CAS CLINIQUE HYPOPHOSPHOREMIE

La phosphorémie : un test en disgrâce : 

La phosphorémie : un test en disgrâce Réflexions à propos d’un cas d’hypophosphorémie grave J.L. DUPOND, M. MAHAMMEDI, N. MEAUX-RUAULT N. MAGY, H. GIL Service de Médecine Interne – CHU Besançon - France

Homme de 71ansAdressé en consultation pour : : 

Douleurs des chevilles et des avant-pieds, des genoux, poignets et épaules, du rachis, du grill costal depuis un an, Aggravation récente avec station debout et marche impossibles depuis un mois, Faiblesse musculaire (cuisses et épaules) depuis 3 mois, de type myopathique Homme de 71ansAdressé en consultation pour :

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Radiographies standards : Ostéopénie diffuse, Fracture 8ème côte et 2 métatarsiens du pied gauche. Ostéodensitométrie : diminution de la densité osseuse lombaire (T-score –3,1) et du col fémoral (T-score –1,3).

Scintigraphie osseuse : 

Scintigraphie osseuse Pieds : hyperfixation évocatrice de fractures de fatigue, Grill costal : discrète hyperfixation évocatrice de fissures sur 4 côtes, Hyperfixation des fémurs, tibias, radius, humérus, et de 3 vertèbres compatible avec des pseudofractures.

Biologie : 

Biologie NF + plaquettes : N CRP : 5 mg/l Ca : 92 mg/l (N=85-104) Créatinine : 87 µmol/l (Clairance Cockroft : 80 ml/mn) Albumine : 35 g/l CPK : N TSH : N

Immersion dans le dossierBINGO ! : 

Immersion dans le dossierBINGO ! Phosphorémie : 11 mg/l (N = 25 – 46)

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Phosphorémie 11 mg/l Phosphatases alcalines 450 UI/l (N = 45 – 130) 25 OH D3 31 ng/ml (N = 8 – 52) Parathormone intacte 34 pg/ml (N = 10 – 65)

Hypophosphorémie : 

Hypophosphorémie Clairance du phosphore < 10 ml/mn > 20 ml/mn Carence phosphatée Diabète phosphaté - Carence vitamine D - De Toni Debré Fanconi - Anti-acides - Hyperparathyroïdisme - Acidocétose - Diabète phosphaté - Renutrition - Rachitismes vitamino-résistants - Pertes extra-rénales - Corticoïdes - Diurétiques

Observation : 

Observation Clairance du phosphore 37.1 ml/mn Taux de réabsorption phosphate 68 % (N = 75-95) Glycosurie Nég. Amino-acidurie Nég. Créatinine 85 µmol/l Na 138 mmol/l K 4.4 mmo/l RA 27 mmol/l Calcémie 92 mg/l (2.3 mmol/l) PTH intacte 34 pg/ml

Conclusions = Tubule sain PTH normale : 

Conclusions = Tubule sain PTH normale Qu’est ce qui fait pisser le phosphore ?

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25 OH D3 Normale 1-25(OH)2 D3 10 pg/ml ! (N = 18 – 62) Créatinine 87 µmol/l « Agent » non rénal bloquant 1a hydroxylase

Réponse = Phosphatonines : 

Réponse = Phosphatonines Fibroblast Growth Factor 23 (FGF – 23) 399 RU/ml (N < 100)

FGF - 23 : 

FGF - 23 - Rachistisme vitamino-résistant lié à l’X = Début avant 2 ans - Rachitisme vitamino-résistant autosomique dominant Ostéomalacie oncogène

Explorations complémentaires : 

Explorations complémentaires Recherche de la tumeur : Aiguille dans botte de foin Scanner et IRM corps entier normaux Scintigraphie à l’octréotide marqué à l’indium 111 normal Mais…

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Pet scan

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Pet scan

Traitement : 

Traitement Exérèse chirurgicale de la tumeur dont l’anatomie pathologique révèle une tumeur mésenchymateuse de type PMT-MCT (phosphaturic mesenchymal tumor mixed connective tissue variant) anciennement hémangiopéricytome.

Anatomo-pathologie (1) : 

Anatomo-pathologie (1)

Anatomo-pathologie (2) : 

Anatomo-pathologie (2)

Évolution : 

Évolution J8 post-opératoire : phosphorémie normale (35 mg/l). J15 : disparition des douleurs osseuses et de la faiblesse musculaire, reprise de la marche Dosage sérique du FGF-23 normal (22 RU/ml)

1 Observation, 3 Commentaires : 

1 Observation, 3 Commentaires L’ostéomalacie oncogène, un syndrome paranéoplasique rare Les phosphatonines et le FGF 23 Le PET-scan, un nouvel outil dans la recherche des tumeurs

L’Ostéomalacie Oncogène : 

L’Ostéomalacie Oncogène Rare, environ 120 cas décrits 2 sexes, tous âges, adultes ++ Retard diagnostique 2 ans ½ en moyenne Ostéomalacie sévère, très douloureuse, pseudofractures + pseudomyopathique Hypophosphorémie, normocalcémie, PTH normale 25 OH D3 Nle / 1-25 OH D3 effondrée

Les Phosphatonines et FGF 23 : 

Les Phosphatonines et FGF 23 Les phosphatonines sont une famille de facteurs de régulation du phosphore FGF 23 : le mieux connu, le seul dosable Inhibe absorption du phosphore dépendante du Na dans le tubule proximal rénal Inhibe la 1? hydroxylation de la vitamine D3 EFFET PHOSPHATURIANT Autres phosphatonines : s FRP 4 (secreted Frizzled Related Protein 4) MEPE (Matrix Extracellular Phosphoglycoprotein) ...?

LE CHALLENGE : : 

LE CHALLENGE : TROUVER LA TUMEUR !

Repérage de la tumeur : 

Repérage de la tumeur La scintigraphie à l’octréotide marqué (indium 111) Présence de récepteurs à la sandostatine sur certaines tumeurs mésenchymateuses PET-scan Tomodensitométrie par émission de positons Basée sur la détection d’une consommation du Fluoro-Désoxy-Glucose par les cellules tumorales A permis la détection de la tumeur dans notre observation

CONCLUSION : 

CONCLUSION Epilogue d’un malade « casse pied » « … Quand le phosphore est bas, regarde les urines, La clairance du phosphore, c’est ça la bonne médecine, Si le tubule et la PTH font bonne mine, Tu seras sage de doser la phosphatonine… »