06 - Lupus Eritematoso Sistemico

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO : 

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Dr. Alejandro Miranda Pinto

Frecuencia de manifestaciones : 

Frecuencia de manifestaciones

Frecuencia de manifestaciones : 

Frecuencia de manifestaciones

Lupus eritematoso sistemico : 

Lupus eritematoso sistemico MANIFESTACIONES CLINICAS Erupción cutánea Ulceras orales Artritis Nefritis Compromiso SNC Compromiso cardiaco Compromiso pulmonar Compromiso digestivo Manifestaciones generales

COMROMISO DERMICO : 

COMROMISO DERMICO Rash malar Rash maculopapular generalizado Livedo reticularis Lupus subagudo Lupus discoide Nódulos subcutáneo Alopecia

Compromiso cardiaco : 

Compromiso cardiaco Pericarditis Miocarditis Endocarditis Enfermedad coronaria Anomalías en la conducción Anomalías valvulares

Compromiso pulmonar : 

Compromiso pulmonar Pleuritis Enfermedad pulmonar intersticial Neumonitis lúpica Hemorragia pulmonar difusa Hipertensión pulmonar Disfunción diafragmática

Compromiso del SNC y SNP : 

Compromiso del SNC y SNP Síndrome orgánico cerebral Convulsiones Neuropatías Accidente cerebro vascular Mielitis transversa Enfermedad neuropsiquiatrica

Lupus eritematoso sistemico : 

Lupus eritematoso sistemico CAUSAS Desconocida Herencia Factores del entorno Cambios hormonales

Lupus eritematoso sistemico : 

Lupus eritematoso sistemico LABORATORIO Leucopenia Anemia Plaquetopenia Sedimento urinario telescopado Complemento bajo AAN

Lupus eritematoso sistemico : 

Lupus eritematoso sistemico El lupus eritematoso sistemico no tiene un patrón clínico de presentación característico Para el diagnostico, se tiene que cumplir con criterios clínicos, hematológicos, inmunológicos, histopatológicos

NEFRITIS LÚPICAINTRODUCCIÓN : 

NEFRITIS LÚPICAINTRODUCCIÓN 50-60% de las pacientes lúpicas tienen anormalidades urinarias o alteración de la función renal. 5% de las pacientes mayores de 50a pueden presentar manifestaciones renales.

NEFRITIS LÚPICAGENERALIDADES : 

NEFRITIS LÚPICAGENERALIDADES Hay una hiperreactividad policlonal de las células B y defectos en la autorregulación de las células T. El rol de los autoanticuerpos en generar daño renal no está del todo dilucidado. Factor genético: HLA-DR2, HLA-DR3

NEFRITIS LÚPICA : 

NEFRITIS LÚPICA Los autoanticuerpos tienen la capacidad de unirse directamente al órgano blanco y entre ellos a los antígenos glomerulares o tubulares. Tienen la capacidad de activar al complemento. La carga catiónica favorece la adherencia en las membranas polianiónicas de la membrana basal glomerular .

NEFRITIS LÚPICACLASIFICACIÓN OMS 1995 : 

NEFRITIS LÚPICACLASIFICACIÓN OMS 1995 I Glomérulo normal a. MO normal sin depósitos de inmunocomplejos por IF o ME. b. MO normal con depósitos de inmunocomplejos. II Glomerulonefritis mesangial a. Leve ensanchamiento e hipercelularidad mesangial b. Moderada hipercelularidad

NEFRITIS LÚPICA-CLASE I : 

NEFRITIS LÚPICA-CLASE I

ME RIÑÓN NORMAL- : 

ME RIÑÓN NORMAL-

NEFRITIS LÚPICA CLASE IIa : 

NEFRITIS LÚPICA CLASE IIa

NEFRITIS LÚPICA IIb : 

NEFRITIS LÚPICA IIb

NEFRITIS LÚPICA II : 

NEFRITIS LÚPICA II

NEFRITIS LÚPICACLASIFICACIÓN OMS : 

NEFRITIS LÚPICACLASIFICACIÓN OMS III Glomerulonefritis proliferativa focal a. Lesiones activas. b. Lesiones activas y esclerosantes. c. Lesiones esclerosantes. IV Glomerulonefritis proliferativa difusa a. Sin lesiones segmentarias. b. Con lesiones activas. c. Con lesiones activas y esclerosantes. d. Con lesiones esclerosantes.

NEFRITIS LÚPICA CLASE III : 

NEFRITIS LÚPICA CLASE III

NEFRITIS LÚPICA CLASE IIIa : 

NEFRITIS LÚPICA CLASE IIIa

NEFRITIS LÚPICA CLASE IIIb : 

NEFRITIS LÚPICA CLASE IIIb

NEFRITIS LÚPICA CLASE IIIc : 

NEFRITIS LÚPICA CLASE IIIc

NEFRITIS LÚPICA IVa : 

NEFRITIS LÚPICA IVa

NEFRITIS LÚPICA CLASE IV c : 

NEFRITIS LÚPICA CLASE IV c

NEFRITIS LÚPICACLASIFICACIÓN OMS : 

NEFRITIS LÚPICACLASIFICACIÓN OMS V Glomerulonefritis membranosa. a. GNM pura. b. Asociada a lesiones de clase II. VI Glomerulonefritis esclerosante avanzada.

NEFRITIS LÚPICA Va : 

NEFRITIS LÚPICA Va

NEFRITIS LÚPICA CLASE Va : 

NEFRITIS LÚPICA CLASE Va

NEFRITIS LÚPICA Vb : 

NEFRITIS LÚPICA Vb

NEFRITIS LÚPICA CLASE VI : 

NEFRITIS LÚPICA CLASE VI

NEFRITIS LÚPICA-FIBROSIS : 

NEFRITIS LÚPICA-FIBROSIS

NEFRITIS LÚPICAÍNDICE DE ACTIVIDAD : 

NEFRITIS LÚPICAÍNDICE DE ACTIVIDAD Hipercelularidad: proliferación de células endocapilares. Exudación leucocitaria: polinucleares en el glomérulo. Carriorrexis/necrosis fibrinoide (x2): cambios necrotizantes en el glomérulo. Crecientes celulares (x2): capas de células epiteliales parietales y monocitos en la cápsula de Bowman. Depósitos hialinos: material eosinófilo, PAS positivo en asas capilares (asas de alambre) y trombos hialinos. Inflamación intersticial: Células linfomononucleares entre los túbulos.

NEFRITIS LÚPICAÍNDICE DE ACTIVIDAD : 

NEFRITIS LÚPICAÍNDICE DE ACTIVIDAD Hipercelularidad <25% 1+ 25-50% 2+ > 50% 3+ Exudación leucocitaria : Anormal > 2PMN/glomérulo Leve 1+ Moderada 2+ Severa 3+

NEFRITIS LÚPICAINDICE DE ACTIVIDAD : 

NEFRITIS LÚPICAINDICE DE ACTIVIDAD Carriorrexis/necrosis fibrinoide (x2)(% de glomérulos) < 25% 1+ 25-50 % 2+ > 50 % 3+ Crecientes celulares (x2) (% de glomérulos) <25 % 1+ 25-50 % 2+ > 50% 3+

NEFRITIS LÚPICAÍNDICE DE ACTIVIDAD : 

NEFRITIS LÚPICAÍNDICE DE ACTIVIDAD Depósitos hialinos: Leve 1+ Moderado 2+ Severo 3+ Inflamación intersticial: Porcentaje del intersticio < 25% 1+ 25-50 % 2+ > 50% 3+ Puntaje máximo 24

NEFRITIS LÚPICAÍNDICE DE CRONICIDAD : 

NEFRITIS LÚPICAÍNDICE DE CRONICIDAD Esclerosis glomerular: Colapso y fibrosis de capilares. Crecientes fibrosas: Capas de tejido fibroso en la cápsula de Bowman. Atrofia tubular:Aplanamiento del epitelio tubular con engrosamiento de membranas basales tubulares. Fibrosis intersticial: Presencia de colágeno entre los túbulos. Puntaje máximo: 12 puntos

NEFRITIS LÚPICADAÑO TUBULO-INTERSTICIAL : 

NEFRITIS LÚPICADAÑO TUBULO-INTERSTICIAL Depósitos lineales en membrana basal tubular. Tubulitis como indicador de actividad Infiltrado de linfocitos CD8> CD4 Fibrosis como indicador de cronicidad..

NEFRITIS LUPICAALTERACION VASCULAR : 

NEFRITIS LUPICAALTERACION VASCULAR Vasculitis: agregados inmunes Lesiones necrotizantes Infiltrado inflamatorio Trombosis: sÍndrome antifosfolipídico

NEFRITIS LUPICA-CLASES-INCIDENCIA : 

NEFRITIS LUPICA-CLASES-INCIDENCIA

NEFRITIS LÚPICA Y SEROLOGÍA : 

NEFRITIS LÚPICA Y SEROLOGÍA Anti DNA doble cadena. (75%) Anti Sm. Anti La. Anti cromatina (nucleosoma). (80%)

NEFRITIS LÚPICASOBREVIDA RENAL A 5 AÑOS : 

NEFRITIS LÚPICASOBREVIDA RENAL A 5 AÑOS Rojas 82.1 % Ravello 77 % Grupo colaborativo de LES americano con remisión 94% sin remisión 46%

NEFRITIS LÚPICAFACTORES PREDICTORES DE REMISIÒN : 

NEFRITIS LÚPICAFACTORES PREDICTORES DE REMISIÒN Función renal estable después de 4 semanas de tratamiento Indice de cronicidad bajo Raza blanca Proteinuria mínima Creatinina sérica normal o discretamente elevada

NEFRITIS LÚPICAFACTORES DE MAL PRONÓSTICO : 

NEFRITIS LÚPICAFACTORES DE MAL PRONÓSTICO Creatinina sérica elevada Anti Ro positivo Indice de cronicidad elevado

NEFRITIS LÚPICAPRONÓSTICO E HISTOLOGÍA : 

NEFRITIS LÚPICAPRONÓSTICO E HISTOLOGÍA La clase histológica no tiene valor pronóstico Indice de cronicidad alto (> 3), correlaciona con la pérdida del riñón

NEFRITIS LÚPICAREBIOPSIAS : 

NEFRITIS LÚPICAREBIOPSIAS

NEFRITIS LÚPICAUTILIDAD DE LA BIOPSIA : 

NEFRITIS LÚPICAUTILIDAD DE LA BIOPSIA Clase histológica Indice de actividad alto: tratamiento agresivo Indice de cronicidad: correlaciona con evolución de enfermedad renal. Viraje de clase histológica.

Nefritis Lúpica : 

Nefritis Lúpica La NL es una de las mas graves complicaciones del LES. Las manifestaciones de la NL van desde la proteinuria asintomática hasta una GNPD rápidamente progresiva. 11–48% de pacientes con GNPD evolucionan a IRC a los 5 años. El curso es particularmente malo para algunos grupos étnicos como los afroamericanos y los mestizos. La GNF (Clase III) tiene un pronóstico similar a la Clase IV, por lo tanto debe ser tratada con igual intensidad.

Nefritis lúpica : 

Nefritis lúpica La CYC es el tratamiento de elección para la GNPDL. Controversias: Mejor ruta de administración, dosis y duración del tratamiento con CYC. Nuevos inmunosupresores e inmunomoduladores, altas dosis de CYC, análogos nucleósidos, aféresis, y terapia con agentes biológicos.

Ciclofosfamida en nefritis lúpicaExperiencia del NIH : 

Ciclofosfamida en nefritis lúpicaExperiencia del NIH Primer estudio: CYC IV + corticosteroides orales son mas eficaces que los corticosteroides solos a 5 años Segundo estudio: Similares resultados por 4 años mas Los Pulsos de CYC son mas eficaces que los pulsos de MP. Los pulsos de CYC por 30 meses se asociaron a una baja frecuencia de recaídas que un ciclo corto de pulsos de CYC (6 meses) Tercer estudio: PM + Pulsos de CYC superior a MP solo (11 años de seguimiento) Los pulsos de MP y CYC pueden ser sinérgicos.

CYC oral vs CYC IV : 

CYC oral vs CYC IV La CYC IV es mejor que la dosis oral de CYC. La diferencia no fue significativa. Se incluyeron todos los tipos histológicos. CYC oral: 48 meses (1–4 mg/kg/día). La dosis acumulada: 70 g de CYC. Ciclo corto de CYC (6 meses) y una dosis baja diaria de CYC oral (1–2mg/kg/día): Bien tolerado y eficaz. Lupus y GNPD: PDN y 12 pulsos de CYC IV o 6 meses de CYC oral (1–2 mg/kg/día) seguido de AZA (2 mg/kg/dia).El régimen oral de CYC fue mas eficaz y mas seguro cuando se compara con CYC IV a 24 meses

NO REMISIÓN Y RECAÍDAS EN NL : 

NO REMISIÓN Y RECAÍDAS EN NL 30–50% de pacientes incrementan al doble de la CS o IRC dentro de 5 años Gourley et al : La remisión acumulada a 5 años fue 85% para pulsos mensuales de MP y 12 pulses of CYC en 24 meses. La remisión no puede ser alcanzada en ciertos pacientes a pesar del tratamiento con MP y CYC. La no remisión de NL es un factor determinante para enfermedad renal terminal. Se necesitan otros esquemas de tratamiento mas eficaces , especialmente para pacientes de alto riesgo como negros o mestizos

NO REMISIÒN Y RECAIDAS EN NL : 

NO REMISIÒN Y RECAIDAS EN NL Ciruelo et al : 46% de recaídas renales a 10 años: esteroides y CYC (IV y oral) durante 31 meses. Boumpas et al : 27% de recaídas dentro de 5 años de tratamiento con PDN y CYC IV. Moroni et al : 66% de recaídas dentro de 128 meses de tratamiento. Ioannidis et al : 50% de recaída renal a 80 meses de tratamiento exitoso con CYC IV Illei et al : 45% de recaída renal después de 117 meses, después de MP, CYC IV o combinado.

Nefritis Lúpica : 

Nefritis Lúpica Aproximadamente una quinta parte de pacientes con Glomerulonefritis proliferativa difusa pueden no responder al tratamiento con Ciclofosfamida

TERAPIA COMBINADA EN NL : 

TERAPIA COMBINADA EN NL Pulsos de MP y pulsos de CYC son sinérgicos:Inducen remisión y previenen el deterioro de la FR sin incremento de la toxicidad Una combinación de CYC y AZA es mas efectiva que PDN sola en reducir la insuficiencia renal La adición de AZA permite disminuir la CYC con menos efectos tóxicos

ANALOGOS NUCLEÓSIDOS : 

ANALOGOS NUCLEÓSIDOS Fludarabine : Actividad selectiva contra linfocitos en reposo y en división. Depleta linfocitos B y T Es útil y bien tolerado en GNP refractaria y en GNML Estudio combinando fludarabine y dosis bajas de CYC mensuales por vía oral en NL 2-chloro-2'-deoxyadenosine parece ser seguro y eficaz en 12 pacientes con LES y GNPD

PLASMAFERESIS : 

PLASMAFERESIS Ensayo Clínico Controlado: La adición de plasmaferesis al régimen de corticosteroides y CYC oral no mejoró significativamente el curso clínico de pacientes con GNPD La Plasmaferesis sincronizada con dosis altas de CYC: Remover los autoanticuerpos y estimular el rebote de linfocitos B patogénicos (clonas) para ser depletadas por CYC IV Ensayo Clínico Controlado: No demostró ventajas sobre CYC sola en el tratamiento de la NL. La adición de plasmaferesis se asoció a una remisión más rápida.

ANTICUERPO MONOCLONAL ANTI-CD20(RITUXIMAB) : 

ANTICUERPO MONOCLONAL ANTI-CD20(RITUXIMAB) Rituximab: 5 de 6 pacientes con LES activo resistente a otros tratamientos: corticosteroides, CYC, AZA, cyclosporin A y MMF) mejoraron con dosis altas de PDN oral , 2 infusiones of Rituximab, y 2 infusiones de CYC.IV. La depleción de linfocitos B, CD+19 duró 3–6 meses pero los cambios en anti-DNA fueron variables. El tratamiento fue bien tolerado, sin efectos adversos relacionados al Rituximab

TRATAMIENTO INMUNOABLATIVO CON CYC : 

TRATAMIENTO INMUNOABLATIVO CON CYC Dosis altas de CYC con rescate de células tronco, elimina las células patogénicas y autoreactivas en la médula ósea e induce remisión del LES por 25 meses en 7 pacientes 50 mg/kg/dia de CYC por 4 días consecutivos, ha sido eficaz en 7 pacientes con enfermedad autoinmune refractaria y severa, incluyendo dos pacientes con LES. 14 pacientes con LES: 9 con GNPD resistente a corticosteroides. Remisión completa o parcial en 7 después de 27 meses de seguimiento.

AZATHIOPRINA : 

AZATHIOPRINA Estudios del NIH: CYC demostró una tendencia a ser mejor en preservar función renal que la AZA aunque a 5 años no alcanzó valor estadísticamente significativo Dos análisis de tratamiento de NL no demostraron ninguna diferencia significativa entre CYC y AZA Un estudio retrospectivo reciente demostró que a largo plazo el resultado final de pacientes con GNPD tratados con AZA fue mejor que con CYC Como la CYC es el tratamiento estándar para NL, probablemente no vamos a tener estudios comparativos entre AZA y CYC

CICLOSPORINA A : 

CICLOSPORINA A ESTUDIOS NO CONTROLADOS: Eficacia de CSA en NL especialmente en pacientes resistentes o dependientes de corticoides ESTUDIOS CLINICOS CONTROLADOS: CSA + PDN vs CYC oral en niños con GNPDL demostró eficacia similar No hay estudios comparativos de CYC vs CSA en adultos la CSA puede ser una opción en pacientes que no pueden tolerar otros citotóxicos por citopenia.

MICOFENOLATO DE MOFETILO : 

MICOFENOLATO DE MOFETILO Estudio Clínico Controlado: MMF vs CYC oral seguido de AZA en GNPDL demostró igual eficacia a los 12 meses. A los 36 meses reveló una alta tasa de recaídas renales en el grupo de MMF MMF es mejor que AZA o pulsos cada 4 meses de CYC como tratamiento de mantenimiento para GNPD La ausencia de datos a largo plazo que demuestren igual eficacia que la terapia convencional con CYCIV, limita su uso como droga de primera línea para la GNPD severa.

INMUNOABSORCIÓN E IVIg : 

INMUNOABSORCIÓN E IVIg INMUNOABSORCIÓN1. La plasmaferesis no ha demostrado beneficio adicional en nefritis lúpica severa 2. La inmunoabsorción usando proteína A del Estafilococo o columnas de C1q puede ser útil para LES refractario INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA1. Puede ser tan efectiva como la CYC IV para mantener remisión en GPDL 2.IVIg puede ser usada en pacientes con NL refractarios a tratamiento convencional 3. Su alto costo y la posibilidad de desarrollar nefropatía por sucrosa limita su uso en NL

OTRAS MODALIDADES TERAPEUTICAS : 

OTRAS MODALIDADES TERAPEUTICAS BLOQUEO DE MOLECULAS COESTIMULADORAS : Anticuerpos monoclonales anti-CTLA4-Ig y anti-CD40L TOLERANCIA DE CELULAS B: LJP394 Estudio fase III de eficacia de LJP394 en prevenir las recaídas renales en 230 pacientes con LES y GN III,IV,V Pacientes con alta afinidad en el suero de IgG para el epitope de DNA de LJP394: Reducción significativa del número de recaídas renales, prolongación del tiempo de recaída renal, y menos inmunosupresores a 76 semanas comparado con placebo.

TERAPIA ADYUVANTE EN NL : 

TERAPIA ADYUVANTE EN NL Hipertensión arterial y proteinuria: Control intenso de la TA y la proteinuria es fundamental en el manejo de la NL: Inhibidores de la ECA Estas drogas no han sido apropiadamente evaluadas en pacientes con NL Estudios no controlados sugieren beneficio en pacientes con HTA y proteinuria. Si la proteinuria no responde puede usarse el antagonista del receptor de Angiotensina II Tratar la hiperlipidemia para proteger a las pacientes de la aterosclerosis

Nefritis Lúpica : 

Nefritis Lúpica

CONCLUSIONES : 

CONCLUSIONES El pronóstico de la NL ha mejorado significativamente en las últimas décadas Conocemos mejor la historia natural de la enfermedad, tenemos mejores regímenes de tratamiento y otras terapias adyuvantes. Los nuevos tratamientos dirigidos contra blancos mas específicos pueden teóricamente asociarse con alta eficacia y baja toxicidad Nuevas opciones de tratamiento serán ofrecidas a pacientes con GNLPD, y continuarán mejorando el pronóstico de esta importante complicación del LES