6[1].INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Dr Raúl Lisanti PBE I Respiraratorio U.N:Cuyo 2007

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Medio Ambiente Ventilación O 2 Presión atmosférica Altura Vía Aérea A nivel del mar: 760 mmHg Concentración de los Alveolo Distintos gases: Ventilación: Acción por la cual O 2 =21% el aire es llevado desde el N= 78% exterior a los alveolos y Varios=1% posteriormente desde estos al exterior O 2 CO 2

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Difusión Circulación Metabolismo y Transporte Celular O 2 CO 2 Difusión: proceso Hemoglobina Célula Físico por el cual las solución Moléculas de un gas se mueven de una Parte de mayor presión Relación Ventilación / a otra de menor presión Perfusión V/Q O 2 CO 2 Mitocondrias Met. celular

Datos de interés:

Datos de interés Presión Arterial de Oxígeno: ( en mmHg ) - De pie :PaO 2 = 100 – 1/3 edad en años - Sentado: PaO 2 = 104,2 – 0.27 x edad en años - Acostado: PaO 2 = 103,5 – 0.42 x edad en años Hipoxemia: Disminución de la PaO 2 por debajo del valor normal Insuficiencia Respiratoria: disminución de la PaO 2 por debajo de 55 -60 mmHg, y/o aumento de la PaCO 2 por arriba de 45 -50mmHg Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO 2 ): es el % de oxigeno que esta respirando una persona, respirando aire ambiente 0.21, con el agregado de oxígeno, se lo puede llevar hasta 1. PaFi : es la relación entre PaO 2 / Fi O 2 , normal es superior a 300

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Gradiente Alveolo Arterial de Oxígeno PAO2 – PaO 2 P (A-a) O2 donde PAO2 = Pi O2 – Pa CO2 R ( 0.8) Pi O2 = 0.21 x ( 760 – 47) El gradiente Alveolo arterial de Oxígeno P ( A – a) O2 en adulto sano respirando aire es menor a 15

Definición:

Definición Disminución de la Pa O2 por debajo de 55 - 60 mmHg, con o sin aumento de la PaCO2 por arriba de 45 – 50 mmHg Respirando aire a nivel del mar

Clasificación de IR:

Clasificación de IR Según la evolución clínica: - Aguda - Crónica - Crónica reagudizada Según presente Hipoventilación Alveolar -Hipóxica ( sin Hipoventilación) - Hipoventilación alveolar o Hipercápnica: - Con parénquima pulmonar sano - Con parénquima pulmonar enfermo

Mecanismos de producción de la Insuficiencia Respiratoria:

Mecanismos de producción de la Insuficiencia Respiratoria Hipoventilación Alveolar Alteración de la Ventilación / Perfusión Shunt Alteración de la Difusión ( Disminución de la Fi O2 - Disminución Gasto Cardiaco , Disminución de la Hb )

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Movimiento insuficiente del aire fresco alveolar para mantener una PaCO2 normal Es el único mecanismo que aumenta la P a CO2 La hipoxemia en este caso se acompaña de P (A – a) O2 ( gradiente alveolo artrerial de oxígeno) normal En general ocurre secundariamente a una alteración neurológica o muscular, o de caja toráxica y pleura . Se puede asociar a otros mecanismos de insuficiencia respiratoria en forma secundaria por agotamiento muscular ( EPOC avanzado y Asma grave) Se corrige la Pa O2 con el agregado de Oxígeno, pero con riesgo de aumento de la Pa CO2 La Pa CO2 solo se corrige con ayuda ventilatoria: Ventilación No Invasiva ( CPAP y BiPAP) Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) Hipoventilación Alveolar

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La relación V / Q normal es alrededor de 0.8 a 1 El aumento de la relación ( efecto espacio muerto) produce respiración desperdiciada, con aumento del trabajo, y disminución de la Pa CO2, pero no hipoxemia La disminución de la relación (efecto shunt), lleva a disminución de la Pa O2, pero la Pa CO2 no aumenta porque las zonas vecinas que hiperventilan son capaces de eliminarlo. Es el mecanismo más común de Insuficiencia Respiratoria Se corrige con la administración de Oxígeno Tiene un P (A – a) O2 alterado Lo producen todo tipo de enfermedades respiratorias Alteración de la Ventilación / Perfusión

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Es la máxima alteración Ventilación / Perfusión Presenta Hipoxemia que no se corrige con el agregado de Oxígeno No se incrementa el CO2 Se puede relacionar la Fi O2 con la Pa O2 PaFi = Pa O2 : normal superior a 300 Fi O2 Injuria Pulmonar : 200 a 300 Distres : menor a 200 Shunt

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Raramente es responsable de Hipoxemia en reposo Se puede producir por disminución del área de difusión , como en el enfisema, o engrosamiento de la membrana de intercambio, como la fibrosis pulmonar La Hipoxemia se pone de manifiesto durante el ejercicio Se utiliza la prueba de difusión del CO para evaluarla (DLCO) Alteración de la Difusión

Efecto de la oxigenoterapia según el mecanismo de producción de la IR:

Efecto de la oxigenoterapia según el mecanismo de producción de la IR P(A-a) O2 Efecto de la O2 terapia sobre la Pa O2 HIPOVENTILACIÓN Normal ALTERACIÓN V / Q SHUNT No se modifica ALTERACIÓN DIFUSIÓN Disminución Gasto Cardiaco Disminución de Hb o Fi O2 Normal

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Clasificación de la IR en función del gradiente alveolo arterial de oxígeno P (A-a) O2 P (A – a) O2 Elevado -Neumonía -Asma Bronquial -EPOC -Neumotórax -TEP -Fibrosis Pulmonar -Contusión Pulmonar -Insuficiencia Cardiaca Izquierda -Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (ARDS) P (A – a ) O2 Normal -Intoxicación por hipnóticos -Traumatismo Craneal -Tumor cerebral -Hipoventilación Primaria -Accidente Cerebro Vascular -Enfermedad Neuromuscular -Enfermedad de Caja Toráxica Cifoescoliosis

Clasificación de la Insuficiencia Respiratoria en función del tiempo de Instauración:

Clasificación de la Insuficiencia Respiratoria en función del tiempo de Instauración AGUDA -Neumonía -Asma Bronquial -Neumotórax -TEP -Contusión Pulmonar -Insuficiencia Cardiaca Izquierda -Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda -Intoxicación por hipnóticos -Traumatismo craneal -Accidente Cerebro Vascular CRÓNICA -EPOC -Fibrosis Pulmonar -Hipo ventilación Primaria -Enfermedad neuromuscular -Enfermedad de la caja toráxica cifoescoliosis

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Causas más comunes de Insuficiencia Respiratoria

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Mecanismos y Causas de Insuficiencia Respiratoria

Signos de Alarma de IR:

Signos de Alarma de IR Signos Respiratorios: - Taquipnea ( mayor de 40 por minuto) - Ortopnea - Cianosis -Utilización de musculatura respiratoria accesoria Signos no Respiratorios: - Obnubilación - Taquicardia ( mayor de 130 por minuto) - Inestabilidad hemodinámica

Parámetros Gasométricos en la IR:

Parámetros Gasométricos en la IR Pa O2 : menor a 55 o 60 mmHg P (A –a) O2 : normal o elevado Pa CO2 : Normocapnia, Hipocapnia, Hipercapnia pH : Acidosis : metabólica o Respiratoria Alcalosis Respiratoria Bicarbonato: variable

Oxigenoterapia:

Oxigenoterapia El oxígeno es un medicamento, y como tal tiene : Forma de suministro: tubo, concentrador, reservorio, mochila Dosis ( FiO2 ): que depende del flujo a se coloca el oxígeno ( en litros/minuto), y del dispositivo de administración ( bigotera, máscara, mascara con reservorio, o ARM) Para mantener la Pa O2 por arriba de 60 mmHg o Saturación por arriba de 90% Tiempo de administración: puede ser por un tiempo limitado en los casos agudos, pero existen casos crónicos que requieren oxigenoterapia crónica domiciliaria

Criterios de oxigenoterapia crónica domiciliaria:

Criterios de oxigenoterapia crónica domiciliaria Pacientes con EPOC, Fibrosis Pulmonar, u otras enfermedades respiratorias crónicas, con un tratamiento adecuado, y fuera de una agudización, que tengan: Pa O2 por debajo de 55 mmHg Pa O2 entre 55 y 60 mmHg, cuando se asocia a Cor pulmonale y/o arritmias, y/o poliglobulia, y/o alteraciones neuropsíquicas En estos casos el O2 se suministra en forma crónica en su domicilio, por más de 15 hs diarias, a flujo determinado ( titulación)

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Fuentes de Suministro de Oxígeno

Ventilación Asistida:

Ventilación Asistida Asistencia Respiratoria Mecánica ARM Múltiples modalidades ( Asistidas Controladas, Soporte, PEEP ) Ventilación No Invasiva VNI CPAP , BiPAP

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CPAP BiPAP