Transtornos Digestivos Funcionales (Dr Salinas)

TRANSTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES:

TRANSTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES Dr. Liber Salinas Ponce Gastroenterologo-Endoscopista

Desorden Funcional GI:

Desorden Funcional GI A. D. Esofagicos.- A1.Glubus. -A4. Reflujo. A2. Rumiación. -A5. Disfagia A3. Dolor Toracico F. -A6. Inespecifico. B. D. Gastroduodenales: B1. Dispepsia funcional. B2. Vomito funcional. C. D. Intestinales: C1. S.I.I.: -C4. Diarrea. C2. Balonamiento. C3. Constipación. -C5. Inespecifico. D. Dolor Abdominal Funcional: - D1. S. D. A. Funcional

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E. D. Biliares: E1. Disfunción Vesicular. E2. Disfuncion de Esfinter de Oddi. F. D. Anorectales: F1. Incontinencia Fecal. F2. Dolor Anorrectal. F3. Disinergia piso pelvico. G. D. funcionales Pediatricos. G1. Vomito. G2. Dolor Abdominal. G3. Funcional Diarrea. G4. Desordenes de Defecación:

Caracteristicas Comunes:

Caracteristicas Comunes Motilidad Anormal. Hipersensibilidad Visceral. Inflamación. Interacción Cerebro-Gastrointestinal. Peptidos. Factores Psicosociales

Dispepsia:

Dispepsia Dr. Liber Salinas

Definición ( Roma II):

Definición ( Roma II) Dolor o molestia abdominal, episódica o persistente, que se sitúa en la parte superior del abdomen cercano a la línea media superior (se excluyen las molestias presentes en los hipocondrios). Con frecuencia se presentan además otros síntomas como saciedad temprana, distensión y náuseas. Deben excluirse a los síntomas de reflujo gastroesofágico.

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Pancreatitis Crónica Somatización, simulación Dispepsia Funcional Ulcera Péptica RGE y Esofagitis Cáncer Gástrico Colelitiasis Trastornos Motores Síndrome Intestino Irritable Patología Sistémica Enf. Celíaca Drogas (AINE) Dispepsia Clasificación: - Orgaica - Funcional: . T. Ulceroso. .T. Dismotilidad. .T. Inespecifico.

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Colelitiasis Dispepsia Funcional Pancreatitis Crónica Somatización, simulación Ulcera Péptica Cáncer Gástrico Trastornos Motores Patología Sistémica Drogas (AINE) Enf. Celíaca Síndrome Intestino Irritable RGE y Esofagitis

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Dispepsia Funcional ? Colon Irritable Intestino Irritable (?)

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Dispepsia Funcional

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Dispepsia Clin. Específ. RGE S. Ulceroso Ca. Gástrico SCI etc. Signos Alarma Test H.pylori disponible Test H.pylori no disponible HP(+) HP(-) TX No alivio Normal Gastropatía HP(+) Dx Específico Dispepsia No Investigada Endoscopia Alta Dispepsia Funcional

Dispepsia Funcional: Criterios Diagnósticos (Roma II):

Dispepsia Funcional: Criterios Diagnósticos (Roma II) Dolor (malestar) abdomen alto, persistente/recurrente, al menos 12 sem en últimos 12 meses. Sin evidencia enfermedad orgánica que explique síntomas (EDA normal) No asociado a alteración del tránsito ni a alivio consistente con la defecación (SCI)

Dispepsia Funcional: Fisiopatología:

Dispepsia Funcional: Fisiopatología Disritmias Gástricas Relajación fúndica alterada Neuropatía Vagal Distress psicológico Alteraciones SNC Dismotilidad Intest. Delgado Sensibilidad al Acido Gastritis por H. pylori Vaciamiento Gástrico retardado Hipomotilidad Antral Dispepsia Funcional Hipersensibilidad Gástrica o Duodenal

Estudio Diagnóstico:

Estudio Diagnóstico Clínica: esencial distinguir patologías específicas detectar síntomas y signos de alarma factores desencadenantes y moduladores decidir posterior estudio Endoscopia : importante úlcera GD o equivalentes prevalencia Ca gástrico Otros estudios: opcionales pHmetría, USE, cintigrafía, etc.

Tratamiento:

Tratamiento Explicar diagnóstico e implicancias Resolver dudas (cancerofobia) Dieta razonable Medicamentos: uso juicioso (placebo) Antisecretores: D. “tipo úlcera o reflujo” Proquinéticos: D. “tipo dismotilidad” Psicofármacos: depresión, ansiedad

El Síndrome de Intestino Irritable (SII): Diagnóstico y tratamiento Dr. Liber Salinas P.:

El Síndrome de Intestino Irritable (SII): Diagnóstico y tratamiento Dr. Liber Salinas P.

Síndrome de Intestino Irritable:

Síndrome de Intestino Irritable No todos los pacientes consultan por estas molestias. Puede ser causa importante de ausentismo laboral. En el SII severo el 80% son mujeres. En EUA : Más caucásicos tenían el síndrome que asiáticos o hispanos. La epidemiología en el Perú es todavía incompleta.

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El TDF es una condición muy común SII : 10-20 % de la población la padece 30% se torna asintomática en algún momento sin explicación alguna Usualmente por primera vez cuando son menores de 45 años Los síntomas van disminuyendo con la edad Es más frecuente en mujeres que en hombres

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En el SII se pueden identificar cuatro subgrupos. A ) En el que predomina el dolor B ) En el que predomina la diarrea C ) En el que predomina el estreñimiento D ) En el que alternan diarrea y estreñimiento

No estamos frente a un SII:

No estamos frente a un SII Inicio en edad muy adulta, síntomas muy severos y que empeoran gradualmente. Que despiertan al paciente, baje de peso. Disfagia, sangre o pus en las heces. Deshidratación o vómitos. Anemia, o VSG elevada, o diarrea en ayunas.

Definición del SII en la práctica clínica:

Definición del SII en la práctica clínica El Colegio Americano de Gastroenterología define el SII como: La molestia abdominal asociada con hábitos intestinales alterados Brandt et al. Am J Gastroenterol 2002;97(Suppl.):S7

IBS: Definition:

IBS : Definition IBS is a chronic and recurrent medical condition characterized by abdominal discomfort and altered bowel function Drossman. Gastroenterology . 1997;112:2120.

Los pacientes con SII con estreñimiento presentan múltiples síntomas:

Los pacientes con SII con estre ñimiento presentan múltiples síntomas % de respondedores que presentan s íntomas (una o m ás veces por semana) Gases / Dolor Dolor / Molestia abdominal Esfuerzo con deposiciones Heces duras / semiduras Incapacidad de evacuar SII con estre ñimiento Poblaci ón estadounidense general 0 10 20 30 40 50 60 70 Evacuaci ón imcompleta después de la deposición Lieberman Research Inc. 2000; GI Sufferer Study

Prevalencia del SII en el mundo:

Prevalencia del SII en el mundo Drossman. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569 Drossman et al. Gastroenterol 2002; 123: 2108 Hungin et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(suppl.): S280 Hu et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2081 Müller-Lissner et al. Digestion 2001; 64: 200 Talley. Balliêre’s Clinical Gastroenterology 1999; 13: 371 Thompson et al. Dig Dis Sci 2002; 47: 225 Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3 Talley et al. Gastroenterology 1991; 101: 927 Sobral et al. Arq.Gastroenterol 1991;28:27 Quilici et al, 2000 Lemos Editorial Angel et al. Acta.Méd Col 1997;22:219 Huerta et al. Dig Dis 2001;19:251 Tanimoto et al. Rev.Gastroenterol.Mex 1995; 60(suppl 3):57 Toma et al. Clínica de Nutrición y Digestivo Profesor Dr. Elbio Zevallos, Montevideo, August 2000

Calidad de vida y costo de tratamiento:

Calidad de vida y costo de tratamiento

Impacto del SII sobre la calidad de vida versus otras condiciones:

Impacto d el SII sobre la calidad de vida versus otr as condiciones El SII reduce la calidad de vida más que la migraña o el asma Adaptado de Frank et al . Clin Ther 2002;24:675 Puntaje de la subescala (100 = bueno; 0 = malo) SII Población estadounidense Migraña Asma en mujeres (15-34 años) ERGE Funcionamiento Rol Dolor en el Salud en Vitalidad Funcionamiento Rol Salud Físico físico cuerpo general social emocional mental

Carga económica del SII:

Carga económica del SII En promedio, los casos de SII cuestan $2191 más que los controles cada año *Medicaid : organización de la salud en EE.UU. 6000 4000 2000 0 Gastos medios anualizados de Medicaid* por caso de SII (US$) Control SII Prescripciones M édicos Hospitali- Atenci ón Otros Total zaciones ambulatoria Panicker et al. Gastroenterology 2002;122:A721

Costos anuales del SII:

Costos anuales del SII 1 AGA Burden of Illness Study 2001 2 Martin et al. Am J Man Care 2001;S268 3 Sandler et al . Gastroenterology 2002; 122:1500 ~US$ 30 mil millones Costos directos ~US$1.6–US$10.5 mil millones al año 1,2,3 Costos indirectos ~US$19.2–US$20 mil millones al año 1,3

Carga económica del SII en Estados Unidos versus otras condiciones crónicas:

1 National Asthma Education and Prevention Program. Asthma statistics 1999; 2 Hu et al. Arch Intern Med 1999;159:813; 3 American Gastroenterological Association. The Burden of Gastrointestinal Diseases 2001; 4 Martin et al. Am J Manag Care 2001: 7(Suppl. 8):S268 ; 5 American Heart Association . 2002 Heart and Stroke Statistical Update 2002; 6 Praemer et al. Musculoskeletal Conditions in the United States (2 nd ed) 1999; 7 American Diabetes Association. Diabetes Care 1998;21:296 Costos de cuidados de la salud Costos de productividad laboral Miles de millones de D ólares ($) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Enfermedad hipertensiva 5 SII 3,4 ACV 5 Diabetes 7 Migra ña 2 Asma 1 Artritis 6 Carga econ ó mica del SII en Estados Unidos versus otras condiciones cr ónicas

Impacto de SII sobre la productividad laboral:

46 Trabaj ó menor no. de días 30 Falt ó días de trabajo Impacto de SII sobre la productividad laboral 8 9 12 12 15 0 50 Cambi ó su itinerario de trabajo Cambi ó de empleo por razones de la salud Perdi ó su empleo o renunció Trabajó desde su casa Trabaj ó menor no. de horas % de reportes de pacientes con SII Adaptado de Hahn et al. Dig estion 199 9;60:77

Impacto del SII en Estados Unidos:

Impacto del SII en Estados Unidos Uso de recursos: 12% de la Atención Primaria y 28% de las consultas al gastroenterólogo 4 ~US$30 mil millones al año 1,2,3 1 Drossman et al. Gastroenterology 2002;123:2108 2 Sandler et al. Gastroenterology 2002;122:1500 3 AGA Burden of Illness Study, 2001 4 Martin et al. Am J Man Care 2001;S268

Impacto del SII en América Latina:

Impacto del SII en América Latina Uso de recursos: Consultas m édicas al año: entre 3.0 y 3.6 vs 1.0 por otros diagnósticos 1,2 Hasta el 31% consulta al gastroenterólogo; el SII es el motivo más frecuente de consulta a estos especialistas 3,4 Se someten a un promedio de 5 exámenes de laboratorio antes de que se les diagnostique el SII, y a un promedio de 6/año después del diagnóstico 2 1 Angel et al. Acta.Méd Col 1997;22:219 2 Schmulson et al. Rev Gastroenterol Mex 1998;63:6 3 Huerta et al. Dig Dis 2001;19:251 4 Tanimoto et al. Rev Gastroenterol Mex 1995;60(Suppl. 3):57

Impacto del SII en Estados Unidos:

Impacto del SII en Estados Unidos Los pacientes con SII: faltan al trabajo 3 veces más que los controles 1 incurren en más costos del sistema de salud que los controles 1 con mayor frecuencia deben someterse a cirugías abdominales 2 1 Drossman et al. Gastroenterology 2002;123:2108 2 Ganguly et al . Am J Gastroenterol 2003;98(9):S274

Impacto del SII en América Latina:

Impacto del SII en América Latina Pacientes con SII: el 22% tienen mayor ausentismo al trabajo, faltando un promedio de 1 a 5 días al año 1 tienen un 22% más de riesgo de apendicectomía y un 50%, de colecistectomía 2 1 Sobral et al. Arq.Gastroenterol 1991;28:27 2 Schmulson et al. Rev Gastroenterol Mex 1998;63:6

Síndrome de Intestino Irritable:

Síndrome de Intestino Irritable Percepciones generales: Se desconocen sus mecanismos Su base es psicológica El diagnóstico es difícil

Síndrome de Intestino Irritable:

Síndrome de Intestino Irritable Sin embargo, hoy se reconoce que: El SII es un trastorno real La serotonina se ha relacionado con su patogénesis 1 El SII puede diagnosticarse usando unos criterios dirigidos por los síntomas, en ausencia de síntomas de alarma 2 La mayoría de los pacientes que acuden a atención primaria, no presentan enfermedades psicológicas concomitantes 3 1 Prior and Read. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:175 2 ACG. Am J Gastroenterol 2002;97(Suppl.):S1 3 Drossman et al. Gastroenterology 1988;95:701

Eje intestino – cerebro – intestino:

Eje intestino – cerebro – intestino Sistema Nervioso Central (SNC) Sistema nervioso autónomo (SNA) + vías espinlaes (eje intestino – cerebro –intestino) Sistema Nervioso Entérico (SNE) Phillips et al. Churchill Livingstone, 1998

SII - Fisiopatología:

SII - Fisiopatología a) Percepción visceral anormal: hipersensibilidad visceral. b) Función Motora Intestinal Alterada c) Anormalidades del SN autonómico d) Trastorno de la actividad neurohumoral e) SNC f) Factores psicológicos y stress g) Dieta e infección

:

Usualmente mujer con dolor en el hipogastrio, en los flancos, con diarrea o estreñida. Urgencia defecatoria, las deposiciones son como tiras o como pelotitas. El paso de las heces alivian temporalmente sus molestias. Sensación de evacuación incompleta. Presencia de moco en las heces. "Gases". Las molestias no ocurren durante la noche. Paciente con SII típico o frecuente :

:

No hay baja de peso. El dolor empeora 60 a 90 minutos después de la ingesta de alimentos. Aumentan las molestias con el stress, problemas con el trabajo, o en el hogar. Cuatro subgrupos para después tratar de individualizar el tratamiento. Paciente con SII típico o frecuente :

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Adaptado de Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3 Hunt and Tougas. Best Prac and Research Clin Gastroenterol 2002;16:869 Conexión intestino – cerebro - intestino en el SII Percepción ampliada Factores psico-sociales Motilidad alterada Hipersensibi- lidad visceral N úcleo vagal Parasimp ático Simp ático

Mecanismos Fisiopatológicos del SII:

Mecanismos Fisiopatol ógicos del SII Trastornos de regulación del sistema nervioso autónomo Hiper-reactividad del músculo liso Hipersensibilidad visceral Anormalidades en los niveles de los neurotransmisores (ej. la serotonina) o sus receptores Activaci ón sostenida del sistema inmune después de infección / inflamación, estrés u otros factores psicológicos Whitehead et al. Gastroenterology 2002;122:1140 Hunt and Tougas. Best Prac & Research Clin Gastroenterol 2002;16:869

Encuentros fisiopatológicos: La motilidad en el SII:

Encuentros fisiopatol ógicos: La motilidad en el SII El SII involucra al intestino delgado y grueso, y los trastornos de motilidad no siempre se asocian con s íntomas 1 En el SII puede haber un trastorno en el complejo motor migratorio ( C MM: el ciclo trif ásico que lleva el contenido del duodeno al colon) 2 Las contracciones desordenadas discretas (CDD) y las contracciones prolongadas propagadas (CPP) son m á s comunes, y frecuentemente causan dolor, en pacientes con SII vs los controles 3,4 1 Kumar and Wingate. Lancet 1985;2:973 2 Camilleri and Phillips. Gastroenterol Clin North Am 1989;18:405 3 Kellow and Phillips. Gastroenterology 1987;92:1885 4 Quigley et al. Gastroenterology 1984;87:857

La motilidad en el SII:

La motilidad en el SII Más comunes en el SII Inespecíficos obstrucción pseudo-obstrucción Baja correlación con el dolor Fase II de Complejo Motor Migratorio (CMM) D J Contracciones Prolongadas Propagadas (CPPs) Cólicos abdominales I = íleo, C = colon Más comunes en el SII Se producen en el íleo Peristálticos Inespecíficos Alta correlación con el dolor (pacientes con SII) Contracciones Desordenadas Discretas (CDDs) I 1 I 2 I 3 I 4 C Adaptado de AGA Clinical Teaching Project on IBS, 1997 Kellow and Phillips. Gastroenterology 1987;92:1885

La serotonina y otros mediadores de la función intestinal:

La serotonina y otros medi adores de la función intestinal Motilidad: Serotonina Acetilcolina Óxido nítrico Sustancia P Péptido intestinal vasoactivo Colecistoquinina 3 %: SNC 95%: tracto g .i. 90% ECs 10% neuronas 2 %: plaquetas, etc. Sensibilidad visceral: Serotonina Taquiquininas Péptido relacio-nado con el gen de la calcitonina Neuroquinina A Encefalinas Secreción: Serotonina Acetilcolina Péptido intestinal vasoactivo Kim et al. Am J Gastroenterol 2000;95:2698 Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370 After Wood . Gastroenterology Endosc News 2000;suppl:S1 Cooke. Ann N Y Acad Sci 2001;915:77

La serotonina (5-HT) en el tracto gastrointestinal:

La serotonina (5-HT) en el tracto gastrointestinal Kim and Camilleri. Am J Gastroenterol 2000;95:2698 Secreci ón intestinal Dolor visceral Peristalsis intestinal La serotonina (5-HT) modula

Role of the Enteric Nervous System:

ENS contains many neurotransmitters, including 5-HT, substance P, VIP, and CGRP ENS controls motility and secretory functions of the intestine ENS functions autonomously, but may be modified by the parasympathetic and sympathetic nervous systems Role of the Enteric Nervous System VIP = vasoactive intestinal peptide. CGRP = calcitonin gene-related peptide.

Serotonin and Enterochromaffin (EC) Cells in Altered GI Motility:

Serotonin and Enterochromaffin (EC) Cells in Altered GI Motility * Bearcroft et al. Gut. 1998;42:42. ** Spiller et al. Gut. 2000;47:804. † El-Salhy et al. Scand J Gastroenterol. 1999;34:1007. Decreased Number of EC Cells in Constipation † Increased Number of EC Cells in P ostinfectious IBS ** Increased Circulating 5-HT* Diarrhea Constipation

La serotonina y la actividad motora:

La serotonina y la actividad motora Las células enterocromafínicas en el tracto gastrointestinal liberan 5-HT 5-HT (serotonina) CGRP Contracci ón Proximal (Ach / SP) Relajaci ón Distal (VIP / NO) Movimiento del contenido intestinal Nervio sub-mucosa . . . . . . . . . Receptor 5-HT 4 Receptor 5-HT 1p Adaptado de Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370 Adaptado de Gershon. Rev Gastroenterol Dis 2003;3:S25 Plexo Mient érico

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Liberaci ón , uni ón y recaptaci ón de la serotonina C élula EC Serotonina Liberaci ón de Serotonina Receptor Recaptaci ón de serotonina por SERT SERT SERT Camilleri et al. Gastroenterology 2002; 123:425 Recaptaci ón de serotonina por SERT Pre-sin áptico Post-sin áptico

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SERT SERT X X Liberaci ón , uni ón y recaptaci ón de la serotonina Pre-sin áptico Post-sin áptico Receptor Liberaci ón de Serotonina C élula EC Serotonina Recaptaci ón de serotonina por SERT Recaptaci ón de serotonina por SERT Camilleri et al. Gastroenterology 2002; 123:425

Sensibilidad visceral:

Sensibilidad visceral La hipersensibilidad visceral: Puede ser inducida en sujetos normales es más pronunciada en los pacientes con SII 1,2 1 Ness et al. Pain 1990;43:377 2 Munakata et al. Gastroenterology 1997;112:55

Comparación de umbrales del dolor:

Compara ción de umbrales del dolor SII Normal Distensi ón colónica con balón Inmersi ón en agua helada Whitehead et al. Dig Dis Sci 1980;25:404

Comparación de umbrales de dolor visceral en pacientes con SII versus controles:

Comparaci ón de umbrales de dolor visceral en pacientes con SII versus controles % de pacientes que reportaron dolor Volumen del bal ón rectosigmoideo (mL) Whitehead et al. Dig Dis Sci 1980;25:404 SII Normal 60 40 20 0 20 60 100 140 180

Evidencia de la naturaleza hereditaria del SII:

Evidencia de la naturaleza hereditaria del SII El SII se reg istra con mayor frecuencia en adultos que tienen un pariente en primer grado que también padece la enfermedad 1 La herencia contribuye al desarrollo del SII la concordancia fue significativamente mayor entre gemelos monocigotos que entre dicigotos (p=0.03) 2 El 58% de los trastornos funcionales del intestino puede atribuirse a influencia genética 1 1 Locke et al. Mayo Clin Proc 2000;75:907 2 Levy et al. Gastroenterology 2001;121:799 3 Morris-Yates et al. Am J Gastroenterol 1998;93:1311

Resumen de las hipótesis sobre la fisiopatología del SII:

Resumen de las hip ótesis sobre la fisiopatología del SII El SII es un trastorno real que se caracteriza por: cambios de la motilidad, en respuesta a estímulos ambientales o entéricos 1,2 hipersensibilidad visceral 3 La serotonina, con propiedades que modulan la motilidad y la sensibilidad, puede ser un factor común a los síntomas del SII 1 1 Kim and Camilleri. Am J Gastroenterol 2000;95:2698 2 Drossman et al . Gastroenterology 1997;112:2120 3 Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3

Hacer el diagnóstico positivo del SII :

Hacer el diagnóstico posi tiv o del SII

IBS Diagnosis: Symptom-Based Criteria:

IBS Diagnosis: Symptom-Based Criteria Developed to facilitate diagnosis of IBS in research studies Manning criteria Rome criteria Rome II criteria

Definición de Roma II del SII:

Definición de Roma II del SII Brandt et al. Am J Gastroenterol 2002;97 suppl:S7 Thompson et al. Gut 1999;45:II43 Al menos 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses precedentes, durante las cuales se haya experimentado molestia o dolor abdominal, con 2 de las siguientes 3 características: Alivio con la deposición y/ o y/ o Inicio asociado con cambio en frecuencia de evacuaciones Inicio asociado con cambio en la forma (aparencia) de heces

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Criterios Diagnósticos de Roma II Doce semanas o más durante los últimos 12 meses de dolor o molestias abdominales con dos de las tres características siguientes: ■ Resulta aliviado con la defecación ■ Se asocia con un cambio en la frecuencia de las heces ■ Se asocia con un cambio en la consistencia de las heces Los siguientes síntomas no esenciales, pero cuanto más estén presentes más fiable será el diagnóstico: ■ Frecuencia anómala de las heces (>3/día o <3/semana) ■ Forma anómala de las heces (grumosas/duras o blandas/acuosas) >1/4 de las deposiciones ■ Anomalías en la defecación (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación incompleta) >1/4 de las deposiciones ■ Heces mucosas >1/4 de las deposiciones. Hinchazón o sensación de distensión abdominal >1/4 de los días

Diagnóstico: los pasos claves:

Diagn óstico : los pasos claves 1. Identifique: los s íntomas características del SII D olor / molestia abdominal D istensi ón E stre ñimiento/Diarrea 2. Indague: si se presenta un s íntoma, indague sobre otros 3. Elimine: los s íntomas de ‘alarma’ o ‘at ípicos ’ – enfocarse en la edad del paciente en el momento que se presenta y en la duraci ón del trastorno

El SII: un diagnóstico que perdura :

El SII: un diagnóstico que perdura La mayoría de los pacientes con SII no registran cambios en el diagnóstico después de la evaluación inicial 112 residentes consecutivos del Condado de Olmsted a quienes se diagnosticó SII entre 1961 y 1963. Mediana de seguimiento: 29 años (rango de 1 a 31 años) Owens et al. Ann Intern Med 1995;122:107 No change in IBS diagnosis: Sin cambios en diagnóstico de SII: 97%

Otras condiciones asociadas al SII:

Otras condiciones asociadas al SII Otros trastornos gastrointestinales funcionales : dispepsia, vómito, acidez Dolor pélvico crónico Síntomas urinarios funcionales Dismenorrea D olor de espalda / de cabeza Fibro mialgia / síndrome de fatiga crónica Disfunción sexual Whitehead et al. Gastroenterology 2002;122:1140

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Pruebas de Exploración para descartar enfermedades de otros tipos. Criterios de Roma II ■ Exclusión de inflamación por muestra sanguínea ● Recuento total de células sanguíneas. ● Bioquímica de la sangre. ● Tasa de sedimentación eritrocitaria. ■ Pruebas de función tiroidea — descarte de hipertiroidismo. ■ Valoración mental. ■ Examen Coprológico: para encontrar sangre, huevos, parásitos, leucocitos y exceso de grasas. ■ Sigmoidoscopia flexible — con o sin examen radiológico ■ Colonoscopia — si el paciente es > de 50 años.

Exámenes para identificar la enfermedad celíaca:

Exámenes para identificar la enfermedad cel íaca La enfermedad cel í aca puede presentar una amplia de síntomas insidiosos como la diarrea, la distensión abdominal y los cólicos síntomas de alarma: enfermedad con diarrea y poco dolor signos de alarma: pérdida de peso, anemia, indicadores de mala absorción, osteoporosis Olden. Gastroenterology 2002;122:1701

Sobre-crecimiento bacteriano en el intestino delgado:

Sobre-crecimiento bacteriano en el intestino delgado El sobre-crecimiento bacteriano en el intestino delgado puede encontrarse en pacientes con SII Los exámenes de rutina siguen siendo objeto de controversia 1 1 Pimentel. Gastroenterology 2001;120 5(Suppl.):A758

Intolerancia a la fructosa en pacientes con SII:

Intolerancia a la fructosa en pacientes con SII La intolerancia a la fructosa puede causar dolor abdominal y diarrea, síntomas similares a los del SII Se evaluó la prevalencia de la intolerancia a la fructosa en pacientes con sospecha de SII, n=209 Al menos el 30% de los pacientes con sospecha de SII presentó intolerancia a la fructosa El examen de aliento de fructosa puede identificar un subgrupo de pacientes con SII Choi et al. Am J Gastroenterol 2002;97 9(Suppl.):S273

Clinical Diagnosis of IBS (Rome II Recommendations):

Clinical Diagnosis of IBS (Rome II Recommendations) * Alarm symptoms or signs include, but are not limited to: hematochezia, weight loss greater than 10 pounds, family history of colon cancer, recurring fever, anemia, and chronic severe diarrhea. No Alarm Symptoms Make “Positive” Diagnosis of IBS Treat As Indicated No Response Reevaluate Diagnosis and Treatment Alarm Symptoms Evaluate As Appropriate Response Continue Treatment

Avances en las estrategias de tratamiento del SII :

Avances en las estrategias de tratamiento del SII

Objetivos de la farmacoterapia en casos de SII:

Objetivos de la farmacoterapia en casos de SII Alivio general (incluyendo el impacto sobre el bienestar general de los pacientes) 1 Alivio de los múltiples síntomas 1,2 dolor / molestia abdominal distensión estre ñimiento Diarrea 1 Drossman et al. eds. Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders 2nd ed. McLean. VA. 2000: 355, 360, 594 2 ACG Functional GI Disorders Task Force. Am J Gastroenterol 2002;97:S1

Las terapias tradicionales se enfocan en síntomas individuales del SII :

Las terapias tradicionales se enfocan en s íntomas individuales del SII Dolor / molestia abdominal Antiespasmódicos Tricíclicos Analgésicos Estre ñimiento Fibra Laxantes Tegaserot Diarrea: Loperamida Ondansetron Colestiramida Distensión Modificaciones a la dieta Antispasmódicos Antiflatulentos Enzimas digestivas Antibióticos Distensi ón / hinchazón Dolor / molestia abdominal Estre ñimiento Diarrea

Consideraciones dietéticas:

Consideraciones dietéticas Los pacientes con frecuencia relacionan sus síntomas funcionales con ciertos alimentos 1,2 Las restricciones dietéticas son comunes, pero pueden no ser adecuadas 1,2 lácteos, cafeína, alcohol, frutas cítricas, vegetales formadores de gases, granos dos extensos estudios reportaron mejoría de los síntomas con dietas de eliminación 2,3 Aunque las dietas de exclusión pueden beneficiar a algunos pacientes, son difíciles de seguir al pie de la letra 1 1 Jones et al. Gut 2000;47(Suppl. II):1 2 Drossman et al. Gastroenterology 2002;123:2108 3 Nanda et al. Gut 1989;30:1099 4 Parker et al. J Hum Nutr Dietetics 1995;8:159

Estrategias para la distensión y los gases:

Estrategias para la distensión y los gases Cambios en la dieta Antiespasmódicos Antiflatulentos Enzimas digestivas Antibióticos

SII - Tratamiento:

SII - Tratamiento a) Relación médico paciente : tranquilizar al paciente, no tiene cáncer. Explicarle que se trata de una condición muy común en la práctica médica diaria. Que muchos pacientes la padecen. Considerar que el paciente trae muchos temores consigo, serie de factores psicosociales b) Factores precipitantes : OH, cafeína, ají, condimentos, chicles , gaseosas. c) Dieta : Fibra , gas , estreñimiento. Manejando esto 25% OK y no se requiere de tratamiento.

SII - Un 75% requerirán de medicación:

SII - Un 75% requerirán de medicación a) No olvidarse de individualizar, los cuatro grupos. b) No todos los casos son iguales c) Ningún tratamiento ha sido plenamente satisfactorio a largo plazo. d) Actuar sobre el síntoma más prominente o varios síntomas y no a tiempo completo. e) Acordarse de que el paciente acude al médico cuando sus síntomas son importantes

SII - Un 75% requerirán de medicación:

SII - Un 75% requerirán de medicación f) Influencia poderosa: seguridad que da el médico. Confianza de que todo marcha bien. g) Pocos estudios rigurosamente controlados. h) Hay que tener muchos pacientes para demostrar que la droga es mejor que el placebo. Tiene que existir una evidencia convincente que la droga es mejor que el placebo. i) El paciente no quiere tomar medicinas por tiempo indefinido.

SII - Medicinas:

SII - Medicinas Un enfoque sería : a) SII con diarrea: dar antidiarreicos ® loperamida, ondansetron, colesteramina. b) SII con estreñimiento: dieta, procinéticos, laxantes; Tegaserot, Colchicina c) SII con dolor fundamentalmente: antiespasmódicos, Antidepresivos, Tegaserot.

Loperamida para SII:

Loperamida para SII Mejor que otros opiáceos. No cruza barrera hematoencefálica. Efecto en esfinter anal. Tres estudios en inglés, pequeños, t corto. Mejoría en diarrea pero no en síntomas globales o dolor. No hay evidencia convincente que diciclomina o hioscina sean efectivos.

Antiespasmódicos para el SII:

Antiespasmódicos para el SII Anticolinérgicos, antimuscarínicos, bloqueadores de canal de calcio. 18 estudios publicados en inglés. Fallas metodológicas substanciales. Muchos agentes han demostrado que se mejoran los síntomas globales y de dolor. No evidencia convincente que diciclomina o hioscina son efectivos.

Antidepresivos:

Antidepresivos Actúan por mecanismo desconocido. Muy buenos para el dolor crónico a dosis bajas, pero tienen ciertos inconvenientes. Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Trimipramina, Nortriptilina. Parece que controla niveles de 5HT a nivel central. Modula la sensibilidad intestinal y la motilidad. Se usan también los más modernos: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina. Usar por tres a cuatro semanas.

Antidepresivos para el SII:

Antidepresivos para el SII Antidepresivos tricíclicos. Siete estudios clínicos publicados en inglés, baja calidad. Tricíclicos parecen ser efectivos bajas dosis Meta-análisis : mejoría en síntomas globales y dolor. Puede exacerbar la constipación. Sedación y aumento de peso es también problemático.

Slide 83:

Ansiolíticos: no se usan mucho por el problema de la habituación, efecto de rebote. Agonistas opioides : Fedotozina Agentes procinéticos : cisaprida y domperidona Antiflatulentos : dimetil polisiloxano Cromoglicato Antibióticos

Agonistas 5HT4 para el SII:

Agonistas 5HT4 para el SII Tegaserod es un agonista específico 5HT4 Efectos sobre el SN Entérico : Estimula el reflejo peristáltico, acelera el tránsito orocecal y el vaciamiento cecal. Estimula secreción de agua y cloro. Posibles efectos aferentes viscerales.

La serotonina y la actividad motora:

La serotonina y la actividad motora Las células enterocromafínicas en el tracto gastrointestinal liberan 5-HT 5-HT (serotonina) Contracción proximal Contracción distal Plexo mientérico CGRP Movimiento del contenido intestinal Nervio sub-mucosa . . . . . . . . . Receptor 5-HT 4 Receptor 5-HT 1p Tegaserod Tegaserod Adaptado de Grider et al. Gastroenterology 1998;115:370 Adaptado de Gershon. Rev Gastroenterol Dis 2003;3:S25

Antagonistas 5HT3 para el SII:

Antagonistas 5HT3 para el SII Efecto visceral aferente Efectos en el sistema nervioso entérico Retraza el tránsito colónico Inhibe la secreción de cloro Bloquea la respuesta gastrocolónica Efectos centrales : propiedades antieméticas, beneficio en ansiosos o neuróticos.

Antagonistas 5HT3 para el SII:

Antagonistas 5HT3 para el SII Alosetron mejora el dolor abdominal y los sxs asociados al SII-diarrea predominante. Efectos adversos importantes. Se retiró voluntariamente. Se reaprobó 7.02 Cilasetron : Estudios fase III en progreso.

Tratamientos Psicológicos para SII:

Tratamientos Psicológicos para SII Tratamiento del comportamiento Hipnoterapia Relajación y manejo del estrés. Terapia interpersonal

Predictores de respuesta de Psicoterapia para el SII:

Predictores de respuesta de Psicoterapia para el SII Que el dolor no sea constante Ansiedad y depresión Dolor o diarrea predominante Síntomas de corta duración Darse cuenta que hay estrés.

Medicina alternativa:

Medicina alternativa Uso de medicina alternativa en EUA se incrementó de 34% en 1990 a 42% en 1997 Técnicas de relajación (l6%), hierbas (12%) Masajes (11%) son los más comunes. Muy común para condiciones crónicas : dolor en espalda, ansiedad, depresión, cefalea,SII. Hierbas chinas, acupuntura.

Probióticos para el SII:

Probióticos para el SII Las bacterias probióticas pueden tener efecto antiinflamatorio en la mucosa GI Dos estudios de 4 semanas con L plantarum mejor que placebo. Dolor abd. , flatulencia. VSL 3 mejoró distensión pero no sxs globales, dolor, urgencia, o tránsito en SII con diarrea

Pronóstico SII:

Pronóstico SII Síntomas intermitentes 30% se tornarán asintomáticos en algún momento Visitas regulares ayudan al paciente