DOPPLER CARDIAQUE

DOPPLER CARDIAQUE : 

DOPPLER CARDIAQUE DOPPLER CARDIAQUE

Introduction : 

Introduction Le phénomène doppler décrit par Christian doppler en 1842 s’appuie sur la variation de la fréquence d’une onde observée après sa réflexion sur un élément en mouvement. Ce glissement de fréquence est régi par une loi mathématique qui permet de relier la variation de fréquence à la vitesse des objets en mouvement. Les techniques doppler permettent l’obtention des paramètres vélocité et direction des hématies mobiles au sein des vaisseaux et des cavités cardiaques. Les possibilités d’appréhender de façon non invasive les flux intracardiaques et l’estimation des gradients trans-valvulaires ont placé les techniques doppler au deuxième rang des outils d’investigations ultrasonores.

Définitions : : 

Définitions : Tout déplacement relatif entre une source S émettant un signal à une fréquence Fe et un récepteur R émettant un signal Fr, engendrera un signal doppler de fréquence Fd résultant du décalage fréquentiel entre Fr et Fe. Si le récepteur et l’émetteur sont immobiles, aucun décalage fréquentiel n’est perçu, l’effet doppler est donc nul. Dans le cas de doppler médical, la source S est fixe et elle est représentée par le capteur. Le récepteur R est mobile et il est représenté par les globules rouges animés d’une vitesse V.

L’EQUATION DOPPLER : : 

L’EQUATION DOPPLER : Fd = 2V Fe cos ? C Fd : effet doppler V : vitesse de l’écoulement sanguin Fe : fréquence d’émission (sonde : 2 à 10 MHZ) C : célérité des ultrasons dans les tissus biologiques : 1540 m/s ? : Angle entre le récepteur et la source (entre le faisceau doppler et la direction du flux) La détermination de la vitesse V de l’écoulement sanguin est subordonnée à la connaissance de l’angle ? entre le faisceau doppler et la direction du flux. Pour les applications, on admet un angle compris entre 0 et 15° sans correction.

ANALYSE DU SIGNAL DOPPLER : : 

ANALYSE DU SIGNAL DOPPLER : Le signal doppler recueilli est analysé de deux façons, auditive et graphique. 1/ Auditive : La différence de fréquence (ou shift doppler) est dans le domaine des fréquences audibles (quelques KHZ). Le signal doppler donne un son différent selon que le flux à un écoulement laminaire ou turbulent. La tonalité sonore du flux laminaire est douce, celle du flux turbulent (Sténoses, fruits, shunts) est plus rude et intense. Plus l’alignement est parfait le signal audio contient des hautes fréquences (sons aigus). En s’écartant de cet alignement les fréquences sont plus basses (sons graves)

2/ GRAPHIQUE : : 

2/ GRAPHIQUE : C’est une analyse en temps réel du spectre des vitesses sanguines à partir du signal doppler bruit. Ces vitesses enregistrées sous forme d’une courbe spectrale se repartissent sur l’oscilloscope en amplitude selon leur valeur absolue (exprimée en m/s) et selon leur direction de part et d’autre d’une ligne de zéro prise comme référence. Un flux s’approchant de la sonde (antérograde) s’inscrit positivement au dessus de la ligne de 0, un flux s’éloignant de la sonde (rétrograde) négativement au dessous de la ligne de zéro. La courbe du flux spectral est synchronisée avec l’enregistrement de l’ECG permettant de repérer les phases systoliques et diastoliques.

DIRECTION DES FLUX : : 

DIRECTION DES FLUX : Un flux est dit antérograde si son déplacement global est dans la direction du capteur. Il est représenté positivement (exemple du flux mitral, et du flux tricuspidien).

Dans le cas contraire, on parle de flux rétrograde, et il est représenté négativement (cas du flux pulmonaire). : 

Dans le cas contraire, on parle de flux rétrograde, et il est représenté négativement (cas du flux pulmonaire). Toutefois un flux peut être à la fois antérograde et rétrograde exemple du flux ejectionel aortique (rétrograde si le capteur est à l’apex et antérograde si le capteur est placé dans le creux sus sternal).

SYSTEMES D’ENTREGISTREMENT DOPPLER : 

SYSTEMES D’ENTREGISTREMENT DOPPLER 1/ Doppler continu : Utile une émission continue d’ultrasons avec une sonde à deux cristaux, l’un émetteur et l’autre récepteur. L’intersection des deux faisceaux ultrasonores ainsi définis détermine le volume de mesure du capteur Le volume de mesure est grand et peut contenir simultanément plusieurs flux différents : les signaux doppler résultants sont mélangés. Ce procédé ne donne que des intégrations des vélocités des différentes structures traversées par le faisceau ultrasonore Deux interfaces très voisines ne peuvent être différenciées et échantillonnées séparément. Peut mesurer toutes les vitesses rencontrées en pathologie Mais il n’y a pas de repérage en profondeur

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a) Avantages : Durée d’impulsion longue, donc spectre fréquentiel très étroit, générant une excellente résolution en fréquence Discrimination « signal/ bruit », optimale Transducteur de très petite taille (bon abord intercostal) Absence de limitation pour les mesures des hautes vélocités. b) Limites : Absence d’interrogation sur une zone localisée donnée Absence de résolution en profondeur. c) Capteurs : Sonde pedoff (capteur crayon) 2 Mhz = sans repérage écho Sonde couplée à l’imagerie = repérage anatomique

2/ Doppler pulsé : : 

2/ Doppler pulsé : Un cristal unique fonctionne alternativement comme émetteur et récepteur Emissions successives de brefs trains d’ondes ultrasonores Une horloge interne permet de n’étudier que les échos revenant avec un certain délai par rapport à l’émission et donc correspondant à une profondeur choisie. La durée de l’analyse détermine l’épaisseur intéressée par l’étude vélocimétrique. L’enregistrement du signal de retour au bout d’un temps t réglable permet de sélectionner la profondeur de la zone explorée. La fréquence avec laquelle le cristal est activé par seconde est dite «  fréquence de récurrence » (PRF = pulse repetition frequency) Le volume de mesure est donc réglable (intérêt majeur de cette technique). Cette technique permet une discrimination en distance mais ses signaux doppler sont échantillonnés. En réglant le temps d’échantillonnage, on obtient la résolution en profondeur, qui est l’avantage majeur du doppler pulsé.

a) MODALITES TECHNIQUES DU DOPPLER PULSE : : 

a) MODALITES TECHNIQUES DU DOPPLER PULSE : Doppler pulsé à base PRF : La plus utilisée (Low PRF). Un seul paquet d’ultrasons se propage sur l’axe du faisceau ultrasonore. Les vitesses sanguines sont mesurées sur un volume d’échantillonnage dont on peut choisir à la fois la taille et la position par rapport aux repères échographiques. En pratique un dispositif permet de positionner le volume d’échantillonnage doppler sur l’image bidimensionnelle enregistrée simultanément. L’inconvénient principal du mode LPRF est le phénomène d’ambiguïté de vitesse = la fréquence de répétition peut être trop basse pour mesurer les vitesses sanguines élevées (> 1m/s ou 1,5 m/s) = limite de NYQUIST = vitesse maximale mesurable et effet doppler maximal auquel elle correspond à une profondeur donnée ou valeur limite au delà de laquelle apparaît l’ambiguïté de vitesse et le phénomène d’Aliasing.

Doppler pulsé à haute PRF : : 

Doppler pulsé à haute PRF : Plusieurs paquets d’ultrasons se propagent en même temps sur toute la longueur du faisceau ultrasonore. Il en résulte une augmentation de la PRF du système permettant de mesurer sans aliasing les vitesses sanguines élevées (jusqu’à 5m/s) non mesurables en LPRF. La localisation des flux est cependant moins précise (Ambiguïté en distance). Le spectre est décapité de ses plus hautes fréquences qui apparaissent dans les valeurs négatives en miroir, dans le sens inversé (Aliasing = représentation ambiguë des vitesses qui ont dépassé la limite de NYQUIST). Le doppler pulsé à basse PRF est surtout utilisé pour identifier et localiser une zone de turbulence

b) Avantages du Doppler pulsé / Doppler continu : : 

b) Avantages du Doppler pulsé / Doppler continu : Sélection rigoureuse de la zone dont on veut analyser les caractères hydrauliques Repérage aisé par enregistrement simultané de l’image écho TM et bidimensionnelle. Réglage du volume de mesure = l’augmentation de ce volume permet de rechercher une zone de turbulence. Limites : Limitations de profondeur Vitesse maximale mesurable (limite de NYQUIST = repliement spectral)

3/ DOPPLER COULEUR : : 

3/ DOPPLER COULEUR : C’est un forme particulière de doppler pulsé Le principe est basé sur une cartographie instantanée par le doppler pulsé des flux intracardiaques L’imagerie doppler couleur est le plus souvent réalisée sous la forme bidimensionnelle. Le doppler couleur bidimensionnel est obtenu par une analyse simultanée de l’ensemble des volumes d’échantillonnage introduits sur plusieurs lignes balayant le secteur anatomique exploré (de 30 à 60°). Les signaux doppler obtenus sont codés en couleur grâce à un système informatique en fonction de la direction du flux sanguin, de sa vitesse et du degré d’organisation du flux. Les flux laminaires venant vers la sonde (antérogrades) sont colorés en rouge et ceux qui s’en éloignent (rétrogrades) en bleu.

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Plus le ton de la couleur est marqué, plus la vitesse est grande. Les flux turbulents sont colorés en vert. Lorsque ce flux turbulent est antérograde, il apparaît selon une mosaïque à base de jaune (mélange de rouge et de vert) Lorsqu’il est rétrograde, la mosaïque est turquoise (mélange de bleu et de vert) Le phénomène d’aliasing apparaît pour les vitesses au delà de 1m/s.

EXPLORATION DES DIFFERENTES STRUCTURES ET RESULTATS NORMAUX : 

EXPLORATION DES DIFFERENTES STRUCTURES ET RESULTATS NORMAUX 1/ Exploration de l’orifice mitral : Incidences utilisées : apicale, para-stérnale gauche et sous costale

A- Doppler pulsé : : 

A- Doppler pulsé : En diastole, le flux trans-mitral de remplissage ventriculaire gauche est enregistré en coupe apicale 2, 3, 4 ou 5 cavités, car cette incidence permet un alignement parfait du flux et du faisceau ultrasonore. Après repérage de la meilleur fenêtre ultrasonore en imagerie bidimensionnelle le volume de mésuse positionné à l’extrémité diastolique des feuillets mitraux ou au niveau de l’anneau. Un flux positif en forme de M est enregistré. La première onde appelée « Em » contemporaine de la relaxation du VG, correspond au remplissage ventriculaire rapide et la deuxième onde (onde Am) moins ample correspond au remplissage ventriculaire actif en relation avec la contraction auriculaire gauche, vélocité max 0,9 (0,6 à 1,3 m/s) La morphologie de ce flux peut subir des modifications physiologiques avec l’âge avancé, la tachycardie ou l’onde « Am » devient prédominante.

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Chez certains patients normaux, une troisième onde intermédiaire peut être enregistrée surtout en cas de bradycardie. Le maximum de vélocité est obtenu en plaçant le volume de mesure au niveau de l’excursion maximale des feuillets mitraux. En systole, aucun flux n’est enregistré en plaçant le volume de mesure derrière la valve mitrale dans l’oreillette gauche, témoignant ainsi de l’étanchéité de la valve. Chez environ 50% de sujets normaux, on peut déceler une petite fuite physiologique sans anomalie de la valve. Elle se présente sous forme d’un spectre plein (flux turbulent) inauguré par le clic de fermeture mitrale. Du fait de la haute vitesse de l’insuffisance mitrale, le signal est enregistré en négatif et en positif (reflet du phénomène d’aliasing). Ce signal d’insuffisance mitrale est généralement de faible intensité, à peine audible et enregistrable, proto méso- systolique. Le diagnostic d’insuffisance mitrale peut se faire en coupe para sternale gauche grand axe, la détection d’un flux systolique turbulent anormal dans l’oreillette gauche, suffit à faire le diagnostic sans pour autant connaître sa vitesse réelle.

B- Doppler continu : : 

B- Doppler continu : Le flux trans-mitral diastolique peut être enregistré en doppler continu en se servant de la fenêtre apicale. Le spectre est plein, témoignant de l’enregistrement des vitesses tout le long du faisceau ultrasonore (pointe ventricule gauche, chambre de remplissage ventricule gauche, orifice mitral et oreillette gauche). L’insuffisance mitrale physiologique est proto-meso- systolique, représentée par un spectre négatif de haute vitesse, de durée variable, pouvant être holosystolique. La période de fermeture mitrale est repérée par les clics d’ouverture et de fermeture de la valve.

C- Doppler couleur : : 

C- Doppler couleur : La voie de prédilection est la voie apicale permettant d’observer un flux rougeâtre diastolique, traversant l’orifice mitral et remplissant le ventricule gauche. Au cours de la systole, une éventuelle insuffisance mitrale physiologique se présentera sous forme d’un jet bleuté légèrement mosaïque, très étroit à l’origine, central, et s’épuisant tôt dans l’oreillette gauche. Il faut bien distinguer la fuite physiologique qui montre des valves normales dans leur structure, de la fuite minime sur valves remaniées.

EXPLORATION DE LA VOIE D’EJECTION DU VG ET DE L’ORIFICE AORTIQUE : 

EXPLORATION DE LA VOIE D’EJECTION DU VG ET DE L’ORIFICE AORTIQUE 1/ Doppler Pulsé : Fenêtre de prédilection : apicale 3 ou 5 cavités En plaçant le volume de mesure sous les sigmoïdes aortique dans la chambre de chasse du ventricule gauche, on enregistre en systole, un flux négatif laminaire, composé d’une accélération rapide avec un pic précoce et une déclaration plus lente. En plaçant le volume de mesure dans l’orifice aortique et dans l’aorte initiale, on observe une accélération du flux ejectionel qui devient encadré par les clics d’ouverture et de fermeture de la valve. Une éventuelle fuite physiologique se présente sous la forme d’une spectre plein (jet turbulent) positif et négatif (aliasing) de durée variable, pouvant englober, si la fuite est holo-diastolique, toute la période de fermeture aortique sans respecter les temps isovolumétriques.

2/ Doppler continu : : 

2/ Doppler continu : L’alignement optimal entre le flux et le faisceau d’ultrasons doit être recherché en se servant de toutes les fenêtres ultrasonores l’apicale, la sous costale, la suprasternale, et la parasternale droite on obtient un flux ejectionel systolique de morphologie identique à celui enregistre en pulsé, négatif en apical et sous costal, et positif en fenêtre supra sternale et parasternale droite. L’enregistrement simultané des clics de valve permet de distinguer le flux orificiel aortique du flux de la voie d’éjection du VG. De plus le flux aortique est de vitesse supérieure au flux sous aortique et son maximum est plus précoce. En cas d’insuffisance aortique physiologique, on observe un flux diastolique de haute vitesse, de sens contraire au flux systolique. Vitesse flux aortique = 1,3m/s (1 à 1,7m/s)

2/ Doppler couleur : 

2/ Doppler couleur La fenêtre apicale 3 ou 5 cavités permet de distinguer en systole, un flux bleuté dans la voie d’éjection du VG et l’orifice aortique (car s’éloignant du capteur). En cas de fuite physiologique, un jet mosaïque à prédominance rouge est observé de l’orifice aortique vers la voie d’éjection du VG. Ce jet est fin à son origine et ne va pas loin dans le V6 (idem par voie parasternale gauche grand axe). Chez les patients de plus de 45 ans, la fuite aortique physiologique (sans anomalie morphologique valvulaire ou de l’aorte initiale) est fréquente.

EXPLORATION DE L’ORIFICE TRICUSPIDIEN : 

EXPLORATION DE L’ORIFICE TRICUSPIDIEN 1/ Doppler Pulsé : La voie de prédilection pour le doppler est endapexienne elle permet un alignement idéal avec les cavités droites. Le volume de mesure est placé entre les feuillets tricuspidiens. Le flux tricuspidiens de remplissage, similaire au flux mitral, répond aux mêmes variations physiologiques. En plaçant le volume de mesure derrière les valves dans l’oreillette droite, on recueille chez prés de 75% des patients un flux systolique négatif de fuite tricuspidienne physiologique. Vitesse flux diastolique E = 0,5m/s (0,3 à 0,7m/s). Ce flux est majoré à l’inspiration profonde. Incidences utilisées : apicale, endapexienne, parasternale gauche et sous costale

2/ Doppler continu : : 

2/ Doppler continu : Surtout utile pour l’enregistrement d’une fuite qui permet d’évaluer la pression artérielle pulmonaire systolique. Il faut multiplier les incidences pour obtenir le meilleur alignement, permettant une mesure de vitesse exacte. Les incidences endapexienne, apicale et sous costale donnent les meilleurs résultats. Le flux d’insuffisance tricuspidienne est visible, sous forme d’un flux négatif occupant la période de fermeture tricuspide et ne respectant pas les temps isovolumétriques.

3/ Doppler couleur : : 

3/ Doppler couleur : Le flux trans-tricuspide diastolique se présente sous la forme d’un jet rouge alors que la fuite physiologique est de couleur bleue mosaïque. La trajectoire du jet d’insuffisance tricuspidienne est variable, souvent centrale ou se dirigeant vers le septum inter auriculaire plus rarement vers la paroi latérale de l’oreillette droite.

EXPLORATION DES VEINES CAVES ET DES VEINES SUS HEPATIQUES : 

EXPLORATION DES VEINES CAVES ET DES VEINES SUS HEPATIQUES Doppler pulsé : En raison d’un meilleur alignement du faisceau ultrasonore le flux des veines sus hépatiques est le plus souvent enregistré en plaçant le volume de mesure dans une veine sus hépatique verticale. On observe un signal négatif quand le sang coule des veines vers le cœur et inversement. Pour éviter les variations respiratoires du flux, il faut l’enregistrer en apnée expiratoire et à glotte ouverte. En systole, sous l’effet de la relaxation de l’oreillette droite et de l’abaissement du plancher tricuspidien, le sang coule vers le cœur, on enregistre un flux systolique négatif. En fin de systole, le flux s’annule. On peut observer un petit reflux en telésystole positif. En début de diastole, la tricuspide s’ouvre, le ventricule droit se relaxe, le sang coule vers le cœur, on enregistre un flux systolique. Incidences utilisées : sous costale, suprasternale

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En télé diastole, on observe, un reflux contemporain de la contraction oreillette droite qui envoie le sang vers le ventricule droite mais aussi vers les veines caves. Le flux de la veine cave supérieure dégagé par voie suprasternale a le même aspect. En pratique le flux des veines sus-hépatiques permet la quantification indirecte du volume des insuffisances tricuspides. Les pathologies en rapport avec un trouble du remplissage du ventricule droite le perturbent également.

EXPLORATION DE LA VOIE PULMONAIRE : 

EXPLORATION DE LA VOIE PULMONAIRE 1/ Doppler pulsé : Le volume de mesure est placé au dessus des sigmoïdes pulmonaires en systole, le flux ejectionel est enregistré sous le forme d’un signal laminaire négatif, de moyhologie identique au flux aortique. Vitesses moy 0,75m/s (0,3 à 0,9 m/s) Le temps séparant le début de l’éjection du pic maximal de vitesse (temps d’accélération) est le flux indirect du niveau des pressions pulmonaires. En se plaçant derrière les sigmoïdes pulmonaire dans l’infundibulum pulmonaire on peut déceler chez 75% des patients un flux d’insuffisance pulmonaire physiologique (signal turbulent positif). Incidences utilisées ; parasternale gauche haute et basse et sous costale.

2/ Doppler continu : : 

2/ Doppler continu : La recherche du flux d’insuffisance pulmonaire permet la détermination des pressions pulmonaires. Le flux d’insuffisance pulmonaire ressemble à l’enregistrement TM des sigmoïdes pulmonaires avec une onde « a » télé diastolique due à la contraction se l’oreillette droite. Les mouvements respiratoires peuvent modifier la morphologie du flux. (Pente plus abrupte en inspiration, témoin de l’élévation physiologique des pressions de remplissage droites et donc de la diminution plus rapide au cours de la diastole du gradient entre l’appareil pulmonaire et le ventricule droite)

3/  Doppler couleur : : 

3/  Doppler couleur : En systole, on observe un flux bleu remplissant tout l’infundibulum et le tronc de l’AP, devenant mosaïque au niveau de la bifurcation et de la portion initiale des branches pulmonaires. Un flux mosaïque très fin à prédominance est rouge et observé dans l’infundibulum pulmonaire, en diastole chez les sujets ayant une insuffisance pulmonaire physiologique.

EXPLORATION DES VEINES PULMONAIRES : 

EXPLORATION DES VEINES PULMONAIRES Doppler pulsé : Le flux est recueilli dans la veine pulmonaire supérieure droite La morphologie du flux est identique à celui d’une veine sus hépatique. Onde systolique négative : résultant de la relaxation auriculaire gauche et de l’attraction du plancher mitral Onde diastolique positive d’amplitude moindre Onde atriale négative contemporaine de la systole auriculaire et reflétant un reflux physiologique du flux vers les veines pulmonaires. On utilise cet enregistrement pour quantifier certaines IM (inversion de la composante systolique dans les fuites importantes) ou pour évaluer les pressions de remplissage VG (en particulier par comparaison des durées de l’onde atriale du flux veineux pulmonaire. Une onde diastolique prédominante est fréquente chez le sujet jeune en dehors de toute pathologie Incidence utilisée apicale.

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En ETO : Le flux pulmonaire enregistré est inversé. Onde systolique positive, onde diastolique positive et onde auriculaire négative. En cas d’IM volumineuse le flux systolique devient négatif. Doppler continu : Il ne présente aucun intérêt dans cette indication car le flux veineux cave est un flux continu de basse vitesse, son enregistrement à l’aveugle permet de repérer les cavités droites.

Doppler couleur : : 

Doppler couleur : Une succession de flux bleu et rouge en rapport avec les différentes phases du cycle est observée dans les veines sus-hépatiques et la veine cave inférieure. Le flux de la veine cave supérieure est visualisé par voie sous costale sous forme d’un jet rougeâtre remplissant l’oreillette droite. Si on utilise la voie supra claviculaire, le flux sera de couleur bleue. En pratique courante, ces flux couleur ont peu d’intérêt. Il est important toutefois, par voie sous costale, de ne pas confondre le jet physiologique du retour veineux cave avec un jet pathologique de communication inter- auriculaire.

INTERET DU DOPPLER CARDIAQUE : : 

INTERET DU DOPPLER CARDIAQUE : 1/ Sévérité des sténoses valvulaires : a- Gradient de pression transvalvulaire: Toute sténose se caractérise par une accélération du flux transvalvulaire : le degré de sténose : relation entre le gradient de pression (DP) et la vitesse maximale du jet. Théorème de Bernouilli : DP = 4 (V² sténose – V² amont) vitesse amont = négligeable donc DP = 4 V² sténose

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En pratique gradient max instantané Doppler DP max = 4 V2 max Le gradient moyen est obtenu par transformation quadratique de la courbe spectrale de vitesse en courbe de pression ? DP moyen. Tout gradient doit être interprété en fonction du débit sanguin à travers la sténose. Le gradient de pression s’évalue par le doppler continu car les vitesses sont élevées. La sévérité de la sténose est surestimée en cas de fuite associée ou sous estimée si le débit cardiaque est bas.

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2/ Détection et quantification des fuites valvulaire : Diagnostic positif : détection des couleurs dans la cavité d’amont : doppler pulsé. Le doppler bidimensionnel codé couleur : visualise le jet régurgite. 3/ Évaluation de la pression artérielle pulmonaire : La vélocité maximale de l’insuffisance tricuspide ou de l’insuffisance pulmonaire permet de calculer la PAP. PAPS: 4 V² IT + POD (N ? 10) IP vitesse protodiastolique : pression moyenne AP (PAM) Vitesse télediastolique : pression diastolique AP (PAD) PAPS = 3 PAM moy – 2PAP d PAP moy = 1/3 PAPS + 2/3 PAPd

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4/ Mesure du débit cardiaque au niveau des différents orifices : VES = VTI x S (cm2) Cm 3/ cycle VTI : intégrale de la vélocité = vélocité moyenne x temps Mesuré au doppler pulsé par planimétrie de la courbe spectrale S : surface de l’orifice considéré calculé à partir du diamètre orificiel (D) mesure en échographie bidimensionnelle S = 3,14 x ( D/2)² Or DC = VES x FC Donc DC = VTI x S x Fc ou VTI x 3,14 x ( D/2)²x Fc Précision et reproductibilité sont meilleures lorsque le vaisseau étudié n’est pas dilaté.

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5/ Détection des shunts intracardiaques (CIA, CIV, PCA) : Le doppler bidimensionnel à codage couleur permet un diagnostic précis des flux anormaux intracardiaques. Tout shunt se caractérise par la présence d’un flux turbulent maximal au niveau de la zone du shunt. 6/ Évaluation des prothèses valvulaires mécaniques et biologiques :

TECHNIQUES D’EXAMEN ET RESULTATS NORMAUX : : 

TECHNIQUES D’EXAMEN ET RESULTATS NORMAUX :

Bibliographie : : 

Bibliographie : Echocardiographie clinique de l’adulte ; A bergel, Cohen, Gueret, Roudault. Année 2003. Echocardiographie – Doppler ; S. Lafitte, M. Lafitte, R, Roudault. 2003 Encyclopédie pratique d’echodoppler cardiaque ;H. Raffoul, E. Abergel. 1992.