ManejoInicialTRAUMA08-E[1][1].ppt 24 ago

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA Dr. Hernán Contreras R.:

MANEJO INICIAL DEL TRAUMA Dr. Hernán Contreras R. Universidad de Concepción Facultad de Medicina

PREPARACIÓN:

PREPARACIÓN Fase Prehospitalaria Fase Hospitalaria Coordinar acciones para llegada del paciente. Preparativos para resucitación rápida.

FASE PREHOSPITALARIA:

FASE PREHOSPITALARIA Notificación antes del traslado (Médico-Médico) Énfasis en: mantención de vía aérea permeable con control de columna cervical, control de hemorragias externas y Shock, inmovilización adecuada y traslado. Obtener y reportar la información necesaria (historia y mecanismos).

FASE HOSPITALARIA:

FASE HOSPITALARIA Tener un área específica para politraumatizados. Equipo adecuado para manejo de vía aérea con control de columna cervical (laringoscopios, tubos, mascarillas con reservorio etc.). Soluciones de cristaloides y expansores del plasma listas para infusión. Asegurar disponibilidad de Rayos X. Contar con la adecuada protección para el personal para evitar contraer enfermedades infectocontagiosas (precauciones universales).

TRIAGE: Derivado del francés TRIER, que significa priorizar, seleccionar, categorizar.:

TRIAGE: Derivado del francés TRIER, que significa priorizar, seleccionar, categorizar. Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención. Es de gran importancia en los accidentes con múltiples víctimas, debido a que se deberá priorizar a los pacientes que sobrevivirán SOLO si son tratados y dar segunda prioridad a aquellos que sobrevivirán aún sin tratamiento o que morirán aunque reciban tratamiento médico.

TRIAGE:

TRIAGE Múltiples lesionados Accidentes masivos o desastres Número no sobrepasa capacidad del hospital Priorizar pacientes con problemas que ponen en peligro su vida o con lesiones múltiples. Número de pacientes y severidad sobrepasan capacidad de recursos Tratar primero a pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.

Decisiones de Triage - 1:

Decisiones de Triage - 1 Lesionados con ciertos hallazgos , deben ser considerados para traslado inmediato a centro especializado: Medir signos vitales y nivel de conciencia : * ECG < 13 *P.A.sistolica< 90 *TS.ped <9 *RR < 10 ò >29 *TS.revisado < 11

Evaluar lesiones anatómicas - 2:

Evaluar lesiones anatómicas - 2 Tórax volante (inestable) 2 ó más fracturas proximales huesos largos. Amputación proximal muñeca/ tobillo Trauma penetrante cabeza, cuello, tórax , abdómen y extremidades (prox. a rodilla/codo) Fractura Pelvis (inestable) Parálisis de extremidad ( TEC + focalización) Fractura de cráneo expuesta y deprimida Quemaduras 2º ó 3º grado > 20% + Trauma

Evaluar mecanismo lesional y evidencia impacto alta energía - 3:

Evaluar mecanismo lesional y evidencia impacto alta energía - 3 Eyección desde vehiculo Muerte acompañante en el vehiculo Atropello a peatón Veloc.> 8 Km./h Accidente vehicular alta velocidad > 64 Km./h Volcamiento de vehículo Extricacion > 20 minutos Caídas > 6 metros Accidente moto velocidad > 30 Km./h Aplastamiento prolongado

Factores mórbidos - 4:

Factores mórbidos - 4 Inmunosupresion Enfermedad cardiovascular y respiratoria Diabetes inestable , cirrosis , obesidad mórbida y coagulopatia Embarazada Edades extremas < 5 ò > 55 años

Valor codificado de las variables:

Valor codificado de las variables Escala de coma Frecuencia respiratoria 13-15……………4 10-29………………4 9-12…………….3 >29…………………3 6-8………………2 6-9…………………2 4-5………………1 1-5………………....1 0………………….0 0………………….0 Presión sistólica > 89…………….4 76-89…………..3 50-75…………..2 1-49……………1 0………………0 * Total : (R.T.S = a+b+c) 0-12

REVISIÓN PRIMARIA:

REVISIÓN PRIMARIA Se evalúa al paciente y se establece las prioridades de tratamiento en función de las lesiones sufridas, signos vitales y mecanismos de lesión. El manejo debe consistir en una revisión primaria rápida (identificar situaciones que amenazan la vida del paciente e iniciar su tto.) , resucitación y restauración de las funciones vitales.

REVISIÓN PRIMARIA.:

REVISIÓN PRIMARIA. A . MANTENER VÍA AÉREA PERMEABLE Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL. B . RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN-O2. C . CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA. D . DÉFICIT NEUROLÓGICO - ECG. E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE.

A. VÍA AÉREA, con control de columna cervical :

A. VÍA AÉREA , con control de columna cervical Taquipnea es un signo sutil y temprano de compromiso de la vía aérea. Paciente con estado de conciencia alterado se encuentra en riesgo de compromiso de la vía aérea. Paciente con TEC, obnubilado por alcohol y/o drogas puede tener compromiso ventilatorio. El médico debe anticiparse al vómito y estar preparado. Rotación del paciente en bloque a la posición lateral. 1. RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

A. VÍA AÉREA, con control cervical :

Trauma facial demanda manejo agresivo de la vía aérea. La negativa de los pacientes para adoptar la posición decúbito supino nos puede indicar que tiene dificultad para mantener vía aérea permeable o para manejar secreciones. La medida más rápida para evaluar la vía aérea es hablar al paciente y estimular una respuesta verbal. A. VÍA AÉREA , con control cervical

2. SIGNOS OBJETIVOS ::

2. SIGNOS OBJETIVOS : INSPECCIÓN Agitación, obnubilación, hipercapnia. Cianosis. Retracciones intercostales y uso de músculos accesorios. Asimetría de tórax. AUSCULTACIÓN Respiración ruidosa. Ronquidos, gorgorismos y estridor. Descartar Neumo o Hemotórax. Enfisema subcutáneo. PERCUSIÓN PALPACIÓN

A. VÍA AÉREA, con control cervical:

A. VÍA AÉREA , con control cervical EXAMINAR VÍA AÉREA SUPERIOR : Buscar cuerpos extraños, fracturas faciales, mandibulares que puedan estar causando obstrucción

MANTENCIÓN DE LA VÍA AÉREA:

MANTENCIÓN DE LA VÍA AÉREA TÉCNICA: 1 .ELEVACIÓN DEL MENTÓN: no hiperextender el cuello La lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe 2. LEVANTAMIENTO MANDIBULAR

MANTENCION DE LA VÍA AÉREA:

3.CÁNULA OROFARÍNGEA: es insertada dentro de la boca atrás de la lengua, no usar en pacientes concientes porque estimula deseo nauseoso ó vómito, y la aspiración. MANTENCION DE LA VÍA AÉREA 4.CÁNULA NASOFARÍNGEA .

VÍA AÉREA DEFINITIVA:

VÍA AÉREA DEFINITIVA TUBO NASOTRAQUEAL TUBO OROTRAQUEAL VÍA AÉREA QUIRÚRGICA INSUFLACIÓN A PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA CRICOTIROIDOTOMÍA

VÍA AÉREA QUIRÚRGICA:

VÍA AÉREA QUIRÚRGICA Cuando hay incapacidad para intubar la tráquea ej: Fractura de laringe, edema de glotis, hemorragia orofaríngea severa. INSUFLACIÓN A PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA: proporciona 30 a 45 minutos de tiempo adicional permitiendo realizar la intubación en forma menos urgente. Tiene como desventaja la posibilidad de agravar un neumotórax.

2. CRICOTIROIDOTOMÍA::

2. CRICOTIROIDOTOMÍA: Se practica incisión en la piel a través de la membrana cricotiroídea Se utiliza pinza hemostática para dilatar la apertura e introducir un tubo endotraqueal o cánula de calibre pequeño Siempre estar alerta de que el tubo pueda desplazarse.

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PACIENTE INCONCIENTE CON TRAUMA CERRADO SOSPECHA DE LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL OXIGENAR / VENTILAR ALGORITMO DE LA VÍA AÉREA NECESIDAD INMEDIATA DE VÍA AÉREA DEFINITIVA APNEICO RESPIRANDO INTUBACIÓN OROTRAQUEAL LESION MAXILOFACIAL INTUBACIÓN NASO U OROTRAQUEAL NO ES POSIBLE INCAPACIDAD DE INTUBAR NO ES POSIBLE VÍA AÉREA QUIRÚRGICA VÍA AÉREA QUIRÚRGICA

B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN:

B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. Es indispensable un intercambio gaseoso adecuado. La ventilación requiere una buena función pulmonar, pared torácica y del diafragma. EXÁMEN FÍSICO: Inspección y palpación para detectar lesiones de la pared torácica. Auscultación : para determinar flujo aéreo. Percusión: para detectar presencia de aire o sangre en la cavidad pleural.

B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN:

B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN Aportar oxígeno al paciente, la mejor manera es usando una mascarilla facial con reservorio de oxígeno a un flujo de 10 a 12 lt/min, saturación de oxígeno 80-100%. Oximetría de pulso.

C. CIRCULACIÓN, con control de hemorragias:

C. CIRCULACIÓN , con control de hemorragias 1. VOLUMEN SANGUÍNEO Y GASTO CARDÍACO: A. Estado de conciencia B. Color de la piel C. Pulso La hipotensión es de origen hipovolémico hasta que no se demuestre lo contrario:

C. CIRCULACIÓN, con control de hemorragia:

C. CIRCULACIÓN, con control de hemorragia 2. HEMORRAGIA: Externa: debe ser identificada y controlada por : compresión directa, del vaso tributario, férulas neumáticas, elevar extremidades, hemostasia. Torniquete de excepción.

D. DÉFICIT NEUROLÓGICO:

D. DÉFICIT NEUROLÓGICO EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: A. Alerta V. Respuesta a estímulos verbales D. Respuesta a estímulos dolorosos I. Inconsciente COMPROMISO DE CONCIENCIA: Disminución de la oxigenación Disminución de la perfusión TEC Intoxicación

ESCALA DE GLASGOW:

ESCALA DE GLASGOW 1. APERTURA DE OJOS Espontánea 4 Órdenes verbales 3 Al dolor 2 Ausente 1 2. RESPUESTA MOTORA Obedece 6 Localiza 5 Retira 4 Respuesta flexora anómala 3 Respuesta extensora 2 Ausente 1 3. RESPUESTA VERBAL Orientado 5 Confuso pero comprensible 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Ausente 1 SCORE: 8 puntos o más : Recuperable 7 puntos o menos: Mala respuesta a terapia 3 puntos : Muerte neurológica

E. EXPOSICIÓN - CONTROL AMBIENTAL:

E. EXPOSICIÓN - CONTROL AMBIENTAL DESVESTIR AL PACIENTE, EXAMINANDOLO POR DELANTE Y POR DETRÁS (MOVILIZAR EN BLOQUE), buscando lesiones asociadas. EVITAR LA HIPOTERMIA CUBRIR Y ABRIGAR AL PACIENTE

REANIMACIÓN.:

REANIMACIÓN. A. VÍA AÉREA, con manejo de columna cervical Tracción de mentón o elevación de mandíbula Cánula Orofaríngea: paciente inconsciente Vía Aérea Definitiva: en duda de mantener integridad de vía aérea B. RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN / OXIGENACIÓN Intubación endotraqueal: vía nasal u oral Vía aérea quirúrgica Neumotórax a tensión: compromiso de ventilación y circulación Oxígeno suplementario

REANIMACIÓN.:

C. CIRCULACIÓN Instalar dos vías venosas periféricas gruesas (teflón nº 14/16) en extremidades superiores/ inferiores. Clasificación de grupo sanguíneo- AB0 y Rh, estudios hematológicos y químicos basales, incluyendo pruebas de embarazo y drogas. Soluciones salinas endovenosa: Ringer Lactato o S.F. ( 37-40º C ). Transfusiones sanguíneas. Hipotermia: paciente descubierto, administración rápida de líquidos a Tº ambiente o sangre refrigerada. REANIMACIÓN.

AUXILIARES DE REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN.:

AUXILIARES DE REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN. A. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA Lesión cardiaca por trauma cerrado: taquicardia, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares, cambios segmento ST Disociación electromecánica: taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y/o hipovolemia profunda Hipoxia / Hipoperfusión: bradicardia, conducción aberrante, extrasístoles.

AUXILIARES DE REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN :

B. CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS “Sondas y tubos por todos los orificios” AUXILIARES DE REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN SONDA VESICAL: Diuresis horaria: indicador sensible de volemia y perfusión renal (0.5 ml/kg/hora). Vaciamiento de vejiga, Detectar hematuria, Tomar muestras: alcohol drogas, amilasa, test de embarazo. Sonda Foley

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Contraindicada en sospecha de ruptura uretral: sangre en meato urinario, equímosis perineal, hematoma escrotal, próstata elevada o no palpable (fractura pélvica inestable). Uretrografía retrógrada

AUXILIARES DE REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN :

SONDA NASOGÁSTRICA Vaciamiento de estómago. Reducir distensión gástrica y riesgo de broncoaspiración. Búsqueda de sangre en estómago o duodeno AUXILIARES DE REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN Contraindicada en traumatismos craneo-faciales por posible fractura de lámina cribosa del etmoides: preferir sonda orogástrica Conección a succión.

AUXILIARES DE REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN :

C. MONITOREO Frecuencia Respiratoria y Gases Arteriales: Desplazamiento, oclusión de tubo endotraqueal Oximetría de Pulso: Mide saturación de oxígeno de la hemoglobina (frecuencia de pulso) Presión arterial AUXILIARES DE REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS:

RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS No retrasar la resucitación Rx. Lateral de Columna Cervical* (protección de médula espinal) Rx. AP de Tórax* Rx. AP de Pelvis* *Esenciales , incluso en embarazadas. (Con protección radiológica)

RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS:

RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS En la Revisión Secundaria: - Rx completas de Columna Cervical - Rx Toraco-lumbar - Rx Abdomen - LPD - Ecografía.