03 - Alteraciones de la Conciencia

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA:

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DR. GUSTAVO PACHECO FRISANCHO MEDICO NEURÓLOGO HNCASE

CONCIENCIA:

CONCIENCIA Estado dado por ciertos mecanismos que permiten la percepción de uno mismo y del ambiente que nos rodea Conciencia: diversos aspectos Estado de vigilia Contenido de nuestra experiencia Conocimiento e intenciones Autoconciencia: Conocimiento de uno mismo en relación al medio

Componentes de la conciencia:

Componentes de la conciencia Estado de conciencia normal Entendimiento (contenido): comprensión y comunicación con el medio que lo rodea. Suma de todas las funciones mentales Vigilia (activación) Dependen respectivamente de Corteza: frontal principalmente Tronco: mesencéfalo y protuberancia Mecanismos de retroalimentación positivos entre tronco y corteza determinan conciencia normal

Anatomía de la conciencia:

Anatomía de la conciencia Activación de conciencia: tronco Contenido de la conciencia: corteza Tálamo: vértice del sistema de activación y estación de activación y desactivación de la corteza Lesión tálamo alteran activación o empobrecen contenido de la conciencia

Formación reticular:

Formación reticular Formada por grupos celulares y sistemas de fibras que crean una red Neuronas dispersas , en un enrejado de fibras transversales y longitudinales en el tronco cerebral Llamado también Sistema polisináptico de correlación

Sistema activador reticular ascendente (SARA):

Sistema activador reticular ascendente (SARA) Parte de la formación reticular Area del tronco que se extiende por la región media y lateral del bulbo hasta las núcleos ventro mediales del tálamo Recibe influencias de todas las formas de sensibilidad y descarga su actividad a través del tálamo y otras vías, en la corteza Estas sustancia asienta en le paleo tronco

Sistema activador reticular ascendente (SARA):

Sistema activador reticular ascendente (SARA) Sistema de redes bioquímicas diferenciadas interralacionadas Controla activación cortical mediante proyecciones que usan acetilcolina, noradrenalina, serotonina y dopamina entre otros. Entidad más fisiológica que anatómica El límite inferior sería la salida del V, la que esta en zonas inferiores no son muy necesarias para mantener la conciencia

Sistema activador reticular ascendente (SARA):

Sistema activador reticular ascendente (SARA) Conexiones aferentes De médula, cerebelo hipo-tálamo, pallidum, corteza, VII, V, VIII Haz espinoreticular (prin-cipal): astas posteriores, cordón anterolateral, a ns. De bulbo y protuberancia Fibras ascendentes N. ventral anterior talámico y de allí a corteza frontal Otros núcleos: resto de corteza Conexiones eferentes Corticoreticulares: de áreas de corteza a ns. bulbares y pónticos La corteza reestimula y modula al SARA, de esta manera la corteza regula la información aferente De núcleos bulbares y protuberanciales hacia abajo

Hemisferios cerebrales:

Hemisferios cerebrales Corteza aporta contenido Lesiones focales no amnubilan la conciencia aun cuando alteren funciones mentales Cuando el coma está asociado se debe a efecto a distancia por tumefacción o desviación de las estructuras profundas Cuando la lesión es grande y en hemisferio dominante: pérdida de más del 50% de la función cognitiva Entonces pueden ser al menos por un tiempo insensibles a todo estimulo externo a menos que sea muy intenso

Hemisferios cerebrales:

Hemisferios cerebrales En lesiones que afectan a los hemisferios en forma bilateral, el grado de alteración de la conciencia esta determinado Tamaño de lesión Rápidez de desarrollo Hubo la tendencia a creer que en cualquier caso de pérdida de conciencia el tallo debería estar dañado No se puede valorar la influencia del tallo sobre la corteza si no hay corteza que estimular.

Diencefalo:

Diencefalo Tálamo Lesión unilateral no se asocia a alteración del estado de alerta La lesión bilateral, en estudios post morten. Coma transitorio y posterior estado demencial Hipotalamo Destrucción paramediana bilateral Omnubilación a coma de acuerdo al grado

Tronco:

Tronco Mesencefalo y protuberancia Sustancia gris tegmentaria paramediana ventral al sistema ventricular Va desde la formación reticular hipotalamica hasta el tercio inferior de la protuberancia Se producen las alteraciones mencionadas Bulbo: Ejerce pequeño efecto directo sobre las funciones que regulan la conciencia En destrucción bulbar se conserva la conciencia casi hasta la muerte

PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE CONCIENCIA:

PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE CONCIENCIA AFECTACION DE LA CIRCULACION CEREBRAL Síncope idiopático, hipersensibilidad del seno carotideo. Cardiopatías: Insuficiencia, paro, arritmias. Oclusión de vasos cerebrales: Trombosis, embolismo Hemorragia cerebral: Parenquimal, subaracnoidea.

PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE CONCIENCIA:

PROCESOS QUE ALTERAN EL ESTADO DE CONCIENCIA AFECTACION DEL METABOLISMO CEREBRAL Enf. Metabólicas: Acidosis diabética, trastornos hidroelectrolíticos, hipo e hipertiroidismo etc. Enf. Tóxico-metabólicas: Insuficiencia hepática o renal. Enf. Tóxicas:Alcohol, barbitúricos, opiáceos, etc. Edema cerebral y aumento de la presión intracraneal: infecciones, tumores, abcesos, traumatismos, etc.

PROCESOS QUE ALTERAN EL ETADO DE CONCIENCIA:

PROCESOS QUE ALTERAN EL ETADO DE CONCIENCIA TRASTORNO PRIMARIO DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA CEREBRAL: Epilepsia. Contusión cerebral.

Clasificación:

Clasificación Alteraciones Agudas del estado de conciencia: Confusión Obnubilación Estupor Delirio Coma Alteraciones Crónicas del estado de conciencia Demencia Hipersomnia Estado vegetativo Mutismo aquinético Enclaustramiento

Alteraciones Agudas:

Alteraciones Agudas Confusión Respuesta a órdenes verbales simples. Desorientación (enturbiamiento de la conciencia) Somnolencia Se logra despertar al paciente con facilidad, al cesar estímulo cae en somnolencia (Omnubilación)

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Estupor Solo se despierta por estímulos vigorosos y repetidos. Al cesar cae en sueño profundo Delirio : Desorientación, irritabilidad, excitación, alteración en la percepción de estímulos sensoriales (trastornos tóxicos o metabólicos)

Coma:

Coma Estado de a) falta de respuesta a estímulos, b)Ausencia del fenómeno de despertar y c) ausencia de actividad Lesiones bilaterales que afecta al sistema activador reticular dan coma Alteración severa de las funciones superiores(corteza)o insuficiencia del SARA del tallo o ambos dan coma Al examen: No se le puede despertar, no responde a estímulos. La estimulación dolorosa no provoca posturas anormales

Alteraciones Crónicas:

Alteraciones Crónicas Demencia Deterioro global de las capacidades intelectuales adquiridas lo suficientemente graves como para interferir funcionalmente en la vida personal, social y laboral del sujeto.(daño cortical) Mutismo acinético Inmovilidad, sin expresión oral ni movimientos oculares, sin compromiso de vías motoras Vigil y alerta sin posibilidad de elaborar respuesta Daño cortical frontal bilateral, o paramediano de la formación reticular del mesencefalo y diencefalo posterior

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Sindrome de cautiverio Consciente y alerta pero, paralizado. Sí hay movimientos oculares Lesión porción ventral de protuberancia Estado vegetativo persistente No respuesta al medio ni indicio de mente funcionante, periodos de vigilia y sueño. Funciones vegetativas conservadas. Sobrevive con cuiddadios adecuados.

VALORACION DEL PACIENTE INCONCIENTE:

VALORACION DEL PACIENTE INCONCIENTE HISTORIA:Interrogatorio, tiempo, evolución EXAMEN FISICO .- GENERAL: Examen cardiaco Inspección de vestidos Inspección del pcte desnudo Temperatura Respiración :Tipo de resp. Frecuencia cardiaca Tono nucal

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Fondo de ojo Movimientos oculares Pupilas Respuesta óculo cefálicas Respuesta óculo vestibulares Respuestas motoras B.- NEUROLÓGICO

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3. Exámenes Auxiliares: E.E.G. Orina Sangre L.C.R Ecoencefalografía Radiografías TAC RMN

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ESCALA DE GLASGOW

Manejo del paciente inconciente:

Manejo del paciente inconciente Manejo General: Respiración Circulación. Glucosa Hipertensión endocraneana (manitol) Diagnóstico y tratamiento de la infección Otros Manejo específico: Identificar la causa: Orgánica: Supra o infratentorial. Metabólica. Psicógena.

Manejo Específico:

Manejo Específico De causa estructural o anatómica Supratentorial: Signos focales asimétricos. Deterioro rostro caudal Cefalea previa – TEC Parálisis del III PC. – Ausencia de respuesta pupilar Infratentorial: Paresia de PC Alteraciones respiratorias

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De causa Metabólica: Preceden: Estupor, confusión, a trastornos motores. Respuesta pupilar normal Mioclonus y convulsiones son frecuentes Alteración del medio interno. Realizar exámenes de laboratorio (sangre) Administrar glucosa 25gr. IV Si hiperventila y arritmia: 1mEq/kg de Bicarbonato IV

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De causa Psicógena: Párpados fuertemente cerrados. Parpadeo incesante Pupilas reactivas Reflejos óculo-vestibulares normales.