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Uso de Biológicos: Protocolo:

Uso de Biológicos: Protocolo Dra. Alicia Ramagli Reumatóloga - Internista Instituto Nacional de Reumatología Junio 2008

1999-Terapias Biológicas en las Enfermedades Reumáticas:

1999-Terapias Biológicas en las Enfermedades Reumáticas Drástico cambio en la evolución y funcionalidad Sin embargo no estan exentas de efectos secundarios Tienen alto costo US $$$ No en todos los casos resultan efectivas

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Por esas razones, su indicación debe atenerse a criterios llevados a la práctica con la mayor rigurosidad posible. Su administración debe realizarse bajo una estrecha monitorización de la aparición de efectos secundarios y de su eficacia.

Protocolo:

Protocolo Es una trabajo elaborado por integrantes de los 3 pilares de la Reumatología Uruguaya: Instituto Nacional de Reumatología Cátedra de Reumatología Sociedad Uruguaya de Reumatología

Protocolo:

Protocolo Guía de actuación con respecto a las terapias biológicas tanto en lo que se refiere a su: Indicación Evaluación de eficacia Monitorización de sus efectos adversos Establecer una vía clínica que facilite los sucesivos pasos a dar en cada momento en el itinerario de la administración de un biológico.

¿Qué paciente tiene indicación de terapia biológica?:

¿Qué paciente tiene indicación de terapia biológica? Aquél que no ha respondido a los FAMEs convencionales, habiendo alcanzado dosis máximas (Mtx 25 mg semanales) o luego del tratamiento combinado de 2 FAMEs Intolerancia o contraindicación de FAMEs AR de inicio con factores de mal pronóstico Reumatol Clin. 2006;2 Supl 2:S52-9 Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol.59,Nº6, June 2008,pp 762-784

Factores de mal pronóstico:

Factores de mal pronóstico FR + Ac.Anti CCP Sexo femenino Marcadores genéticos (HLA DRB1, HLA Dr 0401,0404) RFA elevados persistentemente Poliartritis persistente mayor a 2 semanas Compromiso extra articular Erosiones en la primer consulta Erosiones antes del primer año Tiempo de evolución de la artritis al inicio del tratamiento igual o > 3meses Mala capacidad funcional inicial Bajo nivel socioeconómico y educacional

Indicaciones según ficha técnica:

Indicaciones según ficha técnica AR activa con insuficiente respuesta a FAMEs (incluyendo el Mtx) AR activa, grave y progresiva en pacientes no tratados previamente con Mtx o con otros FAMEs. EA con respuesta inadecuada a la terapia convencional. APs moderada a severa en combinación con Mtx en paciente sin respuesta a FAMEs Enfermedad de Crohn Infliximab (Remicade)

Indicaciones según ficha técnica:

Indicaciones según ficha técnica AR activa ¨moderada a severa¨ que no ha respondido a FAMEs, incluyendo Mtx AR activa,grave y progresiva en adultos no tratados previamente con MTx APS activa progresiva con respuesta insuficiente a FAMEs EAA activa grave con respuesta insuficiente a la terapia convencional Enfermedad de Crohn activa grave,que no haya respondido a los corticoides y/o inmunosupresores, o presente intolerancia o tiene contraindicaciones para usarlos Adalimumab (Humira)

Indicaciones según ficha técnica:

Indicaciones según ficha técnica Etanercept (Enbrel) AR activa moderada a grave, con respuesta insuficiente a FAMEs. AR progresiva, activa y grave que no han sido tratados previamente co MTX. AIJ poliarticular activa en niños de 4 a 17 años con respuesta insuficiente o intolerancia probada al Mtx. APs activa y progresiva con respuesta insuficiente a FAMEs. EAA activa grave que no han tenido una respuesta adecuada a terapia convencional. Psoriasis en placa moderada a grave que no tolera o tiene contraindicada terapia con ciclosporina, Mtx o PUVA.

Indicaciones según ficha técnica:

Indicaciones según ficha técnica AR de moderada a severa para quienes no han funcionado otros medicamentos remisivos antiTNF AIJ poliarticular activa Abatacept

Rituximab (MabThera):

Rituximab (MabThera) LNH AR activa severa con respuesta inadecuada o intolerancia a farmacos modificadores de la enfermedad incluyendo uno o más tratamientos con antiTNF. Indicaciones según ficha técnica

Contraindicaciones:

Contraindicaciones Embarazo y lactancia Infección activa en cualquier localización / crónica Neoplasia reciente Insuficiencia Cardiaca moderada o severa Presencia o antecedente de una neuritis óptica o de otras enfermedades desmielinizantes Antecedente de síndromes mieloproliferativos Inmunodeficiencias Hipersensibilidad principio activo / componentes

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Se recomienda precaución al considerar el tratamiento con cualquier agente antiTNF en los pacientes con infecciones recurrentes o IC leve En pacientes con fibrosis pulmonar el uso de antiTNF debe restringirse a los estrictamente necesarios y extremar vigilancia sobre función pulmonar, dado que se ha descrito alta mortalidad de estos pacientes en tratamiento con IFM. Terapias biológicas en las enfermedades reumáticas.SER,2005.

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Paciente con indicación de Biológicos ¿Puede recibirlos?

Criterios de Inclusión:

Criterios de Inclusión ARI con criterios pronósticos de gravedad Enfermedad activa en tratamiento con FAMEs por 6 semanas o más (DAS 28 mayor a 5,1) evaluado en dos ocasiones separadas por un mes o más. Haber recibido por lo menos 2 FAMEs durante 6 meses a las dosis máximas recomendadas sin respuesta, salvo que manifieste intolerancia, toxicidad o contraindicación. Haber recibido Metotrexate durante 3 a 6 meses a dosis de 25 mg semanales o máxima dosis tolerable, sin mejoría. NO SI

Criterios de exclusión:

Criterios de exclusión Infección activa actual incluyendo: HB, HC, VIH, BK, bacterias o virus Antecedentes de infección recurrente (urinaria, pulmonar, dermatológica)* Antecedentes de infecciones en los últimos 12 meses : artritis séptica, infección de articulación protésica, pulmonar, sepsis Insuficiencia Cardiaca congestiva clase III , IV de la NYHA Enfermedad crónica mal controlada (endócrina, renal, cardiaca, c/v, GI) Enfermedad desmielinizante (esclerosis múltiple, neuritis óptica) Embarazo o lactancia SI NO

Criterios de exclusión:

Criterios de exclusión Estado premaligno o maligno . Se excluye: carcinoma de células basales; neoplasmas diagnosticados y tratados 10 años antes GGT superior a dos veces y media el límite máximo normal del laboratorio Plaquetopenia inferior a 100.000 u/ml Hemoglobina inferior a 8,5 gr/dl Leucopenia inferior a 3000 u/ml Neutropenia inferior a 1.500 u/ml VIH positivo SI NO

Identificado el paciente a tratar:

Identificado el paciente a tratar Visita Basal

Información y consentimiento informado:

Información y consentimiento informado Tipo de tratamientos Ventajas Desventajas Información verbal y acompañada de una hoja informativa sobre tratamientos biológicos El médico responsable realizará un informe en el que conste la indicación justificada de Terapia biológica .

Evaluación pretratamiento:

Evaluación pretratamiento

Evaluación pretratamiento:

Evaluación pretratamiento Laboratorio Prevención de TBC Radiología articular Estado de la enfermedad Hoja de evaluación pretratamiento

Laboratorio:

Laboratorio Evaluación pretratamiento

Evaluación pretratamiento: Laboratorio:

Evaluación pretratamiento: Laboratorio Hemograma VES PCR FR Anti.CCP AAN si son positivos investigar antiDNA y antiENA Ac antiCardiolipina PEF IEF Serología hepatitis B y C ECG En niños investigar serología para hemófilus Rutina básica Registrado en hoja de evaluación pretratamiento, junto a la fecha en la que se realizó la prueba, así como el resultado de la evolución pretratamiento del estado de la enfermedad Reumatol Clin. 2006;2 Supl 2:S52-9 Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol.59,Nº6, June 2008,pp 762-784

Prevención de TBC:

Prevención de TBC Evaluación pretratamiento

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Ayuda para Screening de TBC

Prueba de Mantoux: PPD:

Prueba de Mantoux: PPD Sirve la realizada hasta tres meses antes , siempre que no exista evidencia de contacto con el bacilo tuberculoso en ese período: PPD negativo - debe repetirse en 7 días para investigar el efecto booster PPD y Booster positivos : induración superior o igual a 5 mm La vacunación previa con BCG no modifica estas normas de interpretación en adultos Reumatol Clin. 2006;2 Supl 2:S52-9 Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol.59,Nº6, June 2008,pp 762-784

Rx de Torax:

Rx de Torax Sirve la realizada hasta 3 meses antes, siempre que no exista contacto con el bacilo TBC en ese período

PPD o booster positivos Rx de torax con lesiones de TBC:

PPD o booster positivos Rx de torax con lesiones de TBC TBC latente INH 4mg/k (300mg/d) durante 9 meses Si intolerancia a INH usar rifampicina 10 mg /k/d (máximo 600mg/d durante 4 meses)

Prevención de TBC:

Prevención de TBC Nuevo paciente con indicación de Terapia Biológica Mantoux y Booster (si procede) RX de Torax Negativos Positivos (Al menos 1 de ellos) Profilaxis INH 4 mg/kg/d 9 meses Rifampicina 10 mg/kg/d 4 meses Iniciar tratamiento

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PPD Rx Torax Profilaxis TBC Menor 5 mm Normal No Igual o mayor 5 mm Anormal Neumólogo Menor 5 mm TBL SI Mayor o igual 5 mm Normal SI Reumatol Clin. 2006;2 Supl 2:S52-9 Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol.59,Nº6, June 2008,pp 762-784

Pacientes con TBC latente:

Pacientes con TBC latente Que van a recibir antiTNF en función de la situación de su enfermedad reumatológica, puede comenzarse simultaneamente profilaxis antiTBC y tratamiento biológico En quienes se deba abandonar un tratamiento biológico por ineficacia o toxicidad. Debe mantener la profilaxis hasta completar los 9 meses Durante la profilaxis antiTBC debe realizarse control de transaminasas al mes y luego cada 2 meses o antes si hay indicación.

Radiología articular:

Radiología articular Evaluación pretratamiento

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Rx pies Sirven las Rx realizadas hasta 3 meses antes Rx de articulaciones afectadas Rx CC en flexión Rx de manos Rx de pies

Estado de la enfermedad:

Estado de la enfermedad Evaluación pretratamiento

Parámetros de medida de la actividad de la AR:

Parámetros de medida de la actividad de la AR Se recogerán antes de iniciar terapia biológica A los 3 meses de tratamiento y luego cada 3 o 6 meses según situación clínica Para establecer en cada momento el grado de actividad de la AR y saber si se han alcanzado los criterios de respuesta o al menos de mejoría. Estos intervalos pueden alargarse o acortarse según se mantenga la respuesta

Parámetros de medida de la actividad de la AR:

Parámetros de medida de la actividad de la AR NAD 28 (10 IFP, 10 MCF, 2 carpos, 2 hombros, 2 codos y 2 rodillas) NAT 28 ( 10 IFP, 10 MCF, 2 carpos,2 hombros, 2 codos y 2 rodillas) la limitación en la movilidad del hombro se evalúa como tumefacción (*) EVA dolor EVA global Reactantes de fase aguda (VES y PCR) * Dado que las articulaciones TT y de los pies no están consideradas quedará a criterio del médico según cada caso la conveniencia de realizar recuentos más amplios

Parámetros de medida de la actividad de la AR:

Parámetros de medida de la actividad de la AR DAS 28 (Disease Activity Score) < 2.4: inactividad < 3.2: baja actividad 3.2 - 5.1: moderada > 5.1: alta actividad 0: no incapacidad 3: máxima discapacidad Mejoría significativa: variación de por lo menos 0.250 puntos HAQ (Health Assesment Questionnaire) Capacidad funcional. Previo al inicio de la terapia y al año. SDAI (Simplified Disease Activity index) < 3.3: inactividad < 11: baja actividad 11-26: moderada > 26: alta actividad Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol.59,Nº6, June 2008,pp 762-784

Parámetros de medida de la actividad de la AR y del daño articular:

Parámetros de medida de la actividad de la AR y del daño articular Calidad de vida SF 12 Cumplimentado por el paciente previo al inicio de la terapia y luego anualmente Rx de manos y pies previas al tratamiento y anualmente. Daño estructural a través del índice radiológico de Sharp van der Heijde modificado y su eventual progresión.

Hoja de evaluación pretratamiento:

Hoja de evaluación pretratamiento Evaluación pretratamiento

Objetivo Terapéutico en la AR:

Objetivo Terapéutico en la AR Ideal: Remisión de la enfermedad DAS 28 menor 2.4 Deseable: Alcanzar grado bajo de actividad DAS 28 menor a 3.2 o como máximo 5 articulaciones dolorosas y tumefactas Mejoría: Disminución del DAS 28 de al menos 1.2 puntos sobre el valor basal

Criterios de remisión de ACR:

Criterios de remisión de ACR Duración de la rigidez no mayor de 15 minutos Ausencia de fatiga Ausencia de dolor por anamnesis Ausencia de inflamación articular y dolor al movimiento Ausencia de inflamación en articulaciones y vainas tendinosas al examen físico VES menor a 20 en el hombre y < 30 mm en mujer 5 o más de estos criterios deben estar presentes al menos por 2 meses consecutivos Arthritis Rheum 1995;38: 727-735

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Etanercept Infliximab Adalimumab Rituximab Composición Proteina de fusión recombinante. Receptor soluble antiTNFalfa. Ac. monoclonal quimérico c/1 porción murina y 1 humana anti TNF Ac.monoclonal quimérico humano antiTNF Ac monoclonal quimérico anti celB CD20 Acción Se une al TNFalfa y a la linfotoxina impidiendo su unión a los receptores Se une especific al TNF de transmem y al soluble bloqueando su acción Se une al TNF impidiendo su unión a los receptores p55 y p75 Deplección transitoria selectiva de cel B CD20 (6m) Dosis/vía de administración 50mg s/c 1 vez/sem 3-5 mg/k i/v infusión lenta sem 0, 2, 6 y luego c/8 sem 40 mg s/c cada 2 semanas 1000mg i/v día 1 y día 15 Monoterapia o con MTX Con MTX Monoterapia o con MTX Con MTX

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Identificado el paciente con indicación de tratamiento biológico ¿Puede recibirlos? Criterios de inclusión Criterios de exclusión Consentimiento informado Evaluación pretratamiento Laboratorio Screening TBC Rx Actividad de la AR VES PCR FR CCP AAN ACL HVB-C Hemograma Rutina PPD, Booster,Rx torax Manos, pies, CC NAD, NAT, EVA dolor, EVA Global, VES, PCR SF 12 DAS 28 Iniciar Tratamiento Calidad de vida Capacidad funcional HAQ V I S I T A B A S A L

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Muchas Gracias