LA para internistas 2

SE INTERNO UNA LEUCEMIA AGUDA!!! :

SE INTERNO UNA LEUCEMIA AGUDA!!! Diagnóstico - caracterización de LA - quién es mi paciente? Planificar tratamiento - de soporte - específico

OBJETIVO: El mejor tratamiento es el que nos ofrece la mayor tasa de remisión completa, sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global con la menor tasa de complicaciones:

OBJETIVO: El mejor tratamiento es el que nos ofrece la mayor tasa de remisión completa, sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global con la menor tasa de complicaciones

Caracterizar a la LA::

Caracterizar a la LA : Es una LMA? Es una LPA? OJO!!! EMERGENCIA HEMATOLOGICA Tiene componente monocítico? OJO!!! Pensar en infiltración extramedular Es una LLA? Es una LLA B madura (L 3 )? OJO!!! Cuidar el síndrome de lisis tumoral aguda Es una LA HIPERLEUCOCITARIA? OJO!!! Atención en el tratamiento de soporte

Quién es mi paciente?:

Quién es mi paciente? Sistemas de puntuación PRONOSTICO Estratificar según RIESGO citogenético (factor de riesgo independiente) edad GB al diagnóstico (para LPA + plaquetas) LA de novo o secundaria? inmunofenotipo LDH alteraciones moleculares – perfil de expresión genómica Factores pronósticos luego de terapia de inducción tiempo en alcanzar la RC (> 4 semanas vs. < 4 semanas) enfermedad mínima residual (citometría de flujo – citogenético/ biología molecular) número de blastos en MO al día 15

Quién es mi paciente?:

Quién es mi paciente? PERFORMANCE STATUS – COMORBILIDADES Complicaciones clínicas en pacientes con LA - infecciosas - no infecciosas asociadas a la LA asociadas al tratamiento LA MAYOR PARTE DE LAS COMPLICACIONES SON COMBINACIONES DE AMBAS

PLANIFICAR EL TRATAMIENTO:

PLANIFICAR EL TRATAMIENTO Acceso vascular adecuado Debo hacer ajuste de dosis? (función renal/hepática) Evaluar función cardíaca (ecocardiograma con medición estimada de fr. de eyección/ECG) Tratamiento de soporte

TRATAMIENTO DE SOPORTE:

TRATAMIENTO DE SOPORTE TRABAJO EN EQUIPO!!! Clinico manejo de hiperleucocitosis síndrome de lisis tumoral toxicidad renal/hepática/cutánea/ pulmonar/neurológica/gastrointestinal/ ocular/cardíaca Infectológico: profilaxis y tratamiento Nutricional: aporte adecuada a cada etapa Transfusional: irradiación /leucodepleción

HIPERLEUCOCITOSIS :

HIPERLEUCOCITOSIS Recuento de GB > 30.000/mm 3 al diagnóstico Síndrome hiperleucocitario: cuadro clínico que resulta del aumento del leucocrito (volumen masa leucocitaria/plasma) aumento de la viscocidad sanguínea agregados trombóticos leucocitarios – daño vascular: isquemia y hemorragia pulmonar y cerebral Hepatoesplenomegalia > riesgo SLTA (gran masa tumoral) EMERGENCIA HEMATOLOGICA

HIPERLEUCOCITOSIS: manejo:

HIPERLEUCOCITOSIS: manejo LEUCOAFERESIS LMA > 100.000/mm 3 LLA > 300.000/mm 3 blastos en sp > 50.000/mm 3 en paciente sintomático Evitar transfusiones Iniciar tratamiento con dosis reducida de quimioterapia Radioterapia holocraneana

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA (SLTA):

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA (SLTA) Síndrome “clínico y de laboratorio” Liberación rápida y masiva de metabolitos intracelulares que excede la capacidad excretora renal Destrucción de células neoplásicas : espóntanea inducida por QT (>riesgo 1 eras 48 – 72 hs.) Depende de: volumen tumoral quimiosensibilidad condición del paciente

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA (SLTA) :

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA (SLTA) Alteraciones de laboratorio : hiperuricemia hiperfosfatemia hiperkalemia hipocalcemia acidosis metabólica deterioro de f. renal LDH aumentada Clinicamente: IRA oligoanúrica (nefropatía por ácido úrico) arritmias tetania deterioro neurológico/convulsiones HTA muerte

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA (SLTA):

SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA (SLTA) “El mejor tratamiento es la prevención” Hiperhidratación Allopurinol Alcalinización de orina Reducción “controlada” de la masa tumoral Control clínico y de laboratorio estricto

LUEGO DE TANTAS PREVISIONES……. NO !!!NOS OLVIDEMOS DEL TRATAMIENTO ESPECIFICO LA LEUCEMIA AGUDA SIN TRATAMIENTO ESPECIFICO ES UNA ENFERMEDAD MORTAL A CORTO PLAZO!!!!:

LUEGO DE TANTAS PREVISIONES……. NO !!!NOS OLVIDEMOS DEL TRATAMIENTO ESPECIFICO LA LEUCEMIA AGUDA SIN TRATAMIENTO ESPECIFICO ES UNA ENFERMEDAD MORTAL A CORTO PLAZO!!!!

Leucemia mieloblástica aguda (LMA) no LPA:

Leucemia mieloblástica aguda (LMA) no LPA Tratamiento de inducción esquema standard: 7/3 (asociación de antraciclinicos + ARA – C) tasa de remisión completa 60 – 80% o jo!!! ≠significativa según factores pronósticos Idarrubicina es mejor que dauno/mitoxantrona > tasa RC/SG Altas dosis de ARA – C en inducción? Agregado de VP16?

Leucemia mieloblástica aguda (LMA) no LPA:

Leucemia mieloblástica aguda (LMA) no LPA Tratamiento post – inducción TODOS DEBEN RECIBIRLO, de lo contrario RECAEN SIEMPRE Fallo de inducción: REINDUCCION Remisión completa: CONSOLIDACION ALTAS DOSIS DE ARA – C + antraciclínico Cuántos? ? por lo menos 2

Leucemia mieloblástica aguda (LMA) no LPA:

Leucemia mieloblástica aguda (LMA) no LPA 7/3 + 2 consolidaciones tasa de RC = 60% (en < 60 años) sobrevida global a 5 años = 25 – 30%

¿Qué espero durante el tratamiento?:

¿ Qué espero durante el tratamiento ? La infusión propiamente dicha generalmente es bien tolerada Emesis:70% Prevenirla!!! factores dependientes de la QT y del paciente importancia de prevenir la emesis temprana - cetrones(Ondasentrom) - corticoides - difenilhidramina/levomepromazina - combinaciones OJO!!! si aparece dolor – eritema – inflamación – salida de líquido en sitio de inyección!!!! PENSAR EN EXTRAVASACION – SUSPENDER LA INFUSION !!!!

¿Qué espero durante el tratamiento?:

¿Qué espero durante el tratamiento? Fiebre en relacion a ARA - C, ojo!!! no desestimarla! Rubor facial Orina color naranja (ida/daunorrubicina) Manifestaciones dermatológicas: reacciones alérgicas locales y dermografismo (antra) foliculitis (Ara – C) Alopecía progresiva Cambio de coloracion de las uñas NO olvidarse del SLTA !!!

Toxicidad:

Toxicidad Hematológica grado III – IV es limitante pero la mielosupresión es el objetivo del tratamiento - requerimiento transfusional - neutropenia y fiebre Nadir esperado entre el +10 y +14 Recuperación entre +21 y +25 Gastrointestinal: mucositis 50 – 80% puerta de entradas para infecciones sistémicas muy raro necesitar NPT pero…. SI prevención y tratamiento: manejo del dolor, asegurar hidratación y nutrición adecuada

Toxicidad:

Toxicidad Cardíaca – ANTRACICLINAS doxorrubicina >> ida/dauno > mitoxantrona - aguda: miocarditis/pericarditis/ICC/arritmias REVERSIBLE - crónica: ICC que no responde a digital dosis – dependiente mortalidad 50% IRREVERSIBLE PRECAUCION!!!!

Toxicidad:

Toxicidad Neurológica – ARA – C síndrome cerebeloso/ convulsiones > frecuencia HDA/IT/> 50 años/deterioro f. renal Ocular – HD ARA – C conjuntivitis química prevenirla con uso de colirio con corticoides Gonadal A PESAR DE TODO, VALE LA PENA!!!!

Leucemia mieloblástica aguda promielocítica (LPA):

Leucemia mieloblástica aguda promielocítica ( LPA ) Potencialmente CURABLE si .....NO se demora el inicio de tratamiento!!! Alta sensibilidad a los antraciclinas Respuesta al ATRA (ácido transretinoico) INCORPORACION PRECOZ DE ATRA = < mortalidad en inducción por < coagulopatía

Leucemia mieloblástica aguda promielocítica (LPA) - ATRA:

Leucemia mieloblástica aguda promielocítica ( LPA ) - ATRA Pero.....ojo!!! ATRA induce diferenciación blastos leucémicos no produce aplasia medular produce leucocitosis = riesgo de SINDROME RETINOICO!!! complicación temida y grave

ATRA – Síndrome Retinoico:

ATRA – Síndrome Retinoico aparición aguda fiebre – dolores óseos – sequedad de piel y mucosas edemas – disnea – hipotensión - derrame pleural /pericárdico (edema pulmonar no cardiogénico) pseudotumor cerebral Rx. tórax: infiltrados pulmonares ¿cuándo? 1 eras. 2 semanas de tratamiento Tratamiento: - soporte clínico y suspensión del ATRA hasta recuperación - corticoides Profilaxis: asociación ATRA + QT corticoides

LPA: protocolo Grupo PETHEMA:

LPA: protocolo Grupo PETHEMA Inducción: ATRA + idarrubicina Consolidación: idarrubicina x 3 C Mantenimiento: ATRA intermitente x 2 años tasa de RC 90% SG a 5 años 75%

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento:

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento Quimioterapia sistémica + Profilaxis del SNC 2 modelos de tratamiento: - americano: HYPER – CVAD - europeo (alemán): BFM/ GATLA (argentino) alta tasa de RC 90 – 95%, pero ....respuestas poco duraderas a largo plazo SG a 5 años 35% (< 10 a > 50% según grupos de riesgo)

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento:

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento Ambos esquemas utilizan básicamente las mismas drogas administradas en tiempo y forma diferente Uso sistémico: ciclofosfamida/vincristina / antraciclinas corticoides/ARA – C/metotrexate/ L – asparaginasa/6- mercaptopurina Uso intratecal: ARA – C/metotrexate/dexametasona

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento:

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento A tener en cuenta: globalmente el tratamiento es bien tolerado CFM: - prevenir la emesis - uroprotección – cistitis hemorrágica poco frecuente prevenirla con MESNA dosis 1 a 1 - profilaxis y tratamiento de la mucositis - alteración de la pigmentación cutánea y de faneras - alopecía - cardiotoxicidad - SIHAD - toxicidad gonadal - toxicidad hematológica limitante

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento:

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento MTX:- MUCOSITIS!!! prevenirla con el uso de ácido folínico (leucovorina) hacer dosaje de metotrexate - hepatotoxicidad - mielotoxicidad limitante VINCRISTINA: - < mielosupresión - neuropatía periférica - no es vesicante pero cuando se extravasa dar calor (paños tibios)

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento:

Leucemia linfoblástica del adulto: tratamiento L – ASPARAGINASA: - poco mielosupresora - no alopecía - no mucositis PERO.... - > riesgo de trombosis y hemorragia - > riesgo de pancreatitis y degeneración grasa del hígado - reacciones de hipersensibilidad QT IT: MANOS EXPERTAS!!!

Uso de factores estimulantes de colonias :

Uso de factores estimulantes de colonias > proliferación y diferenciación de granulocitos y progenitores > quimiotaxis y fagocitosis neutrófila no modifican la duración de la hospitalización no modifican el riesgo de infección severa no modifican los días de fiebre no modifican tasa de respuesta ni SG ni SLE acortan la neutropenia en 48 hs.

Uso de factores estimulantes de colonias:

Uso de factores estimulantes de colonias ¿ A quienes ? LMA en >55 años LMA en < 55 años según antecedentes o criterio particular LLA tratada con Hyper – CVAD Dosis: G – CSF 5ug/kg/día Vía: SC o IV (diluir en DA) ¿Cúando comenzar y discontinuar? Iniciar 24 – 72 hs. De finalizada QT Discontinuar luego del nadir habiendo alcanzado PMN > 1.000/mm 3 x 3 días o GB > 5.000/ mm 3 NO usar en forma concomitante a QTy/o RT : > toxicidad Efectos adversos: dolor óseo 20%/fiebre/elevación FAL – LDH/neutrofilia/ anafilaxia (raro) MANTENER EN HELADERA!!! (No freezer)

SE INTERNO UNA LEUCEMIA AGUDA!!!:

SE INTERNO UNA LEUCEMIA AGUDA!!! NO ES SENCILLO, ESTAR SIEMPRE ATENTOS, TRABAJAR EN EQUIPO, Y NUNCA PERDER DE VISTA EL OBJETIVO: “lo mejor en cada momento para cada paciente”