خلع الورك

Views:
 
Category: Education
     
 

Presentation Description

Hip dislocation

Comments

Presentation Transcript

Dislocation of the Hip joint:

Dislocation of the Hip joint خلع الورك د. عصام محمد المحمد

مفصل الورك:

مفصل الورك

خلع الورك الولادى Congenital hip dislocation:

خلع الورك الولادى Congenital hip dislocation يكون الوركان عادة بعد الولادة ثابتين تماما ومعطوفين جزئيا لكن نصادف خلع الورك الولادي أو بعبارة أدق عدم ثبات الورك عند حديثي الولادة بنسبة 5-20 حالة لكل 1000 وليد حيث أن الوركين أو احدهما قد يكون مخلوعا أو قابلا للخلع بسهولة وبمناورة خفيفة.

Slide 5:

عدد كبير من هذه الحالات سوف تتحول إلى وركين ثابتين خلال الأسابيع الأولى بعد الولادة. أي أن إعادة الفحص بعد ثلاثة أسابيع من الولادة يعطي نسبة عدم الثباتية 1 -2 حالة لكل 1000 وليد. معدل إصابة الإناث أكثر من الذكور مقابل كل إصابة 7 حالة من الإناث هنالك ذكر واحد مصاب. الورك الأيسر أكثر إصابة من الورك الأيمن. 20% من الحالات تكون ثنائية الجانب.

الأسباب:

الأسباب عوامل وراثية وهى تفسر حدوث الحالات المزدوجة من الخلع. هنالك أمراض وراثية توجد فيها رخاوة مفصلية معممة وتنتقل هذه الأمراض بصفة وراثية قاهرة. هنالك مرض وراثي يدعى عسر تصنع الجوف الحقي الوراثي وهو ينتقل بصفة متعددة المورثات. عوامل هرمونية يلاحظ في الأسابيع الأخيرة من الحمل ارتفاع مستوى الهرمونات عند الأم إلى أعلى مستوى هرموني قد يؤهب للرخاوة المفصلية عند الوليد وهذا يفسر ثباتية الورك عند الخدج أكثر من الولدان بتمام الحمل.

Slide 7:

سوء وضعية الجنين داخل الرحم يكثر خلع الورك الولادى فى المجىء المقعدى والأرجل ممدودة. عوامل ما بعد الولادة يعزى استمرار عدم الثباتية إلى الأمهات اللواتي يحملن أولادهن والأرجل متلاصقة والوركان والركبتان ممدودتان. أما الشعوب التي تحمل فيها الأمهات أولادهن على ظهورهن مع ارجل متباعدة تتحول فيها عدم الثباتية في الورك إلى ثباتية تامة.

التشخيص:

التشخيص من العلامات المشخصة للخلع وحيد الجانب عدم تناظر طيات الجلد وقصر خفيف في الطرف المصاب مع دوران باتجاه الخارج. لا يعتبر تأخر المشي عند الطفل دليلا علي وجود خلع لكن عند بلوغ الطفل 18 شهر ولم يمشِ بعد فيجب نفى الخلع كذلك إذا كان يمشي مترنحا أو في مشيته عرج.

Slide 9:

سريرياً أفضل طريقة لتشخيص خلع الورك الولادى هي طريقة اورتولاني يمسك فخذا الطفل بواسطة يدي الفاحص الإبهامان في الأنسى وبقية الاصابع علي المدورين الكبيرين للفخذ ثم يعطف الوركان بزاوية 90 درجة ثم يبعدان بلطف عند وجود خلع نجد إعاقة في هذا التبعيد وفي حال عدم وجود خلع يكون هذا التبعيد سهلا. عند الشعور بإعاقة فى التبعيد يطبق ضغط خفيف علي المدورين فنشعر بطقة ناعمة وهي دليل علي رد الخلع .

Slide 10:

إختبار بارلو يشبه اختبار اورتولاني لكن يضع الفاحص الإبهام في المغبن ماسكا اعلي الفخذ اثناء التبعيد والتقريب لا يمكن تزليق راس الفخذ في الورك الطبيعى خارج الجوف الحقي أما اذا شعرنا بان راس الفخذ ينزلق خارج الجوف الحقى اثناء التقريب ثم يعود لداخل الجوف اثناء التبعيد فيشخص ذلك بالورك القابل للخلع او الورك غير الثابت ( Disloctable Hip ) شعاعياً أفضل طريقة لتشخيص خلع الورك الولادي هي الأمواج فوق الصوتية.

التدبير:

التدبير ابسط سياسة تجاه خلع الورك الولادي هي كالاتي : جميع الرضع الذين لديهم إيجابية في إختبار اورتولاني او إختبار بارلو أو ذوو القصة العائلية الإيجابية أو المولودون بمجىء مقعدى ممدود الارجل يكفي ان يوضع لهم وسادة تبعيد أو ان تضاعف لهم الحفاضة ويعاد فحصهم بعد ستة اسابيع فالذين لديهم ورك ثابت يتركون وشانهم لكن يبقون تحت المراقبة لمدة ستة شهور على الاقل . أما الرضع الذين لا يزال عندهم عدم ثباتية بعد ستة اسابيع فيعالجون بتثبيت اكثر تبعيدا للفخذ حتي تظهر الصورة الشعاعية تطورا مرضيا في سقف الجوف الحقي. الغاية من ذلك أن معظم الأوراك غير الثابتة عند الولادة سوف تصبح ثابتة بعد 2 – 3 اسبوع اما البدء بالتثبيت مباشرة بعد الولادة فله محذور هام هو حدوث نخرة فى المشاش وهذه تلازم اى شكل من أشكال التثبيت المقيد في الوليد.

Slide 12:

هنالك راى علاجى أخر إذا كان الورك مخلوعا منذ الولادة وتم إكتشاف ذلك في اول فحص فيوضع بوضعية الرد بلطف ويطبق تثبيت مع التبعيد ليحافظ علي هذا الرد لعدة أسابيع حتي تظهر الصورة الشعاعية سقفا جيدا للجوف الحقي. اما اذا كان الورك غير مخلوع لكن هناك قابلية للخلع فيترك بدون تثبيت ويعاد الفحص اسبوعيا . يكون التثبيت بوضعية العطف والتبعيد مع السماح ببعض الحركة اثناء التثبيت

Slide 13:

الوسائل المستعملة في التثبيت جبيرة فون روسن هي على شكل حرف H وهي سهلة الوضع والنزع جهاز بافليك وهو صعب التركيب لكنه يعطي الطفل حرية اكثر الغاية في التثبيت هي الحصول على زاوية عطف للورك 90 درجة وزاوية تبعيد 45 درجة او اكثر من 10 درجة من الزاوية التي يشعر بها بطقة الرد .

Slide 14:

القواعد الأساسية للتثبيت يجب ان يكون الورك مردودا بشكل جيد قبل تثبيته يجب تجنب الأوضاع المفرطة في العطف والتبعيد يجب السماح ببعض الحركة للوركين بعد الحصول علي ثباتية تامة في مفصل الورك ينزع التثبيت ويتانع الطفل حتي المشي.

خلع الورك الولادي المهمل Missed Dislocation:

خلع الورك الولادي المهمل Missed Dislocation قد يراجع الطفل بعمر أكثر من ستة أشهر ويكتشف أن عنده خلع ورك مهمل يكون التدبير بإجراء الرد المغلق بشكل تدريجى عن طريق زيادة التبعيد بشكل تدريجى لمدة ثلاثة أسابيع حتي يحدث الرد الثابت ويتم التحقق من ذلك بالصور الشعاعية . بعد ذلك يتم التثبيت بوضعية عطف لمفصل الورك بزاوية 60 درجة وتبعيد 40 درجة ودوران داخلي 20 درجة بإستخدام جهاز بافليك لمدة 3 – 6 شهور. قد لا ينجح هذا الرد المغلق ويحتاج التدبير عند ذلك للجوء للجراحة.

خلع الورك الرضي Traumatic Hip Dislocation:

خلع الورك الرضي Traumatic Hip Dislocation يحدث الخلع الرضي غالبا نتيجة حوادث السير وينجم عن اصطدام الركبة بلوحة القيادة مما يؤدى لخروج رأس الفخذ من الجوف مقتلعا قطعة عظمية من شفة الجوف الحقي. الخلع الرضي قد يكون اماميا او مركزيا لكنه في معظم الحالات هو خلع ورك خلفي

المظاهر السريرية:

المظاهر السريرية نجد المصاب فى ميدان الحادث او فى الطواري مستلقيا على ظهره. الطرف السفلي المصاب اقصر من الطرف السليم وبوضعية التقريب مع الدوران الداخلي ومعطوفا بشكل خفيف. عند حدوث كسر مرافق للخلع في احد العظام الطويلة للطرف المصاب يتجه انتباه الطبيب الي الكسر وقد يغفل عن اذية الورك لذا يجب الإصرار علي تصوير الحوض في كل حالة اذية شديدة للطرف السفلي.

التشخيص الشعاعي:

التشخيص الشعاعي الصورة الأمامية تري رأس الفخذ اعلي وخارج الجوف الحقي وقد تشاهد قطعة عظمية منفصلة عن شفة الجوف الحقي. الصورة المائلة وتطلب لتقييم حجم القطعة المنفصلة عن الجوف. ان افضل وسيلة شعاعية لتقييم كسور الجوف الحقي هو التصوير الطبقي المحورى ( CT ).

تصنيف ابشتاين:

تصنيف ابشتاين النمط I خلع ورك مع انقلاع قطعة عظمية واحدة صغيرة من الجوف الحقي. النمط II خلع ورك مع انقلاع قطعة عظمية واحدة كبيرة. النمط III خلع ورك مع وجود قطعتين عظميتين منفصلتين او اكثر . النمط IV خلع الورك مع كسر في قاع الجوف الحقي. النمط V خلع ورك مترافق مع كسر في رأس الفخذ.

المعالجة:

المعالجة في النمط الأول يتم الرد المغلق تحت التخدير العام حيث يقوم المساعد بتثبيت الحوض ويقوم الطبيب بعطف الورك والركبة بزاوية 90 درجة ثم يتم السحب وينجز بذلك الرد المغلق ثم تؤخذ صورة شعاعية لإثبات الرد ونفي حدوث كسور وعند الشك بوجود قطع عظمية داخل المفصل فهذا يتطلب إجراء تصوير طبقي محورى . بعد إتمام الرد المغلق يكون الورك عادة ثابتا لكنه متاذى بشدة حيث يتم تطبيق الشد والمراقبة لمدة 3 اسبوع . يجب ان تبدا التمارين حالما يسمح الالم بذلك. بعد انتهاء الثلاثة اسابيع يسمح للمريض بالمشي علي عكازات . في حال اظهر التصوير الطبقي المحورى قطع عظمية داخل المفصل فيجب تنظيف هذه القطع بعد تمام إستقرار الحالة وذلك بمدخل جراحى خلفي.

Slide 21:

في حالة النمط الثاني يرد الخلع بشكل مغلق فقط اذا كانت حالة المريض لا تسمح بالجراحة وعندها يطبق الشد لمدة ست اسابيع واذا بقي المفصل غير ثابت فلابد من الجراحة عندما تستقر الحالة. في النمط الثالث يكثر في هذا النمط وجود قطعة عظمية داخل المفصل وتكون المعالجة بالرد المغلق والشد لمدة 6 اسبوع ثم تنظف القطع جراحيا بعد استقرار الحالة. في النمطين الرابع والخامس تتم المعالجة بالرد المغلق اما اذا بقيت قطعة رأس الفخذ غير مردودة فينصح بالتثبيت الداخلي وقد تستأصل اذا كان حجمها صغيرا ثم يطبق الشد لمدة 4 اسبوع ويؤخر حمل الوزن الكامل للجسم لمدة 12 اسبوع .

الإختلاطات:

الإختلاطات الاذية العصبية حيث يتأذى العصب الوركي والشفاء العفوي هو القاعدة بعد رد الخلع ويستغرق ذلك عدة اشهر . الاذية الوعائية قد يتمزق الشريان الاليوى العلوي محدثا نزفا غزيرا عند الشك بذلك يتم إجراء تصوير وعائي والمعالجة بربط الأوعية المتمزقة. قد يحدث كسر مرافق في جسم الفخذ وهذا يجعل الرد المغلق اكثر صعوبة لذا يلجى للرد المفتوح مع التثبيت الداخلي للكسر. النخرة الجافة في رأس الفخذ حيث تضعف التروية الدموية لرأس الفخذ فى 10% من الخلوع الرضية واذا تأخر الرد عدة ساعات ترتفع هذه النسبة الي 40% وتشاهد النخرة الجافة شعاعيا كإزدياد في كثافة رأس الفخذ ويلزم هذا التغير حتى يكون واضحا 6 اسبوع لكن الدراسة الومضانية الشعاعية تظهره قبل ذلك وقد يتطلب علاج النخرة الجافة استبدال راس الفخذ.

كسور عنق الفخذ Femoral Neck Fracture:

كسور عنق الفخذ Femoral Neck Fracture أغلب المرضى هم من المسنين في العقد الثامن او التاسع لا سيما من النساء ولديهم مرض مزمن مضعف كالداء السكري او الكحولية او السكتة او امراض اخري تؤدى الي سقوط المسن وحدوث الكسر. حدد غاردن درجات الكسر كالاتي : الدرجة الاولى I كسر غير كامل ومتشابك. الدرجة الثانية II كسر كامل ومتشابك. الدرجة الثالثة III كسر كامل مع تبدل بسيط. الدرجة الرابعة IV كسر متبدل بشدة. ان اهمال كسر بالدرجة الاولي يؤدى الي تحوله بسرعة الي الدرجة الرابعة

مصادر التروية الدموية لرأس الفخذ:

مصادر التروية الدموية لرأس الفخذ اوعية داخل نقي العظم وهى تنقطع عند حدوث الكسر اوعية تمر بالقيد المحفظي وقد تتمزق اذا حدث تبدل كبير في الكسر. اوعية تمر في الرباط المدور وهي غير موجودة فى 20% من الحالات وفي بقية الحالات تؤمن تروية ضئيلة لرأس الفخذ. لذا تعد النخرة الجافة اختلاط شائع ومتاخر لكسور عنق الفخذ.

الكسور داخل المحفظة:

الكسور داخل المحفظة إحتمال الشفاء بسيط جدا للاسباب التالية: ضعف التروية الدموية للرأس. لا يوجد في هذه الكسور التماس اللازم للكسر مع الانسجة الرخوة لتشكيل الدشبذ . السمحاق المغطى للراس رقيق جدا. وجود السائل الزليلى يمنع تخثر الدم وتشكيل الورم الدموى الهام لتشكيل الدشبذ .

المظاهر السريرية:

المظاهر السريرية وجود قصة سقوط متبوعة بألم في الورك تجعل المريض يستلقي وطرفه المصاب بوضعية الدوران الوحشي وأقصر من الطرف الطبيعي. في حالة الكسر المتشابك قد بيقى المريض قادرا علي المشي ولان الكسر المتشابك قد لا يظهر بوضوح علي الصورة الشعاعية البسيطة فسيتحول الكسر الي كسر متبدل. اذا يجب طلب صور شعاعية للوركين للمقارنة.

مبادئ المعالجة:

مبادئ المعالجة الرد الدقيق التثبيت الآمن الفعالية المبكرة منعا لحدوث الإختلاطات الرئوية وقرحات الفراش عند المسنين. حوالى ثلث الكسور تفشل في الإلتئام بسبب قلة التروية الدموية او الرد غير التام او التثبيت غير الكافى .

authorStream Live Help