08 - Esclerosis Sistemica

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

Slide 1:

ESCLEROSIS SISTEMICA Dr. Guillermo Velarde Paredes Especialista en Reumatología Hospital Goyeneche – Arequipa 2008

Esclerosis Sistémica:Definición:

Esclerosis Sistémica :Definición “Es una enfermedad de causa desconocida caracterizada por una fibrosis sistémica de piel , vasos y órganos viscerales.” Mecanismo desencadenante: Lesión primaria del endotelio. Su característica esencial es el depósito excesivo de colágeno y otras proteínas en la piel y demás órganos

Epidemiologia::

Epidemiologia: Aprox. 300,000 personas tiene ESP en EEUU. 4/1 mujeres/varones (3/1). Incidencia: 3,7-19 nuevos casos/millón/año. Prevalencia: 30,8-286 casos/millón/año Ultimas década, disminución de mortalidad, por uso de IECA. Factor pronóstico más importante, es la presencia y severidad del compromiso orgánico (riñón, corazón)

Etiopatogenia::

Etiopatogenia: Alteraciones a tres niveles: Endotelio vascular: lesión primaria >>> formación de auto anticuerpos y liberación de mediadores celulares Sistema Inmune: Proliferación de fibroblastos y transcripción de genes que expresan proteínas de la matriz extracelular >>>> síntesis y depósito de colágeno Tejido conectivo: Susceptibilidad genética: HLA DR-1, DR-3, DR-5 y DR-7 Genes relacionados con quimioquinas IL8, sus receptores CSCr1 y CXR2, y sus alelos +785C y +1208T se encuentran en forma más frecuente en la Esclerodermia. Se ha demostrado una asociación entre un solo polimorfismo de nucleótido en el codon 10 del gen que codifica TGF-B1 y la presencia de fibrosis pulmonar . Marcadores genéticos como HLA DRW6 y DRW52 han sido asociados con Hipertensión pulmonar (HP ). Pacientes con Ac anticentrómero, parecen estar en riesgo de sufrir HP aislada y los ATI (SCl-70)(antitopoisomerasa) se asocian con HLA-DRBI-II, cuyo alelo 1104 está ligado a la presencia de fibrosis pulmonar

Clasificación::

Clasificación: Esclerodermia localizada Morfea Morfea en placas Morfea generalizada. Lineal Esclerodermia sistémica Limitada Difusa. Otras formas clínicas y sindromes asociados Sind. Sobreposición (superposición) Escleromixedema Esclerodermia sin esclerosis cutánea Fascitis eosinofílica Escleredema de Buschke

Esclerosis Sistémica:

Esclerosis Sistémica E.S.DIFUSA Piel: Acroeslerosis, tórax , abdomen F.Raynaud: Inicio dentro del año afect, piel. Pulmón: Fibrosis precoz. Riñón: Crisis renal esclerodermica Corazón: Afect. primaria miocardica Capilar: Patrón agresivo Inmunol: Ac. antiScl-70 (20-30%) Supervivenc: 10 años: 45 % E.S. LIMITADA Piel: Facial, Acroeslerosis, telangiectasia. No tórax. F.Raynaud: Precede por años a la afect cutánea. Pulmón: Fibrosis tardía, Hipertensión pulmonar primaria . Riñón: Afectación poco frecuente Corazón: Afect. Secundaria a fibrosis pulmonar, Raynaud coronario Capilar: Patrón lento Inmunol: Ac. anticentrómero (50-90%) Supervivenc: 10 años: 70 %

Criterios Diagnósticos::

Criterios Diagnósticos: Publicados en 1980; Sensibilidad de 97% y especifidad del 98%. Criterio Mayor: Esclerosis cutánea proximal Criterios menores Esclerodactilia Cicatrices puntiformes en la punta de los dedos Fibrosis pulmonar basal bilateral Se requiere del criterio mayor o la combinación de 2 menores para el diagnóstico

Anticuerpos presentes en Esclerosis Sistémica::

Anticuerpos presentes en Esclerosis Sistémica: Anticentrómero (ACA) Antitopoisomerasa I: (Scl-70) Anticuerpos anti Th/To Antinucleares: ARN polimerasa III Fibrilarina ARN nucleolar PM Scl (frecuente en Sd. De sobreposición) Antiribonucleoproteina (U1-RNP) Anticolágeno Antilaminina

Factores implicados y funciones:

Factores implicados y funciones FNT : lesión celular , sint.colágeno . PDGF: induce quimiotaxis y act. Mitógena en fibroblastos IL-1: sínt.colágeno y crec.fibroblastos TGF-B : estimula síntesis de colágeno TGF-A : estimula crecimiento fibroblastos FAP: vasoconstricción y permeabilidad vascular (edema) , y activador de plaquetas.

Marcadores::

Marcadores: - Ac Scl- 70 ( Esclerodermia difusa ) - Centrómero ( síndrome de CREST ) - Rna- polimerasa ( Esclerodermia difusa ) - Fibrilarina - Th/To SUGESTIVOS DE SÍNDROMES MIXTOS - PM-Scl (polimiositis/esclerodermia) - Ku (polimiositis/esclerodermia) - U1-snRNP (EMTC)

Cuadro Clínico de la E.S.:

Cuadro Clínico de la E.S . Esclerosis sistémica difusa : - Amplia afectación de la piel, con rápida progresión y afectación visceral precoz - Estos pacientes presentan comúnmente fibrosis pulmonar y Enf. vasculares periféricas. -Presencia de anticuerpos Anti Scl-70, antinucleares ( ANA )

Slide 14:

Esclerosis sistémica localizada: - Afectación cutánea relativamente limitada, a menudo confinada a los dedos, antebrazos , cara y cuello. -Afectación visceral más tardía, por lo que su evolución clínica es más benigna. - Síndrome CREST : a) C : calcinosis: Depósitos de calcio sub cutáneo; prominencias óseas de dedos, antebrazos, codos, rodillas, crestas iliacas y zonas paravertebrales b) R : fenómeno de Raynaud: Vaso espasmo con palidez y/o cianosis, seguidos por hiperemia por reperfusión

Slide 15:

c ) E : disfunción esofágica: Motora del dos tercios distales, disfagia especialmente a sólidos, y también condicionan reflujo gastroesofágico d) S: esclerodactilia: e) T : telangiectasias: - Presencia de anticuerpos anticentrómeros presentes en el 70-80% de los casos. - Forma más frecuente de E.S.

Síntomas y Signos: :

Síntomas y Signos: Fenómeno de Raynaud: Vasoconstricción paroxística y reversible de las pequeñas arterias y arteriolas. Es desencadenado por el frío, las emociones etc. Se han descrito tres fases, dos de las cuales deben estar presentes: Palidez Cianosis Enrojecimiento. Deben estar presentes dos de estas fases para el diagnóstico. Suele darse en dedos de la mano y otras zonas periféricas, se ha descrito el Raynaud en los órganos internos: Miocardio : Isquemia transitoria o definitiva. Pulmón: alteración de la perfusión, aumento de la presión pulmonar. Renales: elevación transitoria de la renina plasmática y de la perfusión de la corteza renal. Se manifiesta en el 100% de la E.S limitada y 75% en las difusas. Pueden originar infartos en pulpejos con ulceraciones o gangrena evidente

Síntomas y Signos: :

Síntomas y Signos: Afectacion cutánea: En el 100% de los pacientes Excepción: “Esclerodermia sine esclerodermia” Endurecimiento de la piel en zonas proximales a las MTF o acroesclerosis, proporciona el diagnóstico definitivo en un 90% de los casos Formas limitadas: inicia en dedos de manos y pies y evoluciona a antebrazos, cara y cuello. Formas difusas: progresa rápidamente durante meses, desde manos y pies a antebrazos, piernas, muslos y tronco

Síntomas y Signos: :

Síntomas y Signos: Afectacion cutánea: Evoluciona en tres fases: Edematosa: edema difuso e indoloro, pude darse con cambios de coloración Esclerótica o indurativa: Edema es remplazado por engrosamiento de dermis, con adhesión de piel a estructuras profundas, pierde pliegues cutáneos, dificulta movilidad articular y apertura bucal, epidermis se adelgaza >>> piel fina y brillante; anexos desparecen, desaparece sudoración de extremidades Atrófica: Epidermis y anexos, reaparecen pliegues cutáneos

Slide 26:

Afectacion músculo esquelética: Compromiso articular  Artralgias: son frecuentes.  Artritis: es un compromiso más raro. Las artritis inflamatorias comprometen no más del 10 % de los pacientes con esclerodermia Compromiso peri articular Piel con retracción que limita la movilidad y produce deformidades. Compromiso tendinoso por alteración fibrinosa del tendón y su vaina. Produce roces en las zonas peri articulares o en las bolsas serosas con dolor y limitación de la movilidad. Sd tunel carpo. Manifestaciones musculares Es frecuente la atrofia muscular difusa por desuso, sin afectaciones sistémicas ni de laboratorio. ● Puede presentarse una Miositis Leve con aumento de las Enzimas (CPK, Aldolasa, TGO). La biopsia muestra fibrosis predominante con leve inflamación.

Slide 30:

Afectacion Gastrointestinal: Esófago Dismotilidad. Etiopatogenia se debe a reemplazo fibroso de los músculos lisos, submucosa, erosiones mucosas, etc. La sensación de “stop” es el síntoma más constante, con sensación de que la comida “para” en la zona retroesternal . Disfunción del esfínter esofágico inferior : produce reflujo con ardor y pirosis. Puede producir varias complicaciones: esofagitis, úlceras, estenosis, neoplasias. Hemorragias por esofagitis erosiva. Estudio del esófago: Tránsito esofágico baritado en decúbito Manometría Esófago- gastroscopía Compromiso gástrico Retardo en la evacuación Hemorragias por telangiectasias Compromiso del Intestino Delgado Dolores, diarreas, síndrome de malabsorción Test de absorción o aliento

Slide 31:

Afectacion Pulmonar: Fibrosis pulmonar Bibasal: Patrón reticular bilateral de densidad linear o línear-nodular más pronunciadas en las zonas basales de los pulmones en radiografías de tórax standard. Puede asumir la apariencia de “panal de abeja”. Subcrepitantes Enfermedad pulmonar intersticial difusa : Neumonía intersticial específica (78%) y NI usual (6%) Hipertensión pulmonar aislada, por cambios vasculares . Más frecuente en la variante – CREST (9 – 10 %) y Acs anticentrómero. Afecta arterias pequeñas y medianas con hipertrofia de media y engrosamiento intima. Hipertensión pulmonar, secundaria a fibrosis pulmonar. La fibrosis ocurre en respuesta al estímulo inflamatorio persistente con un proceso destructivo tisular, interactuando con los vasos con producción de mediadores inflamatorios como radicales libres, citoquinas, quimioquinas, factores de crecimiento y enzimas proteolíticas, induciento síntesis y depósito de colágeno. El proceso remodela y reemplaza el tejido normal por tejido cicatrizal: fibrosis de reemplazo

Slide 32:

Afectacion Pulmonar: Pleuritis fibrosante. Carcinoma alveolar o bronquiolar Neumonia por aspiración Bronquiectasias Neumotórax espontáneo Hemorragia alveolar difusa La alteración funcional más sensible y precoz, es la disminución en la prueba de Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

Slide 33:

Afectación Cardiaca: Afectación cardiaca mas en ESD, es factor de mal pronostico Fibrosis miocárdica: Asintomática, se Dg con Gammagrafia con thalio Miocarditis: Rara, se asocia con PM Fibrosis del tejido de conducción: arritmias, hasta en 50% de casos SICA: con coronarias normales Pericarditis: frecuente (35-70% necropsias), clinicamente sólo en 10 a 15% El COR Pulmonare crónico surge del compromiso pulmonar (fibrosis o HTP).

Afectación Renal::

Afectación Renal: 10% de los pacientes: Crisis renal aguda y severa 50% algún tipo de disfunción: proteinuria, HTA o disminución de la TFG; 80% (necropsias) lesiones histológicas vasculares Se caracterizan por la llamada “Crisis renal esclerodérmica” (ESD) Se caracteriza por: Insuficiencia renal progresiva Hipertensión arterial severa Hiperreninemia Criterios Dg. De Crisis Renal Esclerodermica: P.A diastólica> o = 110 mm Hg, con 2 de los siguientes: Retinopatia HTA grado III o IV * Convulsiones Proteinuria *Hematuria Anemia hemolitica microangiopatica Azoemia *Hiperreninismo P.A < o = 110 mm Hg con falla renal precoz y 2 de los anteriores Crisis se dan en épocas frias >> “fenómeno de Raunaud renal”?, También lo desencadenan: Corticoides, depleciones rápidas de volumen (diuréticos) Las dianas: arterias arciformes, las interlobulares y las arteriolas.

Tratamiento - Enfoque inicial::

Tratamiento - Enfoque inicial: A) PREVENIR Y ATENUAR LOS SÍNTOMAS Y CONSECUENCIAS DE LAS ALTERACIONES VASCULARES. B) INTERVENIR EN LOS PROCESOS DE PRODUCCIÓN, DEPÓSITO Y DEGRADACIÓN DEL COLÁGENO EN DERMIS. C) PREVENIR Y CORREGIR LAS SECUELAS FUNCIONALES (mantener la movilidad a nivel de la apertura bucal, de la piel que recubre las superficies articulares D) FAVORECER Y ESTIMULAR EL PACIENTE EN LA BÚSQUEDA DE RECURSOS A FIN DE MANTENER LA MAS SATISFACTORIA CALIDAD DE VIDA E) FAVORECER Y PARTICIPAR EN EL TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO A SER REALIZADO POR TODOS LOS ESPECIALISTAS INVOLUCRADOS EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE

Tratamiento - Enfoque inicial::

Tratamiento - Enfoque inicial: A)Vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios: Nifedipino, Diltiazen, Losartan, Captopril, Pentoxifilina, blufomedil, Prazosin, Ketanserina, parches y cremas de nitroglicerina, sildenafilo, bosentan. B) Análogos de las prostaglandinas y prostaciclinas: Alprostadil, esoprostenol. C) Antiagregantes plaquetarios: Cilostazol, AAS, Dipiridamol, Ticlopidina D) Inmunosupresores/inmunomoduladores: MTX, CYF, Ciclosporina, corticoides sistemicos, Ig EV. E) Agentes antifibróticos: D-penicilamina, colchicina, Interferón alfa, beta y gamma, Calcitriol. F) Fototerapia: E.S localizada; PUVA; fotquimioterapia o fototerapia extracorporea

Tratamiento::

Tratamiento: Esclerosis cutánea: Evitar jabones, pomadas hidratantes. D-penicilamina; colchicina, MTX, Fen. Raynaud: Evitar frio, stress, tabaco, B-bloqueadores, ergotaminico. Damos Antagonistas de canales de calcio, junto a ASS o dipiridamol. Ticlopidina, cilostazol. Vasculitis: Ig EV Afect Pulmonar: Prednisona y ciclofosfamida; sí fibrosis establecida: Transplante de pulmón. Antagonistas de canales de calcio si HTTP, Sildenafilo Afect G-I: Omeprazol y sucralfato. Dilataciones periodicas Afect. Renal e HTA: IECA solos o con Antag C. calcio Afect. Musculo esqueletica: (miosistis) PDN 1mgr/Kg dia . Artralgias reposo, AINES? Afectación cardiaca: El de la ICC, evitar diuréticos. Si pericarditis: PDN

:

Pronóstico: El curso es variable e impredecible. Es malo, si hay afectaciones renales o pulmonares tempranas. En los pacientes con síndrome CREST (E.S limitada) la enfermedad puede permanecer limitada o avanzar de modo muy lento.

MARCADORES DE ACTIVIDAD Y DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO:

MARCADORES DE ACTIVIDAD Y DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Niveles de IL-2 solubles, marcadores de daño endotelial (s-VCAM y otros). De ayuda en estudios controlados para medir efectividad de drogas en vías de experimentación. RNM (TCS, músculo, hueso). En esclerodermias panescleróticas, lineales, hemiatrofias faciales y hemicorporales. Skin score (Rodnan Skin Score). Ecografìa de alta frecuencia-20 megaHerz. Flujo vascular por doppler digital.

Slide 40:

GRACIAS POR LA ATENCION PRESTADA

authorStream Live Help