Migrana UDP clase cefalea 2

Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso. Diagnóstico y tratamiento:

Migraña. Cefalea tipo tensional. Cefalea por abuso. Diagnóstico y tratamiento Prof. Dr. Nelson Barrientos Uribe

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CLASIFICACIÓN OPERATIVA PRIMARIAS MIGRAÑA CLUSTER HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CR. TIPO-TENSIONAL SECUNDARIAS LESIÓN CEREBRAL TUMOR,MENINGITIS AVE, HIDROCÉFALO, ARTERITIS . LESIÓN ÓRGANOS ADYACENTES OÍDO, DIENTES, OJO, SENOS PARANASALES

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Criterios Diagnósticos Migraña sin aura (IHS) .-5 crisis que cumplan los puntos .-Que duren de 4 a 72 horas sin tratamiento .-Que cumpla, a lo menos con 2 de las siguientes características: - Unilateral - Pulsátil - Intensidad moderada a severa - Agravación con la actividad física

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Criterios Diagnósticos Migraña sin aura (IHS) .-Que presente, a lo menos, 1 de las siguientes características: - Nauseas y/o vómitos - Fotofobia y/o sonofobia .-Descartar otra causa

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Criterios Diagnósticos Migraña con aura (HIS) .-2Crisis que cumplan con los puntos B y C .-Que cumpla con 3 o 4 criterios siguientes 1 o más síntomas de aura reversibles 1 síntoma de aura que dure más de 4 minutos o 2 o más síntomas sucesivos 1 síntoma de aura no dure más de 60 minutos La cefalea sigue al aura antes de 60 minutos .-Descartar causa orgánica

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Características Clínicas que Orientan a Cefalea Orgánica En la historia: Aparición brusca de una nueva cefalea intensa Empeoramiento progresivo de la cefalea Aparición con el ejercicio, la tos y esfuerzo Síntomas asociados: somnolencia, confusión, falta de equilibrio, mialgia, artralgia, fiebre, trastornos visuales progresivos. Aparición después de los 50 años

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En el examen Físico: Fiebre y/o hipertensión arterial Sopor y/o confusión Signos meníngeos Edema de papila Cualquier signo neurológico focal Características Clínicas que Orientan a Cefalea Orgánica

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Tratamiento de Migraña ESTRATEGIAS EXPLIICACION MEDICA FACTORES DE GATILLO TRATAMIENTO DE LA CRISIS PROFILAXIS TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

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Explicación al Paciente 1.- Informarlo de la migraña detalladamente. 2.- Estimularlo al aprendizaje de la migraña. 3.- Incorporarlo y estimularlo a participar en aspectos diagnósticos y terapéuticos de su cefalea. 4.- Motivarlo a enseñar los conocimientos adquiridos a otros migrañosos .

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Factores de Gatillo Factores alimentarios : Queso; nueces (tiramina) Chocolate (feniletalamina) Salchichas (nitrato) Comida china (glutamato) Alcohol,vino tinto,cerveza. Picles Bananas Frutas citricas Café, té, cola. Pan fresco (levadura) Aspartame (comidas y bebidas) Alimentos alergénicos Influencia hormonal: Período menstrual Anticonceptivos orales Estrógenos Factores atmosféricos Factores psicológicos y stress Luces brillantes Sueño:falta y exceso. Abuso de analgésicos. Cambios atmosféricos Trauma

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Tratamiento de la Crisis AGENTES FARMACOLOGICOS ANALGESICOS SIMPLES AINES ERGOTS AGONISTAS 5HT1B-1D ANTIEMETICOS ASPIRINA PARACETAMOL A. NAPROGESICO A. TOLFENAMICO A. MEFANAMICO ERGOTAMINA TARTRATO DHE SUMATRIPTAN ORAL/INY NARATRIPTAN METROCLO- PRAMIDA DOMPERIDONA

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Tratamiento Profiláctico AGENTES FARMACOLOGICOS BLOQUEADORES DE CALCIO ANTAGONISTAS 5HT2 OTROS BETA BLOQUEADORES NO SELECTIVO PROPANOLOL TIMOLOL NADOLOL FLUNARIZINA PIZOTIFENO METIZERGIDA Tox.BOTULINICA AMITRIPTILINA AC.VALPROICO CLONIDINA AINES SELECTIVO METOPROLOL ATENOLOL

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CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS

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CEFALEA DE REBOTE POR ABUSO DE MEDICAMENTOS Es la perpetuación de la cefalalgia cuando los medicamentos que la alivian se usan frecuentemente. Es un ciclo rítmico y automantenido entre cefalea y medicamento, caracterizado por una cefalea diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de medicamentos de alivio rápido.

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DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO(IHS) Se presenta después de usar altas dosis de analgésicos por más de 3 meses. Es una cefalea crónica Los días con cefalea se reducen más de un 50% 14 días después de suspender el medicamento Se ha descrito sólo con medicamentos que alivian la cefalea. Aspirina/ paracetamol más de 10 días al mes (IHS 2004) Ergotamínicos más de 4mg por mes.(Weeks PhD, Rappaport)

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CEFALEA POR SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS(IHS) Uso de altas dosis de medicamentos para el alivio rápido de la cefalea durante más de 3 meses. Aparece horas después de la suspensión del medicamento y mejora al reponerlo. Se alivia en un 50% a los 14 días de suspensión. Analgésicos: más de 10 días por mes Ergotamínicos: 4mg/mes Cafeína:15 g o más mensuales por 3 o más meses.

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CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE Cefalea refractaria crónica diaria Cefalópata primario que abusa de medicamentos de alivio rápido La cefalea varía su carácter, localización y severidad. Cefalea con umbral más bajo La cefalea se acompaña de astenia, nauseas, irritabilidad Problemas de memoria, concentración, depresión Ritmicidad de la cefalea dependiente de la droga Hay evidencia de tolerancia a los analgésicos acompañada de un aumento en las dosis Síntomas de privación cuando los medicamentos se suspenden bruscamente Mejoría espontanea de la cefalea al discontinuar los medicamentos Profilaxis inefectiva

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CAUSAS PARA EL CONSUMO ANALGÉSICO DE LOS PACIENTES CON CEFALEA DE REBOTE ( Ferrari1996) Indicación médica de tomarlo cuando lo necesite(57%) Incapacidad de enfrentarse al dolor (67%) Miedo al aumento del dolor(62%) Recurrencia precoz después de un consumo previo (30%) La idea de que no hay otro tratamiento (61%) Los analgésicos hacen la vida más soportable, con menos incapacidad(62%) Reduce la ansiedad y la tensión(41%) Ayuda a dormir (18%)

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Patogenia del rebote analgésico Hering demostró una disminución de 5HT en la sangre de los portadores de cefalea de rebote, que se normaliza al discontinuar los analgésicos con disminución de la cefalea Cephalalgia1993. Alteración de la modulación central del dolor: Inhibición de las vías inhibidoras del dolor por una down regulation de los receptores opioides u otros similares. Los analgésicos suprimen antinflamatorios endógenos, que al dejar de actuar desencadenan la cefalea. El uso crónico de los analgésicos baja el umbral al dolor.

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Tratamiento de la cefalea de rebote Educar y motivar al paciente Suspender analgésicos y ergotamínicos Explicar que al discontinuar el medicamento se va a producir una cefalea por abstinencia del analgésico y/o ergotamínico. En estos casos deben usarse otros analgésicos parenterales e incluso hospitalización breve. La mejoría se producirá con una disminución de más de un 50% de los días con cefalea a los 15 días, aunque existen casos de mejoría más rapida y otros más lenta, que pueden alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas.

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TRATAMIENTO PRÁCTICO CEFALEA DE REBOTE 1.-Suspensión de analgésicos-ergotamínicos. 2.-Tratamiento de la cefalea por deprivación a)Dolor -AINES orales:Naproxeno,mefenámico, -Espasmocibalgina supositorio(3 por día) -Diclofenaco 75mg IM(hasta 3 por día) b)Neuromodulador -Tiapride(SEREPRID )100mg por 2 veces(Lainez y cols) por 1 a 3 meses c)Antieméticos:Domperidona 10 mg por 3 veces por 1 a 3 meses

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Como evitar la cefalea de rebote Analgésicos: no más de 4 tabletas por semana., incluso usando un tipo de analgésico (Paracetamol, Aspirina) por 2 días y otro diferente por otros 2 días(AINES). Ergotamínicos: no más de 1 mg por semana. Cafeína:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes estaría en el límite aceptable, estudios de 1992 muestran que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes.

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VENTA EN FARMACIAS DE ANTIMIGRAÑOSOS Y ANALGÉSICOS ( 1 AÑO A JULIO 1999) UNIDAD: TABLETAS ANTIMIGRAÑOSOS 44.179.383 ANALGÉSICOS+ ERGOTAMÍNICOS+ CAFEÍNA ANALGÉSICOS COMUNES 653.128.498 ASPIRINA 198.229.310 DIPIRONA 66.011.045 FUENTE IMS

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Cefalea tipo tensional Dr. Nelson Barrientos

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CEFALEA TIPO TENSION(CTT) Hoy: Cefalea tipo-tensión Ayer: Cefalea tensional Cefalea por contracción muscular Cefalea psicógena Cefalea idiopática Cefalea de stress Otro: Cefalea cervicogénica

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A.- 10 crisis o +con < de 180d/año (<15 d/mes ) y cumplan criterios B-D. B.- Duración de 30 min.a 7 días. C.- 2 o + características siguientes: 1.-Opresivo 2.-Leve a moderado 3.-Bilateral No empeora con la actividad física. D.- Ambas de las siguientes: 1.-Ni nauseas, ni vómitos 2.-Fotofobia/sonofobia ausente/o 1 presente. E.- Descartar causa orgánica . Cefalea tipo-tensión episódica

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EPIDEMIOLOGIA DE LA CTT LA CTT es la más común, con una prevalencia a través de la vida que puede llegar a 90% La prevalencia a través de un año es variavle según los trabajos, variando en la episódica entre 32 a un 78% La CTTC presenta una prevalencia de 3% en todos los trabajos En Chile la prevalencia de la CTTE es de 34% 83% de los migrañosos presentan CTT concomitante Los trabajos presentan numerosos problemas metodológicos

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA CTTE Autor Año Periodo Hombre Mujer Muestra Ramunsen 1991 Toda vida 69 88 Poblacional Un año 63 86 Poblacional Gobel 1994 Toda vida 34 36 Poblacional Barea 1996 Un año 68.3 76.7 Poblacional Schwartz 1996 Un año 42.3 46.9 Poblacional

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Fisiopatología de la cefalea tensional Mecanismos periféricos: Factores musculares: La EMG de superficie no demostró contracción muscular significativa y la EMG con aguja mostró actividad aumentada en puntos de gatillo miofasciales Sensibilidad a la palpación músculos pericraneales Factor oromandibular Factor cervical

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Fisiopatología de la cefalea tensional Mecanismos centrales: Stress Percepción del dolor Bioquímica Supresión estereoceptiva

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Conclusión fisiopatológica CT-T Participación de mecanismos centrales y periféricos que en las bases del dolor en general son bien conocidos, pero en CT-T no claramente precisados (Mense,1993) El dolor permanente de los puntos miofasciales sensibiliza al SNC (Wall,1984, McMahon,1993) Una alteración primaria en los sistemas moduladores del SNC aumenta la tensión muscular y agrava la cefalea

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Manejo de la cefalea tipo-tensional Historia y ex. general y neurológico a fondo Educación del paciente Eliminar los factores gatillo: Stress Posturas inadecuadas Abuso de analgésicos Cartilla de diagnóstico de cefalea

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Tratamiento de la cefalea tipo-tensión episódica No farmacológico: Terapia conductuales: Biofeedback con EMG Relajación Manejo de stress Fisioterapia: Instrucción postural y ergonómico,masaje, estimulación eléctrica,calor y frío Farmacológicos: Aspirina,acetaminofeno, ibuprofeno y naproxeno

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Tratamiento de la cefalea tipo-tensional crónica No farmacológico Farmacológico Amitriptilina Tizanidina

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CEFALEA CERVICOGENICA Síntomas y signos mayores I. Unilateralidad II. Síntomas y signos de compromiso de cuello a.-Provocación de ataques b.-Dolor de hombro, brazo, cuello ipsilateral c.-Movilidad cervical reducida III ,IV ,V ,VI. Episodios de dolor no agrupados,duración variable o fluctuante,moderado, no pulsátil, se inicia en el cuello y se irradia hacia adelante

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CEFALEA CERVICOGÉNICA2 CRITERIOS IMPORTANTES VII. El bloqueo anestésico del occipital mayor o C2 produce abolición del dolor trasitoriamente VIII. Sexo femenino IX. Historia de trauma de cabeza y/o cuello CRITERIOS MENORES, POCO FRECUENTES Síntomas autonómicos, mareos, fotofobia-sonofobia, visión borrosa con el ojo ipsilateral a la cefalea, dificultad para tragar