Hypertension chez le diabétique :gestion pratique :Hypertension chez le diabétique :gestion pratique Pr Claire MOUNIER-VEHIER CHRU Lille


Observation :Observation Madame F, 56 ans, consulte pour un bilan cardiologique systématique Hypertension artérielle découverte en 1988 Premier Bilan de l’HTA en 1992 : négatif Non fumeuse Hérédité : HTA - Obésité - Diabète - IDM à l’âge de 50 ans chez le père Ménopause : THS interrompu il y a 2 ans Obésité depuis plus de 20 ans Diabète de type 2, traité depuis 3 ans par ADO Sédentarité


Observation :Observation ATCD Hypothyroïdie, traitée pendant 5 ans par Lévothyrox® : 75 µg/jour Syndrome d’apnée du sommeil, appareillé en pression positive Cure de hernie discale en octobre 05 Tumeur rachidienne D12, très douloureuse traitée par AINS Asymptomatique sur le plan CV. À noter une toux sèche depuis 2 mois Ordonnance Metformine : 500 mg X 3/ J Kétoprofène 1 cp/j - paracétamol 3 g/j Céliprolol 2 cp/j, lercanidipine 5 mg/j, ramipril 5 mg/j


Observation :Observation Examen 102 kg ; 1,62 m ; IMC : 39 ; Circonférence abdominale : 128 cm PA : 174/84 mm Hg aux deux bras ; FC = 100 bpm ECG : Rythme de commande sinusale. Indice de Sokolov à 40 mm Fond d’œil : signe du croisement Bilan biologique à jeun : Natrémie = 140 meq/L ; Kaliémie = 3,6 meq/L Urée = 0,45 g/L ; Créatinine = 10 mg/L Glycémie = 0,99 g/L ; Hb glyquée : 6,1 % TSH : 4,46 µUI/L Triglycérides = 2,06 g/L ; Cholestérol T = 2,25 g/L ; HDL CT : 0,59 g/L, LDL CT calculé : 1,25 g/L


Que penser de son équilibre tensionnel ? :Que penser de son équilibre tensionnel ?


Importance des conditions de mesure :Importance des conditions de mesure Les conditions de mesure sont importantes Pression artérielle prise au repos, aux deux bras, couché et debout Importance d’un brassard adapté chez une patiente obèse (risque de fausse hypertension) Intérêt de l’automesure et de la MAPA


Slide 7:Recommandations ESH 2007


Quel sont les éléments qui manquent à l’évaluation du RCV global de Mme F ? :Quel sont les éléments qui manquent à l’évaluation du RCV global de Mme F ?


Eléments d’évaluation du RCV global :Clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) : intérêt limité chez la femme obèse Microalbuminurie/ Créatininurie sur échantillon Echocardiographie Echo vasculaire si point d’appel clinique Dépistage de l’artériopathie par IPS (Index de Pression Systolique) Dépistage coronaire par test non invasif Eléments d’évaluation du RCV global


Slide 10:ESH 2007 Atteinte rénale La microalbuminurie, pour tous : 30-300 mg/24 h ou 20 à 30 mg/L. L’insuffisance rénale modérée (MDRD / Cockcroft) Atteinte métabolique Le syndrome métabolique Le diabète mis en exergue : glycémie > 1,26 g/L (> 7mM/L) glycémie post prandiale > 1,98 g /L (> 11 mM/L) Atteinte vasculaire IPS, Anev aorte abdominale


Slide 11:Syndrome métabolique ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA 2001;285:2486-97. Hommes 22,5 % Femmes 18,5 % ? 3 critères


Slide 12:> 3 FdR, diabète, SM, AOC* Maladies CV / rénales Stratification du risque CV Recommandations ESH/ ESC 2007 * : calcification coronaire; EIM...


Diabétiques de type 2 : un double risque :Protéinurie IRT* Accidents cardiovasculaires Atteinte rénale : Microalbuminurie Diabétiques de type 2 : un double risque 2 5 10 20 30 Années 0 Prévention Protection Diagnostic du diabète *IRT : insuffisance rénale terminale


Mortalité et FRCV* :Mortalité et FRCV* MRFIT Study Stamler et al. Diabetes Care 1993;16:434-44. Taux de décès/10 000 patients /ans * Cholestérol, hypertension, tabac


Slide 15:Quand initier un traitement anti-hypertenseur ? une bithérapie synergique d’entrée de jeu


Slide 16:* ESH-ESC 2007


Données récentes sur la microalbuminurie :Données récentes sur la microalbuminurie RENAAL (2001) Losartan confère un bénéfice rénal significatif chez les patients diabétiques de type 2 avec néphropathie et est bien toléré AMADEO (2008) 860 patients diabétiques de type 2 avec une PA > 130/80 mm Hg ou sous traitement antihypertenseur avec ratio protéinurie / créatinine > 700 Patients randomisés entre telmisartan et losartan Le critère primaire était la différence des ratios albuminurie / créatinine entre les 2 groupes à 52 semaines Alors que la baisse de PA n’était significativement différente entre les 2 groupes, les ratios étaient significativement moindres sous telmisartan. Brenner BM et al. New Engl J Med 2001;345:861-9. Bakris G et al. Kidney Int. 2008;74:364-9.


IEC ou ARA II :IEC ou ARA II Une seule étude comparative de non-infériorité : l’étude ONTARGET


ONTARGET :ONTARGET Sujets de 55 ans ou plus avec une de ces pathologies Pathologie coronaire Pathologie artérielle périphérique Pathologie cérébrovasculaire Diabète à haut risque avec atteinte des organes cibles 25 625 patients Randomisés entre telmisartan, ramipril, combinaison des deux Critères d’évaluation Primaire : mortalité CV, IDM, AVC, hospitalisation pour IC Secondaire : mortalité CV, IDM, AVC (critères de HOPE) Yusuf S et al. N Engl J Med 2008:358:1547-59.


Slide 20:0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 RR (95 % IC) Seuil de non-infériorité Critère primaire composite (p = 0,004) Mortalité CV/IDM/AVC (Critère primaire composite de HOPE) (p = 0,001) Supériorité telmisartan Supériorité ramipril Recherche de non-infériorité


HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques :HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques ESH 2007 B BLOQUANT ARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)


HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques :HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques ESH 2007 B BLOQUANT ARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) Déconseillés diabète + SM en première intention


HTA du diabétiques: intérêt des bithérapies synergiques :HTA du diabétiques: intérêt des bithérapies synergiques ESH 2007 B BLOQUANT ARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) Déconseillés diabète + SM en première intention


HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques :HTA du diabétique : intérêt des bithérapies synergiques ESH 2007 B BLOQUANT ARA II IEC Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++) Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou potentialisation) et validés par les études cliniques Association fixe en première intention


Objectifs tensionnels :Objectifs tensionnels


Autres objectifs :Autres objectifs Mesures comportementales activité de vie hygiène alimentaire Intervention médicamenteuses avec des seuils très bas glycémie HbA1C : 8 % ---> 6,5 % tension artérielle TA : 130/80 mm Hg profil lipidique LDL-C : 1,30 g/l ---> 1,00 g/L Protéinurie < 0,5 g/L Protection vasculaire (anti-agrégants et statines)


Conduite pratique :Conduite pratique Natriurèse des 24 h MAPA ou Automesure Echocardiographie Bilan vasculaire Mesure des Index de Pression Systolique Explorations coronariennes Echo-doppler rénal Echo TSA Traitement Substitution de l’IEC par un antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II ex. telmisartan 80 mg associé à un diurétique thiazidique, l’hydrochlorothiazide 12,5 mg Arrêt du ? bloquant en l’absence de coronaropathie Statine Aspirine, une fois l’hypertension contrôlée Arrêt de l’AINS. Remplacement par un antalgique de niveau 2 Attendre minimum 4 semaines avant toute modification thérapeutique Coopération cardiométabolique


Conclusions :Conclusions Les IEC et les ARA II occupent une place privilégiée dans la néphroprotection, mais pour atteindre l’objectif tensionnel, les bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques et les ICa sont également éligibles avec une nécessité fréquente de combinaison d’antihypertenseurs. Le choix des antihypertenseurs au sein de l’association s’effectue en fonction des situations cliniques : néphropathie avec microalbuminurie ou macroprotéinurie HTA systolique du diabétique âgé HTA du diabétique coronarien… Le traitement antihypertenseur s’inscrit dans le cadre d’une prévention CV globale Importance de l’accompagnement thérapeutique Recommandations HAS - 2005