Sibutral (sibutramine) Efficacité prouvée sur HbA1C Chirurgie de l’obésité Anneau gastrique ou by-pass

ORDONNANCE DU DT2 : 

ORDONNANCE DU DT2 ADO +- INSULINE AAP STATINES ANTI HTA IEC ++ ARA++

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Diabète : maladie évolutive ,qui nécessite avec le temps, une escalade thérapeutique - Règles hygiéno diététiques : pierre angulaire dans la prise en charge du diabétique - Education du malade augmente les chances de succès du traitement Prise en charge du diabète de type 2 doit être Globale Meilleur équilibre glycémique (HbA1c < 6,5 %) Intensive Education diabétique. Bi ou trithérapie orale précoce L’insulinothérapie doit être instaurée dès qu’elle est recommandée (HbA1c > 7%) Conclusion

CONCLUSION 2 : 

CONCLUSION 2 Le diabète est découvert au stade de complications dans 50% des cas : intérêt du dépistage précoce . • Prévention du diabète de type 2 est possible .

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MERCI DE VOTRE ATTENTION DR BENAOUDA.N www.benaoudadec@yahoo.fr