Quiste de Coledoco

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CIRUGIA de ABDOMEN 1 CUSCO - PERU Quiste de Coledoco

ESFINTER de ODDI:

CIRUGIA de ABDOMEN 2 ESFINTER de ODDI SE UBICA EN LA 2da PORCION DEL DUODENO CARA POSTEROMEDIAL del DUODENO LONGITUD PROMEDIO: 6 - 30mm. DIAMETRO: 3.3 mm

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CIRUGIA de ABDOMEN 3 ESFINTER de BOYDEN: PRESENTA 4 ESFINTERES 1.- ESFINTER SUPERIOR. 2.- ESFINTER INFERIOR (submucoso) 3.- ESFINTER de la AMPULA. 4.- ESFINTER PANCREATICO

PRESION del ESFINTER de ODDI:

CIRUGIA de ABDOMEN 4 PRESION del ESFINTER de ODDI La presión basal del esfínter es 5 a 15 mm de Hg mayor que la presión del conductor biliar común y 15 a 30 mm de Hg mayor que la presión en el duodeno. Superpuesto en esta presión de reposo existen ondas ritmicas de contracción con una amplitud de 50 a 150 mm de Hg y una frecuencia de 2 a 5 contracciones/minuto. COLEDOCO PN: 7-14cm H2O 10-19 mmHg

ANOMALIAS de UNION:

CIRUGIA de ABDOMEN 5 ANOMALIAS de UNION LA UNION ENTRE EL CONDUCTO COLEDOCO Y EL PANCREATICO ES VARIABLE, MICHELS (1955) LA CLASIFICO EN: TIPO 1: El conducto pancreatico se abre en el coledoco a una distancia variable del orificio de la papila duodenal principal. El canal comun puede ó no estar dilatado (85%) fig: a – b. TIPO 2 : El conducto pancreatico y el coledoco se abren por separado en la papila principal. (5%) fig: c. TIPO 3 : El conducto pancreatico y el coledoco se abren al duodeno en puntos separados (9%).

RECUERDO ANATOMO FUNCIONAL:

CIRUGIA de ABDOMEN 6 RECUERDO ANATOMO FUNCIONAL El esfínter de Oddi es una unidad motora independiente que tiene una zona de alta presión en el colédoco distal aproximadamente 5 mm de Hg mayor que la presión del conducto biliar común distal. La función fisiológica principal del esfínter biliar es la regulación del paso de la bilis, con CCK y nitratos que reducen la resistencia ofrecida por el esfínter.

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CIRUGIA de ABDOMEN 7 Que sucede en el Quiste de Coledoco ? 90 grados

DEFINICION:

CIRUGIA de ABDOMEN 8 DEFINICION Son formaciones saculares debido a una malformación originada en una perturbacion del desarrollo embrionario de las Vias Biliares Extrahepaticas. Su evolución es silenciosa y compatible con la vida. Hasta que un factor desencadenante (trauma, Infección, etc) la hace evidente, con las caracteristicas de una tumoración en HCD, dolor, ictericia.

RESEÑA HISTORICA:

CIRUGIA de ABDOMEN 9 RESEÑA HISTORICA 1723 - VATER Y EZLER: describe anatomicamente el quiste. 1723 – DOUGLAS: sugiere como tratamiento aspiraciones repetitivas del quiste. Mc WHORTER: realiza la primera reseccion, sin éxito. 14 años despues se realizo la reseccion del quiste + colecistectomia + hepato-duodeno-ostomia con éxito . 1959 - ALONSO-LEJ: propuso la primera clasificacion para quistes de coledoco. 1977 - TODANI: realiza la modificacion a la clasificacion de Alonso Lej, con la finalidad de explicar la combinacion de la dilatacion intra - extra hepatica del quiste.

EPIDEMIOLOGIA / INCIDENCIA:

CIRUGIA de ABDOMEN 10 EPIDEMIOLOGIA / INCIDENCIA EN OCCIDENTE LA INCIDENCIA ES DE 1 x c/100,000 HAB. y 1 x c/150,000 N.V. SEXO: MUJER 3 - 4 : 1 VARON. EDAD: GENERALMENTE < 10 AÑOS. SE HAN DIAGNOSTICADO MAS DEL 50% DE CASOS EN ESTE GRUPO ETAREO. TAMBIEN SE OBSERVO EN ADULTOS-JOVENES. Un 20% de los casos se diagnostica en pacientes con más de 10 años .

ANATOMIA PATOLOGICA:

CIRUGIA de ABDOMEN 11 ANATOMIA PATOLOGICA HISTOLOGICAMENTE SE OBSERVA 2 TIPOS QUISTICOS: 1.- TIPO GLANDULAR: CARACTERIZADO POR EPITELIO CUBOIDE NORMAL CON CAVIDADES GLANDULARES EN LA CAPA MUCOSA ASOCIADO CON INFILTRADO CRONICO DE CELULAS INFLAMATORIAS. 2.- TIPO FIBROTICO: EL COLEDOCO ESTA ENGROSADO CON FIBRAS DE COLAGENO BIEN DESARROLLADAS Y CON POCA INFLAMACION.

CLASIFICACION de TODANI:

CIRUGIA de ABDOMEN 12 CLASIFICACION de TODANI TIPO CARACTERISTICA I (80-90%) Ia Ib Ic DILATACION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICA:  CISTICA  FOCAL FUSIFORME II (2%) DIVERTICULO SACULAR DEL COLEDOCO EXTRAHEPATICO III (2 %) DILATACION DEL ARBOL BILIAR EN EL DUODENO: COLEDOCOCELE. IVa (10%) DILATACION DEL ARBOL BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICO IVb MULTIPLES QUISTES EXTRAHEPATICOS V DILATACION LIMITADA A LOS CONDUCTOS INTRAHEPATICOS (ENF de CAROLI)

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CIRUGIA de ABDOMEN 13

TIPO I A: CISTICA B: FOCAL C: FUSIFORME REPRESENTA EL 80 – 90% DE CASOS :

CIRUGIA de ABDOMEN 14 TIPO I A: CISTICA B: FOCAL C: FUSIFORME REPRESENTA EL 80 – 90% DE CASOS

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CIRUGIA de ABDOMEN 15 TIPO I A: CISTICA B: FOCAL C: FUSIFORME REPRESENTA EL 80 – 90% DE CASOS

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CIRUGIA de ABDOMEN 16 TIPO I A: CISTICA B: FOCAL C: FUSIFORME REPRESENTA EL 80 – 90% DE CASOS

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CIRUGIA de ABDOMEN 17 TIPO I A: CISTICA B: FOCAL C: FUSIFORME REPRESENTA EL 80 – 90% DE CASOS

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CIRUGIA de ABDOMEN 18 TIPO I DILATACION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICA Ia  CISTICA Ib  FOCAL Ic  FUSIFORME

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CIRUGIA de ABDOMEN 19

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CIRUGIA de ABDOMEN 21 TIPO III COLEDOCOCELE REPRESENTA EL 2% DE CASOS

TIPO III COLEDOCOCELE CON CALCULO EN LA VIA BILIAR:

CIRUGIA de ABDOMEN 22 TIPO III COLEDOCOCELE CON CALCULO EN LA VIA BILIAR CALCULO

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CIRUGIA de ABDOMEN 23 TIPO V DIVERTICULOS INTRAHEPATICOS O ENFERMEDAD DE CAROLI

TEORIAS PARA LA FORMACION DEL QUISTE DE COLEDOCO:

CIRUGIA de ABDOMEN 24 TEORIAS PARA LA FORMACION DEL QUISTE DE COLEDOCO Teoria de la union anomala entre el conducto pancreatico y las vias biliares. Teoria de la canalizacion anormal del coledoco. Teoria relacionada con anomalias de la inervacion autonoma del arbol biliar extrahepatico.

1) TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL CONDUCTO PANCREATICO Y LAS VIAS BILIARES:

CIRUGIA de ABDOMEN 25 1) TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL CONDUCTO PANCREATICO Y LAS VIAS BILIARES EL DESARROLLO EMBRIOLOGICO DEL CONDUCTO PANCREATICO Y DEL COLEDOCO SE COMPLETA A LAS 8 SEMANAS. UNA UNION ANORMAL COLEDOCO - CONDUCTO PANCREATICO Y SIN DESCENDER AL DUODENO, BAJO UN CONTROL NORMAL DEL MUSCULO DEL ESFINTER. EN ESTAS CONDICIONES UN CONDUCTO LARGO HACEN REFLUIR EL JUGO PANCREATICO AL COLEDOCO DANDO LUGAR A LA FORMACION DEL QUISTE. NORMAL

TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL CONDUCTO PANCREATICO y LAS VIAS BILIARES:

CIRUGIA de ABDOMEN 26 TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL CONDUCTO PANCREATICO y LAS VIAS BILIARES

2). TEORIA DE LA CANALIZACION ANORMAL DEL COLEDOCO:

CIRUGIA de ABDOMEN 27 2). TEORIA DE LA CANALIZACION ANORMAL DEL COLEDOCO POSTULA QUE EN LA EMBRIOGENESIS SE DESARROLLA UNA OBSTRUCCION DISTAL, GENERANDO UNA PRESION PROXIMAL ELEVADA QUE CONDUCE A UN DEBILITAMIENTO DE LA PARED DEL COLEDOCO Y POSTERIOR FORMACION SACULAR DEL COLEDOCO.

3) TEORIA RELACIONADA CON ANOMALIAS DE LA INERVACION AUTONOMA :

CIRUGIA de ABDOMEN 28 3) TEORIA RELACIONADA CON ANOMALIAS DE LA INERVACION AUTONOMA SE HA DEMOSTRADO DISFUNCION DE LA INERVACION AUTONOMA DE UN QUISTE, CON UNA REDUCCION EN EL NUMERO DE CELULAS COLINERGICAS POSGANGLIONARES EN LA PORCION DISTAL ESTRECHA DEL QUISTE AL COMPARARLAS CON LA PORCION DILATADA DEL QUISTE.

B.- Union patologica por encima de los esfinteres de la pared duodenal:

CIRUGIA de ABDOMEN 29 B.- Union patologica por encima de los esfinteres de la pared duodenal QUISTE TEORIA de la UNION ANOMALA de los CONDUCTOS UNION NORMAL

CUADRO CLINICO:

CIRUGIA de ABDOMEN 30 CUADRO CLINICO CLINICA NIÑOS (n=11) ADULTOS (n=31) MASA ABDOMINAL 9 (82%) * 4 (13%) DOLOR ABDOMINAL 4 (36%) * 27 (87%) * ICTERICIA 7 (64%) * 13 (42%) * FIEBRE 2 (18%) 8 (26%) NAUSEAS/VOMITOS 2 (18%) 9 (29%) PANCREATITIS 0 % 7 23%) COLECISTECTOMIA PREVIA 0 % 16 (52%) ANN SURG 1994 220-644-652. SERIE DE 16 AÑOS EN EL JONHS HOPKINS HOSPITAL

CUADRO CLINICO:

CIRUGIA de ABDOMEN 31 CUADRO CLINICO LA TRIADA CLASICA ES DE: ICTERICIA MASA EN HIPOCONDRIO DERECHO DOLOR ABDOMINAL LA TRIADA SE PRESENTA SOLO EN 5 A 30% DE PACIENTES . LA MAYORIA DE PACIENTES (40 – 80 %) TIENEN 2 DE ESTOS TRES HALLAZGOS EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO. En adultos es probable la presencia de pancreatitis (relacionado con calculos o barro biliar) HAY ICTERICIA EN 1/3 DE PACIENTES ADULTOS Y EN ALGUNOS CURSAN CON COLANGITIS. NIÑOS (5 - 30%)

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

CIRUGIA de ABDOMEN 32 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS RADIOGRAFIA de ABDOMEN CONTRASTADA ECOGRAFIA ABDOMINAL TAC PCRE COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA RM

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CIRUGIA de ABDOMEN 33 PCRE DEFINE MUY BIEN LA ANATOMIA DE LA VIA BILIAR, ES SENSIBLE Y BUEN METODO DE DIAGNOSTICO.

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CIRUGIA de ABDOMEN 34 ECOGRAFIA: ES PRECISA PARA DETERMINAR EL TAMAÑO, EL CONTORNO Y LA LOCALIZACION DEL QUISTE. TAC: PUEDE DELINEAR EL TAMAÑO, LOCALIZACION Y EXPANSION DE LA DILATACION BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA. LOS QUISTES COLEDOCIANOS SE DIAGNOSTICAN MEJOR POR ECOGRAFIA Y TAC. EL TIPO DE QUISTE Y LA ANATOMIA BILIAR SE DELINEA MEJOR CON LA PCRE Y LA CPT .

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CIRUGIA de ABDOMEN 35 QUISTE DE COLEDOCO SACULAR A.- CONDUCTO PANCREATICO QUE DEFORMA SU ANATOMIA.(cpre) B.- TAC QUE DEFINE EL AREA EXTRAHEPATICO COMPROMETIDO.

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CIRUGIA de ABDOMEN 36 QUISTE DE COLEDOCO VISTO DESDE LA TOMOGRAFIA VESICULA

ECOGRAFIA para QUISTE de COLEDOCO:

CIRUGIA de ABDOMEN 37 ECOGRAFIA para QUISTE de COLEDOCO

La ERCP demostró una vía pancreática normal, pero existía una dilatación sacular del colédoco, por encima de cístico; la vía biliar intrahepática era normal. La vesícula biliar mostraba litiasis biliar múltiple (Figura 2).:

CIRUGIA de ABDOMEN 38 La ERCP demostró una vía pancreática normal, pero existía una dilatación sacular del colédoco, por encima de cístico; la vía biliar intrahepática era normal. La vesícula biliar mostraba litiasis biliar múltiple ( Figura 2 ). En la ecografía se observaba litiasis vesicular múltiple ( Figura 1A ) y a nivel del hilio hepático existía una imagen quística de 3.7 cms ( Figura 1B y C ), que mostraba comunicación con la vía biliar.

COMPLICACIONES :

CIRUGIA de ABDOMEN 39 COMPLICACIONES ICTERICIA OBSTRUCTIVA COLANGITIS RECURRENTE PANCREATITIS AGUDA CALCULOS VESICULARES COLECISTITIS CARCINOMA DE VESICULA CARCINOMA DE VIAS BILIARES OTRAS COMPLICACIONES CIRROSIS CON HIPERTENSION PORTAL TROMBOSIS DE LA VENA PORTA CON HPT RUPTURA DEL QUISTE

Colangiografía que muestra la presencia de un gran quiste de colédoco con litiasis en su interior.:

CIRUGIA de ABDOMEN 40 Colangiografía que muestra la presencia de un gran quiste de colédoco con litiasis en su interior.

PREPARACION PRE-OPERATORIA:

CIRUGIA de ABDOMEN 41 PREPARACION PRE-OPERATORIA EVALUAR EL PERFIL HEPATICO Y LOS VALORES DEL PERFIL DE COAGULACION PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREVIA A LA CIRUGIA. PROFILAXIS CONTRA LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. PREVEER ESTUDIOS RADIOLOGICOS INTRAOPERATORIOS. LOS CATETERES TRANSHEPATICOS PERCUTANEOS PREVIOS A LA CIRUGIA SON DE GRAN AYUDA.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

CIRUGIA de ABDOMEN 42 TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO de QUISTE TRATAMIENTO I.- DILATACION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICA ANASTOMOSIS BILIOENTERICA EN Y DE ROUX II.- DIVERTICULO SACULAR DEL COLEDOCO EXTRAHEPATICO ANASTOMOSIS BILIOENTERICA EN Y DE ROUX III.- DILATACION DEL ARBOL BILIAR EN EL DUODENO; COLEDOCOCELE. ESFINTEROPLASTIA TRANS DUODENAL O PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA IVa.- MULTIPLES QUISTES EXTRA HEPATICOS ANASTOMOSIS BILIOENTERICA EN Y DE ROUX IVb.- DILATACION DEL ARBOL BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICO ANASTOMOSIS BILIOENTERICA EN Y de ROUX V.- DILATACION LIMITADA A LOS CONDUCTOS INTRAHEPATICOS (ENF DE CAROLI) TRANSPLANTE HEPATICO

TECNICA QUIRURGICA:

CIRUGIA de ABDOMEN 43 TECNICA QUIRURGICA INCISION: TRANSVERSA ALTA EN NIÑOS, MEDIANA ó SUBCOSTAL DERECHA EN ADULTOS. EXPLORACION DE ORGANOS ADYACENTES. EVALUACION DEL QUISTE Y COMPARAR CON LOS ESTUDIOS PREVIOS. MOVILIZAR VESICULA, CISTICO, SIN DAÑAR LA ARTERIA HEPATICA. IDENTIFICAR LA PARED ANTERIOR DEL QUISTE, DISECCION CAUDAL HASTA LIBERAR TODA LA PORCION RETRODUODENAL DEL QUISTE, SE DISECA EL RESTO DE LAS PAREDES DEL QUISTE.

TECNICA QUIRURGICA:

CIRUGIA de ABDOMEN 44 TECNICA QUIRURGICA APERTURA DEL QUISTE EN SU CARA ANTERIOR Y SE EXTRAE SU CONTENIDO. SECCION DISTAL EN SU PORCION INTRAPANCREATICA Y SUTURA DEL COLEDOCO DISTAL. SE CONTINUA LA DISECCION DEL QUISTE HASTA LA BIFURCACION HEPATICA Y SE BUSCA UN LUGAR NORMAL PARA SECCIONAR EL QUISTE. LA RECONSTRUCCION SE REALIZA LLEVANDO UN ASA EN Y DE ROUX RETROCOLICA DE YEYUNO DE 60 Cm Y SE CREA LA HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS T-T.

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COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRURGICO:

CIRUGIA de ABDOMEN 47 COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRURGICO PERDIDA DE LA ANASTOMOSIS BILIO-ENTERICA  BILIOPERITONEO HEMOBILIA. PANCREATITIS POR OCLUSION DEL CONDUCTO PANCREATICO EN LA SUTURA DEL COLEDOCO. ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS BILIO-ENTERICA.

MUCHAS GRACIAS:

CIRUGIA de ABDOMEN 48 MUCHAS GRACIAS