TBC Renal

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Epidemiologia de la TBC renal:

Epidemiologia de la TBC renal La incidencia de tuberculosis clínica es de 8-13 x100,000 en EEUU. En los paises subdesarrollados fluctua entre 300 a 400/100,000. La incidencia en el Perú es de 216/100,000 y en Arequipa es de 142/100,000. Las formas extrapulmonares es de 17.5%, de los cuales el 12% es TBC urogenital. El 4 a 8% de los pacientes con TBC pulmonar presentan TBC renal después de 8 a 10 años. Cuando se diagnostica TBC renal la TBC pulmonar en la gran mayoría de los casos no es activa.

Epidemiología de la TBC renal:

Epidemiología de la TBC renal La TBC renal es 75% unilateral. Hay un 73% de focos tuberculosos renales en necropsias de pacientes con TBC pulmonar. El sida ha incrementado su incidencia. La incidencia mayor se da en población joven y adulta media. El ratio hombre/mujer es de 5:3. Es rara en niños por el largo periodo de incubación.

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Representaci ón esquemática de la patogénesis de la tuberculosis del tracto urinario.

Patogénesis de la TBC renal:

Patogénesis de la TBC renal La presencia de pequeños granulomas se produce por la diseminación silente producida en la primoinfección. La ubicación es típicamente bilateral. La localización glomerular es favorecida por su alta tasa de perfusión sanguínea y favorable tensión de oxígeno. Estos granulomas corticales permanecen así por décadas, sin embargo algunos capilares se rompen y liberan micobacterias a los túbulos proximales. En la médula puede producir formas caseosas y necrosis cortical. El granuloma caseoso por via canalicular invade pelvis, ureter ,vejiga, uretra y Org. genitales. A la vez de la destrucción parequimal , hay fibrosis de todos las estructuras comprometidas , con el añadido de uropatía obstructiva.

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EVOLUCION DE LA INFECCION TUBERCULOSA

Formas anátomo-patológicas de la TBC renal:

Formas anátomo-patológicas de la TBC renal Granuloma caseoso-cavitario: es el hallazgo esencial de la TBC. Su ubicación inicial es cortical. Papilitis necrotizante : al invadir médula renal. Tubérculo caseocavernoso o Pionefrosis. Riñón mastic con autonefrectomía (riñon insuficiente) Calcificaciones : en lesiones avanzadas. Lesiones fibrocicatrizales.

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Aspecto macroscópico de un riñón tuberculoso hidrone frótico mostrando el aspecto abollonado por expansión de los cálices y pérdida de parénquima cortical.

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TUBERCULOSIS RENAL AFECTANDO A PELVIS Y URETER.

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Tuberculosis renal inicial Tres pequeños granulomas son visibles en la corteza.

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Hemisección de un riñón tubercu- loso mostrando cicatrización de la pelvis , con cálices dilatados y re- cubiertos de material caseoso, junto con áreas de caseificación en el parénquima renal . La mayoría de la corteza se encuentra adelgazada, formando una cáscara alrededor de la zona enferma.

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Hemisección de un riñón tuberculoso mostrando extensas áreas de caseificación diseminadas por la médula. La enfermedad también ha lesionado la glándula suprarenal provocando hipoadrenalismo.

Clinica de la tuberculosis renal:

Clinica de la tuberculosis renal Síntomas que sugieren infección del tracto urinario. -Cistitis crónica (polaquiuria,disuria) -Hematuria macroscópica con dolor en el flanco. -Cólico renal. Epididimitis crónica Síntomas constitucionales: Baja de peso, fiebre, sudoración nocturna, anorexia. Nefropatia perdedora de sal. Poliuria. Insuficiencia renal crónica Hipertensión

Manifestaciones clínicas de tuberculosis genitourinaria en 2 series de pacientes:

Manifestaciones clínicas de tuberculosis genitourinaria en 2 series de pacientes Man. Clínicas Serie 1 Serie 2 Cantidad de pacientes 102 78 Sint. G.U. Primarios 61% 71% Dolor espalda y lumbar 27% 10% Disuria y polaquiuria 31% 34% Síntomas sistémicos 33 % 14% Orina anormal, ausencia de síntomas 5% 20% Análisis de orina anormal 66% 93%

Manifestaciones clínicas de tuberculosis genitourinaria en 2 series de pacientes:

Manifestaciones clínicas de tuberculosis genitourinaria en 2 series de pacientes Man. Clínicas Serie 1 Serie 2 Cantidad de pacientes 102 78 Urog. Excretora anormal 68% 93% Positividad tuberculina 88% 95% Rx de torax anormal 75% 66% Tuberculosis pulmonar act. 38% 7% Otros focos antiguos o act. de TBC extrapulmonar. 5% 20% Urocultivo + para BK 80% 90% Para patógenos comunes 45% 12% Orquioepididimitis 19% 17% Prostatitis crónica 6% 6%

TBC renal asociada a TBC genital:

TBC renal asociada a TBC genital Es diferente, en hombres tan altas como el 75% y en mujeres solo el 5%. Se explica porque en el hombre orquitis, epididimitis, prostatitis tuberculosa, se produce mayormente por via canalicular urinaria mas que linfohematógena y en el caso de los genitales de mujeres es preferentemente hematógena, que explica además como la infertilidad, amenorrea, sangrado vaginal, dolor pélvico presente en la tuberculosis genital femenina no se acompañan de clínica de TBC urinaria.

Otras complicaciones de la tuberculosis renal:

Otras complicaciones de la tuberculosis renal Hipertensión : 5% más que en la población en general. Superinfección con bacterias comunes del 12 al 50% , condicionado por las alteraciones anatómicas que provoca la TBC Nefrolitiasis: del 7 al 18%, secundaria a la obstrucción.

Hallazgos laboratoriales de la TBC renal:

Hallazgos laboratoriales de la TBC renal Analisis de orina (10%) Piuria esteril en orina ácida. Hematuria macro-microscópica no glomerular. Grados variables de proteinuria, generalmente no mayor de 2 grs. Búsqueda de BK por técnica de Ziehl-Nielsen (BAAR), en concentrado de orina y de salir negativo repetir 10 a 12 veces.

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Bacilos tuberculosos teñidos con tinción de Ziehl-Neelsen

Hallazgos laboratoriales en TBC renal:

Hallazgos laboratoriales en TBC renal Cultivo de orina (80%) Recolección de orina de 24 horas. Cultivar en medio de Lowenstein-Jensen. Identificación microbiológica por morfología, crecimiento lento, acumulación de niacina, capacidad de reducción de nitrato, ausencia de catalasa. Inoculación a cobayos. Test de tuberculina. Búsqueda específica de M.Tuberculosis por PCR. Evaluación de la función renal con creatinina, úrea, depuración de creatinina.

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CULTIVO POSITIVO EN MEDIO DE LOWENSTEIN JENSEN.

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Nuevas técnicas diagn ósticas de la TBC.

Exámenes Radiológicos en TBC renal:

Exámenes Radiológicos en TBC renal Urografía Excretora: Para ver anatomía y función de los riñones. Revela lesiones tuberculosis renales hasta en un 95%. Uretrocistografia pre y post miccional: para ver morfología, capacidad vesical, reflujo vesicoureteral, estenosis uretral. Pielografia retrógrada: útil para examinar riñones tuberculosos no funcionantes, ver estenosis en el extremo inferior del ureter y toma de muestra por cateter ureteral en ambos riñones.

Exámenes Radiológicos en TBC renal:

Exámenes Radiológicos en TBC renal Pielografía Percutánea anterógrada: Identificación de riñón no funcionante, ver estado de vias excretoras , toma de muestras Ecografía: Ver granulomas parenquimales, cavitaciones, hidronefrosis. TAC: Ver granulomas, cavitaciones, hidronefrosis. Gammagrafía: Morfología y función. Rx de pulmones: Revela TBC pulmonar activa o antigua en 2/3 de los pacientes. Cistoscopía: Granulomas y ulceraciones .

Hallazgos urográficos en Tuberculosis Renal:

Hallazgos urográficos en Tuberculosis Renal Placa preliminar: Modificaciones óseas, paravertebrales de tuberculosis ; calcificación de hígado,bazo, suprarenales. Elementos urográficos primarios: Tamaño: normal (tempranamente), modificaciones variables de grande a pequeño (tardíamente) Contorno: Uniforme, expansiones focales/multifocales, cicatrices focales/multifocales (tardias) Distribución lesional: Unilateral (bilateral en el 20-30%)

Hallazgos urograficos en tuberculosis renal:

Hallazgos urograficos en tuberculosis renal Elementos urográficos secundarios: Papilas: margen irregular (el signo más temprano), en roido de ratón. Retraidas (tardíamente). Calcificadas (tardíamente). Sistema pieloinfundibulocalicilar: Margen irregular (el signo más temprano). Dilatado(focal o globalmente:el signo más común) Estrechado ( a menudo en el infundíbulo). Desplazado (adyacente a tuberculoma). Desgarrado(comunicación con cavidades parenquimatosas)

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Tuberculosis.“Suciedad” de la sustancia de con- traste a lo largo del lado interno del sistema cali- ciar del polo inferior.

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Tuberculosis Renal compromiso papilar manifestado por colec - ciones de sustancia de contraste en una cavi- dad lisa en un lugar y extensiones irregula- res en las papilas en otros lugares

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TUBERCULOSIS RENAL: QUE PRODUCE EXTENSA NECROSIS PAPILAR

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La formación de cavidades en masas granulomatosas del polo superior ha dejado cavidades parenquimatosas irregulares que se opacifican durante la pielografía retrógrada.

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Tuberculosis que produjo caliectasia focal por cicatrización del infundí- bulo que drena el sistema del polo superior.

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Urograma intravenoso en un paciente con tuberculosis renal activa , demostrando necrosis papilar activa difusamente que involucra todos los cálices(c) en ambos riñones. Se muestra también vejiga pequeña y de bordes irregulares(B) Hay estrechamiento de ambos ureteres distales (flechas).

Hallazgos urograficos en tuberculosis renal:

Hallazgos urograficos en tuberculosis renal Elementos urograficos secundarios: Espesor del parénquima: Normal al principio Expandido(focal o multifocal:tardío) Desgastado (focal y tardíamente) Calcificación: Generalizada, densa (autonefrectomía). Focal (circunscrita, amorfa). Nefrograma: Sustancia de contraste normal a disminuida. Reemplazado (focalmente, en los lugares correspondientes a granulomas). A veces riñón no funcionante.

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Tuberculosis que depara autonefrectomía derecha. El riñón se ha calcificado y no excreta sustancia de contraste.

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Tuberculosis que provo- ca una extensa pérdida textural del riñón der. El polo superior tiene graves cicatrices y contiene calcio. No se visualizan papilas y los cálices están dila- tados. Hay compromiso bilateral En placa inferior deterio ro de riñón izquierdo, en excreción de sustan- cia de contraste.

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Radiografía simple de abdomen en un caso de tuberculosis , mostrando calcificación del riñón izquierdo (el llamado “riñón con molde de escayola”.

Hallazgos urográficos en tuberculosis renal:

Hallazgos urográficos en tuberculosis renal Ureter: corto, enderezado, rígido, con reflujo y estrecheces múltiples (arrosariado), hidronefrótico a predominio proximal y estrechado a nivel distal. Vejiga: Pared gruesa, capacidad disminuida, en dedal, superficie irregular, defectos de llenado, configuración asimétrica Vesiculas seminales y epidídimo: calcificados

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A)Urograma intravenoso que muestra estrechamiento de la pelvis renal izquierda y del infundibulo del polo superior (flechas) y necrosis papilar de los cálices del polo inferior (c). El ureter izquierdo esta modera damente dilatado y con contor- nos irregulares. B) Pielograma retrogrado izq. 6 meses después , documentan- do estrechamiento fibrótico en rosario del ureter distal(flechas) durante tratamiento antituberculo so.

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Tuberculosis renal: Una estrechez distal del ureter derecho ha deparado una acentuada hidronefrosis e hidro- ureter.

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La urografia intravenosa en un caso de tuberculosis del tracto urinario muestra: la llamada “vejiga en dedal”

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Cistouretrografía en un hombre joven con tuberculosis renal izq. mostrando reflujo vesicoureteral(RU). Hay tambien reflujo derecho (LU) con una concomitante estrechez distal. La vejiga (B) está marcada mente reducida en volumen y tiene un diverticulo(D). Ha y reflujo de contraste a la glándula prostática (flechas), secundaria a prostatitis tuberculosa.Hay también alteracio nes en la uretra bulbar que es un sitio poco habitual de tuberculosis.

Clasificación pielográfica de tuberculosis renal según Lattimer:

Clasificaci ón pielográfica de tuberculosis renal según Lattimer Grado 0: Urografía excretora normal Grado I: Borramiento y/o irregularidad de papila. Grado II: Pequeñas cavernas y/o dilataciones limitadas en una zona del riñón. Grado III: Grandes cavernas y/o dilataciones. Uretritis. Grado IV: Lesiones destructivas en más de ¾ partes del riñón . Lesiones estenóticas del ureter. Retracción vesical. Exclusión renal.

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Paciente de 67 años , varón con TBC enteroperitoneal y Suprarenal. En Urograma excretor imáge- nes destructivas caliciales del riñón derecho, con signo de mordida de ratón (grado I).

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Paciente mujer de 28 años . tiempo insidioso de 2 años, de curso insidioso, caracterizado por lumbalgia, disuria y polaqui uria. Hay consulta por macrohe- maturia. En urograma excretor se aprecia zonas de retención de sustancia de contraste que corresponde a una TBC renal cavitaria (grado II según Latimer).

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Varón de 38 años . Inicia su enfermedad con hematuria franca, disuria y polaquiuria. En la pielografía se muestra un riñón izquierdo de 11x6cm excluido. El riñón derecho de 14 x 6cm con signo de “mascada en diente de ratón” y una vejiga retraida, constitu yendo un grado avanzado de tuberculosis renal (grado IV de Latimer).

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Varón de 28 años . Refería enfermedad de curso insidio- so con dolor abdominal y al- ternancia de diarrea y estre- ñimiento.Antecedente de con tacto con tosedor crónico. En el urograma excretor se aprecian los sistemas calicia- les alterados bilateralmente a predominio derecho. Además la vejiga se ve retrai- da (grado IV).

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Varón de 51 años . Refería enfermedad de 2 meses de evo lución de curso insidioso, ca- racterizado por disuria, pola- quiuria y episodios de macro- hematuria. La baciloscopía en orina fue positiva. La pielogra fía mostró exclusión renal izquierda, así como una nota- ble hidroureteronefrosis der. con duplicidad del sistema pielocalicial derecho. La vejiga era normal.

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Mujer de 52 años . Refería un tiempo de enfermedad de 5 años de curso insidioso, caracterizado por lumbalgia y tos seca. La pie- lografía excretoria muestra borramiento e irregularidad de Las papilas renales , además de un rápido pasaje de la sustancia de contraste por los ureteres. (Grado I de Lattimer).

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Esta pielografía corresponde a un paciente que presentaba hidrocefalia y se había cata- logado como debida a una tuberculosis meníngea. La pielografía muestra una hidro nefrosis derecha , destrucción de gran parte del parénquima renal izquierdo, así como una vejiga retraida , que corres- ponde a un grado IV de Lattimer.

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Este paciente refería lumbal- gía y hematuria de forma in- termitente . Un año y medio antes se le había diagnostica do litiasis renal derecha. Hay exclusión de riñon Der. con imágenes de calcificación en Riñón izquierdo, hay torsión de ureter y compromi- so papilar, Se instala tratami- ento antituberculoso.

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Calcificación tuberculosa de las glándulas suprarrenales Urograma excretor muestra los riñones normales

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Tomografia computarizada Antes y B) Después de la adminis tración intravenosa de contraste. Hay calcificación no funcionante del riñon izquierdo (LK). Caracterizado de una autonefrectomía tuberculosa en un paciente con una tuberculosis pulmonar antigua. El riñón derecho (RK) es normal.

Causas de Dx muy dificil en TBC renal,argumentos adicionales:

Causas de Dx muy dificil en TBC renal,argumentos adicionales a) La orina contiene Bk pero UE es normal: -Puede tratarse de una TBC miliar. -Es realmente un bacilo de Koch? -Es realmente normal la UE. b) El bacilo de Koch no se encuentra en orina pero las lesiones urográficas son típicas. c) Hay epididimitis con ausencia de BK, pero hay anomalías urográficas: Si el cultivo es negativo hay que realizar una epididimectomía diagnóstica. d) Hematuria aislada, ausencia de BK, algunas anomalías urográficas: debe insistirse en búsqueda de BK y realizar cistoscopía.

Causas de Dx muy dificil en TBC renal, argumentos adicionales:

Causas de Dx muy dificil en TBC renal, argumentos adicionales e) Un nódulo prostático, requiere biopsia. f) Una imagen ecográfica, tomográfica de aspecto tumoral puede ser una cavidad intraparenquimatosa con caseum. g) Las estenosis medioureteral y más aún la terminoureteral puede corresponder a TBC . h) Un riñón mudo urográficamente puede corresponder a un riñón tuberculoso, requiriendo ampliar con urografía retrógrada.

Tratamiento médico de TBC renal:

Tratamiento médico de TBC renal El tratamiento debe ser con varias drogas y en esquemas prolongados (18 a 24 meses). Se usa RFP, INH, ETB, PRZ, por 3-4 meses y luego RFP e INH hasta completar el tratamiento. Tener presente la resistencia primaria a drogas o el desarrollo de resistencia por mutación de la M. Tuberculosis. En caso de resistencia a drogas recurrir a quinolonas, amoxicilina/acido clavulánico, aminoglicósidos, macrólidos etc. El uso de esteroides despues de baciluria negativa para evitar fibrosis y obstrucción es controvertido.

Tratamiento quirúrgico de la TBC renal:

Tratamiento quirúrgico de la TBC renal Ha cambiado en los últimos años por el advenimiento de drogas eficaces. La cirugía ablativa ha ido disminuyendo y la reconstructiva ha aumentado. Cirugía ablativa : a) Nefrectomía:En riñón afuncionante, con calcificaciones,enfermedad extensa que se comporta como foco séptico, que sea causa de hipertensión, obstrucción pieloureteral, hemorragia, fístulas, Ca renal concurrente, preparación para trasplante renal . En algunos casos se puede realizar nefrectomia laparoscópica.

Tratamiento quirúrgico de la TBC renal:

Tratamiento quirúrgico de la TBC renal b) Ureterectomía c) Nefrectomía parcial. d) Cavernotomía. e) Epididimectomía (abceso caseoso, tmefacción que no mejora con el tratamiento). Cirugía reconstructiva: a) Ureteroplastía por estenosis o estrecheces pieloureterales. b) Enterocistoplastia de ampliación. c) Reimplantes ureterales. d) Derivación urinaria por nefrostomía. e) Uretrostomias o dilataciones uretrales.

Pronostico de la TBC renal:

Pronostico de la TBC renal Gravedad urológica: depende de la uni o bilateralidad de enfermedad. El compromiso vesicoureteral agrava la lesión y dificulta la evaluación del parénquima renal . El parénquima sano permanecerá así mientras este libre la vía excretora. Las lesiones de la vía excretora rigen todo el potencial evolutivo de la enfermedad. La evolución urográfica durante y posterior al tratamiento antituberculoso posibilitara evaluar pronóstico. Gravedad nefrológica: monitorizada por los estudios de la función renal. Gravedad sistémica: tener en cuenta invasión de la enfermedad, tendencia evolutiva, sensibilidad y resistencia antituberculosa.

TBC renal dialisis y trasplante:

TBC renal dialisis y trasplante En Arequipa, en HD y DIPAC hay un 3.5% de pacientes cuya causa de IRCT fue causada por TBC renal, principalmente secundaria a uropatía obstructiva. En el HNCASE, se han trasplantado 4 pacientes cuya causa de IRCT fue tuberculosis renal.