Presentacion coqueluche

Views:
 
Category: Entertainment
     
 

Presentation Description

No description available.

Comments

Presentation Transcript

Sebastián Beltran C. – Leonardo Marín C. Internos Pediatría:

Sebastián Beltran C. – Leonardo Marín C. Internos Pediatría "Tos Ferina" Universidad de Valparaíso

¿Por qué?:

¿Por qué? Reciente brote local. Necesidad de actualizar conocimientos. Recordar y comparar la ultima circular MINSAL con la evidencia actual. Universidad de Valparaíso

Introducción:

Introducción Coqueluche, tos ferina o tos convulsiva. Enfermedad infecto-contagiosa de declaración obligatoria causada por bacilos del género Bordetella. Se caracteriza por tos paroxística en accesos y efectos sistémicos. Afecta mayoritariamente a los niños menores de 1 año, los cuales tienen el mayor riesgo de desarrollar alguna complicación. Universidad de Valparaíso

Introducción:

Introducción Síndrome coqueluchoideo. VRS, ADV, Mycoplasma pneumoniae, VI, VPI, Enterovirus y clamidia trachomatis en lactantes < 2 meses y RN. Bordetellosis. Se estima que la enfermedad se produce en prácticamente el 90% de los contactos susceptibles, por lo que la profilaxis es fundamental Universidad de Valparaíso

Introducción:

Introducción Importancia: 1 de las 10 principales causas de muerte en niños menores de 1 año. 10 millones de casos al año a nivel mundial. 400.000 muertes derivadas. Universidad de Valparaíso

Slide 6:

Jules Bordet (1870-1961) Octave Gengou (1875-1957) Universidad de Valparaíso

Microbiología:

Microbiología Bordetella Pertussis: Género Bordetella (parapertussis y bronchiséptica). Bacilo gram negativo, inmóvil y aerobio estricto. Exclusivo del humano. Cultivos especiales: sangre, albúmina, carbón y almidón Colonias visibles a los 2 ó 3 días. Universidad de Valparaíso

Microbiología:

Microbiología Modo de transmisión: Por contacto directo de persona a persona, a través de gotitas de secreciones respiratorias de individuos infectados. Se ha estimado su transmisibilidad desde el caso índice a susceptibles en una distancia hasta 1,5 metros. Reservorio: El hombre es su único huésped. Bordetella pertussis se aloja transitoriamente en la nasofaringe de los pacientes, de personas oligosintomáticas y asintomáticas (definidos como portadores transitorios). Período de incubación: 7 a 10 días y en raras ocasiones excede de 14 días (rango: 6 a 20). Período de transmisibilidad: la contagiosidad del enfermo es máxima durante el período catarral (5 a 7 días), antes de la fase paroxística y puede extenderse hasta tres semanas de comenzados los paroxismos típicos en los pacientes que no han recibido tratamiento. La importancia epidemiológica de los individuos escasamente sintomáticos y de los portadores transitorios es desconocida. Universidad de Valparaíso

Factores de virulencia:

Factores de virulencia Factor de virulencia Sinónimos Papel en la infección 1. Toxina pertussis Adherencia Factor proliferación de leucocitos Promoción leucocitosis Factor sensibilizante de histamina Otros efectos tóxicos Proteína activadora de islests 2. Toxina dermonecrótica Dermonecrótica Toxina termolábil Paraliza cilios 3. Endotoxina Fiebre Lipopolisacárido termorresistente 4. Hemaglutinina filamentosa Adherencia Factor hemaglutinante 5. Toxina adenilatociclasa Inhibición de células efectoras Factores inhibidores de la adenilciclasa de la inmunidad 6. Fimbrias 2 y 3 Adherencia 7. Pertactina Adherencia 69-KDa proteína de membrana externa 8. Citotoxina traqueal Daño ciliar Universidad de Valparaíso

Microbiología:

Microbiología Patogenia: Bordetella pertussis : Factores de adherencia (fimbrias, hemaglutinina filamentosa) que le dan afinidad por el epitelio respiratorio ciliado y determinan la colonización. Citotoxina: Parte de la estructura, se libera al destruirse la Bordetella. Causa parálisis ciliar, necrosis e inflamación de la mucosa bronquial. Se han identificado toxinas liberadas por la bacteria (pertusinógeno, pertactina, adenilciclasas, toxina dermonecrosante) a las cuales se atribuyen los efectos sistémicos que caracterizan a la enfermedad grave del lactante. Universidad de Valparaíso

Microbiología:

Microbiología Respiratoria : Colonización del epitelio ciliado nasal y luego bronquial . Las adhesinas descritas favorecen la invasión, para que posteriormente la citotoxina cause cilostasia local, descamación ciliar y necrosis. Esto estimula la cascada inflamatoria, aumentando la producción de mucus que se acumula y ocurriendo los infiltrados celulares. Esta vía favorece la formación de atelectasias y bronquiectasias. Sistémica : Atribuída a la absorción y fijación irreversible de pertusinogeno y del complejo de adenilciclasas sobre diversos parénquimas. Es la vía de origen de la leucocitosis, linfocitosis, adiposis hepática y desnutrición, así como hiperinsulinismo con hipoglicemia secundaria, encefalopatía y trastornos del ritmo cardiaco. Universidad de Valparaíso

Epidemiología:

Epidemiología Se basa en las notificaciones. Ha aumentado su incidencia mundial a pesar de los programas de vacunación. Comparar entre países es difícil por: Diferencias en la definición de casos. Acceso a pruebas diagnósticas. Grado de sospecha clínica. Diferencias en notificación. Programas de vacunación y cobertura de éstos. Universidad de Valparaíso

Epidemiología:

Epidemiología Mayor incidencia en Asia, África y América del sur. Es endémica con ciclos epidémicos cada 3 a 4 años tras la acumulación de una cohorte susceptible de tamaño suficiente. Es extremadamente contagiosa, si el contacto es prolongado y estrecho: 90% < 1 año, 14% en adultos sobre los 40 años. Tasa de infección subclínica alcanza el 50% en personas totalmente vacunadas y en personas con inmunidad natural Universidad de Valparaíso

Epidemiología:

Epidemiología La protección contra la enfermedad típica comienza a disminuir 3 a 5 años después de la vacunación y no es valorable después de transcurridos 12 años. 2 grupos de riesgo: menores de 5 meses y mayores de 10 años Universidad de Valparaíso

Epidemiología:

Epidemiología Lactantes: Incidencia mayor en menores de 6 meses. US: < 4m 63,4/100.000 1980  98,2/100.000 2003 > 6 m 12,3/100.000 Europa: la mayor incidencia también esta en este grupo etario pero no se ha visto un aumento Canadá: 89% de las hospitalizaciones por coqueluche son menores de 6 meses, y las muertes se concentran en los menores de 3 meses. Universidad de Valparaíso

Epidemiología:

Epidemiología Adolescentes: Europa: 115% incremento de la incidencia en > 14 años entre 1998 y el 2002. USA: 5,5/100.000 el 2001  10,9/100.000 2003. APERT: incidencia definida serológicamente en adolescentes y adultos de un 1% anual. Incidencia de infección sintomática en el grupo entre 10-49 años de 0,5 %. Universidad de Valparaíso

Epidemiología:

Epidemiología Duración de la protección de la inmunización. Protección incompleta de las vacunas. Polimorfismo. Aumento del diagnóstico y reporte. Universidad de Valparaíso

Epidemiología:

Epidemiología Chile: Desde la introducción de la vacuna DPT en Chile en 1974, los brotes de Tos Ferina se produjeron cada 2 a 4 años con tasas de incidencia y de mortalidad cada vez más bajas. En los 10 años que siguieron a este ciclo, las tasas descendieron en forma importante, sin embargo, comenzaron a aumentar en 1996 y alcanzó su máximo el 2000 con una tasa 10 veces mayor a la de 1995. Desde el año 2001 en adelante, ha presentado una tendencia al descenso llegando el año 2003 a una tasa de 7,0/100.000 Los brotes son causados por Bordetella pertussis , y no por Bordetella parapertussis . Universidad de Valparaíso

Epidemiología:

Epidemiología En Chile el total de casos notificados durante el año 2005 fue de 1244, reportándose una tasa de incidencia para los menores de 1 año de 330 por 100.000. La mortalidad en el año 2004 fue de 0,4 % con 10 casos fatales. Universidad de Valparaíso

Slide 20:

Universidad de Valparaíso

Epidemiología:

Epidemiología Casos confirmados del SSVQ 13/07/09 – 30/07/09. Procedencia < 6 meses 6 meses - 1año 1 - 2 años 2 - 5 años > 5 años Sin Datos edad Total La Ligua 1 1 1 0 0 3 Quilpue 0 0 2 0 0 0 2 La Calera 1 0 1 0 0 0 2 Limache 2 0 0 0 0 0 2 Viña del Mar 15 3 1 1 0 1 21 Quillota 1 1 0 1 2 0 5 20 5 4 3 2 1 35 Universidad de Valparaíso

Clínica:

Clínica Fase Catarral : Sintomatología catarral inespecífica, prodrómica, caracterizada por tos, coriza, conjuntivitis. Su duración está entre los 5 y 7 días. Es la etapa de máxima contagiosidad. Fase Paroxística : Empeoramiento de la clínica inicial, con la clásica tos en cuartas o quintas que terminan en un “gallito” final. En niños pequeños (<2 meses) puede ocurrir un episodio de apnea al final de los accesos de tos, suplantando al “gallito”. Frecuentemente se presentan vómitos, y es característico de esta etapa la ausencia de fiebre. En ocasiones puede existir conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales y petequias debido a los accesos de tos, incluso puede presentarse un prolapso rectal. Esta etapa puede durar entre 4 a 6 semanas, y es cuando ocurren las manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Universidad de Valparaíso

Clínica:

Clínica Fase Convaleciente : Consiste en la persistencia de la tos, que puede durar varias semanas o incluso meses. El cuadro clínico del niño mayor, adolescente y adulto suele no ser tan florido. Tos 36-48 días y prácticamente nocturna. Universidad de Valparaíso

Clínica:

Clínica Complicaciones: Mas comunes en aquellos que no se han inmunizado. Neumonía, convulsiones, encefalopatía, hipoxia cerebral, sobreinfección bacteriana, hipertensión pulmonar, hemorragia subconjuntival, prolapso rectal, apneas y muerte (<6m). Adultos: hernia inguinal, fracturas costales, disección carotidea, HIC, neumonía, sincopes y muerte (en edades extremas). Universidad de Valparaíso

Laboratorio:

Laboratorio Universidad de Valparaíso Cultivo IFD PCR Guía MINSAL Febrero 2007

Laboratorio:

Reacción de Polimerasa en Cadena (RPC), no se realiza de rutina y es una técnica de excepción que se realiza en un caso que cumple todos los criterios de sospechoso por clínica/epidemiología y con IFD y cultivo negativo Laboratorio Universidad de Valparaíso Cultivo bacteriano en agar Regan Lowe ¿Gold Standar? Su sensibilidad decae si es tomada sobre las 2 semanas de iniciada la tos, y es menor si es un paciente inmunizado. Tres semanas después de la tos, sensibilidad de 1-3%. Resultado positivo puede estar en 72 hrs, pero requiere 2 semanas para confirmar resultado negativo.

Laboratorio:

Laboratorio Universidad de Valparaíso Inmunofluorescencia directa (IFD) Ambas técnicas deberían realizarse en paralelo para maximizar las posibilidades de éxito. Se ha detectado hasta un 44% de falsos positivos. Sensibilidad de 60%, especificidad de 98%

Laboratorio:

Laboratorio Universidad de Valparaíso Reacción de Polimerasa en cadena (PCR) Tiene 2 a 3 veces mas sensibilidad que el cultivo cuando la tos tiene más de 3 semanas o bajo tto ATB. (73-100%). La especificidad puede se reducida por contaminación o al detectar pacientes colonizados por Bordetella en el tracto respiratorio superior. No se realiza de rutina y es una técnica de excepción que se realiza en un caso que cumple todos los criterios de sospechoso por clínica/epidemiología y con IFD y cultivo negativo

Laboratorio:

Reacción de Polimerasa en Cadena (RPC), no se realiza de rutina y es una técnica de excepción que se realiza en un caso que cumple todos los criterios de sospechoso por clínica/epidemiología y con IFD y cultivo negativo Laboratorio Universidad de Valparaíso Serología Incrementos de anti-PT IgG y anti-FHA IgG son detectables en el 90% de los casos, sin embargo el punto de corte no esta claro. La sensibilidad tiende a ser menor que su especifidad (20-90%) comparado con el cultivo y PCR. La serología, sobretodo IgA, no es de utilidad en niños bajo los 2 años.

Laboratorio:

Reacción de Polimerasa en Cadena (RPC), no se realiza de rutina y es una técnica de excepción que se realiza en un caso que cumple todos los criterios de sospechoso por clínica/epidemiología y con IFD y cultivo negativo Laboratorio Universidad de Valparaíso Serología Es útil en niños grandes y adultos con un cuadro de larga evolución. Se requieren dos mediciones que demuestre aumento de los títulos. El más útil la IgG o IgA para PT porque es único para B.pertussis y decae tras la infección (4,5 meses), siendo utilizado en Australia, Finlandia y Holanda como herramienta diagnóstica. Está en proceso de validación y estandarización.

Definiciones según MINSAL:

Reacción de Polimerasa en Cadena (RPC), no se realiza de rutina y es una técnica de excepción que se realiza en un caso que cumple todos los criterios de sospechoso por clínica/epidemiología y con IFD y cultivo negativo Definiciones según MINSAL Caso sospechoso: tos de al menos dos semanas , con uno de los siguientes síntomas: paroxismos de tos, estridor inspiratorio, vómito post tusivo sin otra causa aparente, o tos de menor duración si presenta las características del cuadro clínico. En neonatos y lactantes menores de 6 meses, infección respiratoria que cursa con apneas. Caso confirmado: Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio o vinculado epidemiológicamente a un caso confirmado por el laboratorio. Caso compatible o clínico: Caso sospechoso al cual no se pudo demostrar la asociación epidemiológica o confirmación por laboratorio. Contacto: cualquier persona expuesta al contacto prolongado y estrecho con el caso índice durante su fase catarral y primeras semanas del período paroxístico. En el caso de pacientes con tratamiento , se considerarán las tres primeras semanas desde el inicio de la enfermedad . Universidad de Valparaíso

Definiciones según MINSAL:

Definiciones según MINSAL Contactos: miembros del grupo familiar directo, es decir, personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De éstos, sólo se considerarán aquellos contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada: 1. Lactantes < 1 año, independiente de su estado vacunal . 2. Lactantes hasta los 2 años de edad con esquema de vacunación menor a 3 dosis. 3. Mujeres embarazadas en el último trimestre. 4. Adultos mayores de 65 años. 5. Niños y adultos con afecciones cardiopulmonares crónicas con capacidad funcional limitada (cardiopatías congénitas u adquiridas con hipertensión pulmonar/sobrecarga de corazón derecho, miocardiopatía coronaria del adulto y niño, fibrosis quística, secuelas de neumonía viral, displasia broncoalveolar , enfisema pulmonar crónico, EPOC, fibrosis pulmonar, neumonectomía u otras similares). 6. Hospitalizados en la misma sala que el caso que no cumplan con la distancia de 1 metro entre camas o cunas . 7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo, sólo en caso de brotes. Universidad de Valparaíso

Definiciones según MINSAL:

Reacción de Polimerasa en Cadena (RPC), no se realiza de rutina y es una técnica de excepción que se realiza en un caso que cumple todos los criterios de sospechoso por clínica/epidemiología y con IFD y cultivo negativo Definiciones según MINSAL No se consideran contactos: Pacientes inmunocomprometidos: no hay reporte suficiente para considerarlos de mayor en riesgo que la población general, de desarrollar un curso grave de la enfermedad. Pacientes con intubación oro/naso-traqueal: no representan en general, una fuente de contagio para terceros, por lo que no será necesario hacer quimioprofilaxis a sus contactos en la sala. Universidad de Valparaíso

Tratamiento del Caso “Minsal”:

Tratamiento del Caso “ Minsal ” Universidad de Valparaíso Aislamiento Hospitalizar en régimen de aislamiento respiratorio por gotas hasta completar 5 días de tratamiento atb. Hospitalizar en: RN y lactantes < 3 meses Coqueluche grave (accesos de tos con cianosis) Riesgo complicaciones pulmonares o sistémicas

Tratamiento del Caso “Minsal”:

Tratamiento del Caso “ Minsal ” Universidad de Valparaíso Antibióticoterapia

Tratamiento de Contacto “Minsal”:

Tratamiento de Contacto “ Minsal ” Universidad de Valparaíso Antibióticoterapia Indicado solo en los contactos y grupos de riesgo. Hasta 21 días de aparecido el caso primario y si es que no han aparecido casos secundarios.

Tratamiento de Contacto “Minsal”:

Tratamiento de Contacto “ Minsal ” Universidad de Valparaíso Antibióticoterapia

Tratamiento de Contacto “Minsal”:

Tratamiento de Contacto “ Minsal ” Universidad de Valparaíso Inmunización Contactos < de 6 años que no han sido vacunados o han recibido menos de 4 o 5 dosis (DTP) deben iniciar o completar esquema según el PAI. Edad mínima de vacunación es de un mes y sobre 6 años no deben ser vacunados.

Tratamiento de Contacto “Minsal”:

Tratamiento de Contacto “ Minsal ” Universidad de Valparaíso Seguimiento Observar síntomas respiratorios por 14 días de exposición. En contactos sintomáticos, está indicado el estudio de laboratorio. Se deberán manejar como caso confirmado.

Tratamiento del Caso según Literatura:

Tratamiento del Caso según Literatura Universidad de Valparaíso Antibioticoterapia Review de la Cochrane recomendó el uso de azitromicina y claritromicina como los agentes de 1º línea. Ensayo multicéntrico randomizado en Norte América demostró similar eficacia de la azitromicina, siendo mejor tolerada y con menores RAM. Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD004404 Langley J, Halperin S, Boucher F et al. Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004; 114: e96–101

Tratamiento del Caso según Literatura:

Universidad de Valparaíso Antibioticoterapia La CDC US recomendó: Azitromicina  tratamiento de elección en < de 1 mes Azitromicina, eritromicina o claritromicina  > o = 1 mes Tratamiento del Caso según Literatura Tiwari T, Murphy TV, Moran J. National Immunization Program, CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-14): 1–16.

Tratamiento del Contacto en la Literatura:

Universidad de Valparaíso Antibióticoterapia En US se le da tratamiento a todos los contactos sin importar su edad o estado inmunitario. En UK se da a grupos específicos de alto riesgo: Lactante con < de 3 dosis de DTPa Embarazadas en su último mes de embarazo Cualquier persona que cuide niños o atienda a personas en centro de salud. Tratamiento del Contacto en la Literatura

Tratamiento del Contacto en la Literatura:

Universidad de Valparaíso Inmunización Niños que han recibido 3 dosis de la vacuna, siendo la última hace más de 6 meses, deben recibir una cuarta dosis. Niños bajo 7 años que han recibido 4 dosis, siendo la última hace más de 3 años deben recibir la DTPa . Las guías nacionales de UK y Australia recomiendan DTPa a niños no vacunados, o parcialmente vacunados , cuando son contactos sobre los 8 años (Australia) y 10 años (UK). Tratamiento del Contacto en la Literatura American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed.. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; pp. 498–520 National Health and Medical Research Council. Pertussis infections. The Australian Immunisation Handbook. 8th ed.. Canberra, Australia: Australian Government Department of Health and Ageing; pp. 205– 216

Estrategias potenciales de prevención :

Estrategias potenciales de prevención Universidad de Valparaíso Vacunación universal de adultos y adolescentes Se podría lograr una reducción en el reservorio en adultos/adolescentes con una dosis de refuerzo con DTPa. En varios países esta recomendado. (Australia, Canadá, Francia, Alemania, Suecia, USA) Available at: http://www.who.int/immunization/en/.

Estrategias potenciales de prevención :

Estrategias potenciales de prevención Universidad de Valparaíso Vacunación de los padres como protección En Australia, Francia, Alemania, USA y Austria se recomienda dosis de refuerzo dTpa a todos los padres de recién nacidos. Modelling demostró beneficio en la reducción de coqueluche infantil, combinando la vacunación a los adultos cada 10 años sobre los 20 y vacunando selectivamente a los contactos de RN dentro del hogar. Van Rie A, Hethcote H. Adolescent and adult pertussis vaccination: computer simulations of five new strategies. Vaccine 2004; 22: 3154– 3165.

Estrategias potenciales de prevención :

Estrategias potenciales de prevención Universidad de Valparaíso Vacunación temprana e inmunización neonatal ¿Puede utilizarse la vacuna acelular en infantes menores de 6-8 semanas? Italia, vacunó al nacimiento y a los 3-5-11 meses logrando una respuesta protectora más temprana. US, demostró que a los 6 meses no había diferencia y a los 7 meses era incluso menor. Alemania, demostró mejor respuesta a los 3 meses, pero sin diferencias a los 7 meses. Belloni C, De Silvestri A, Tinelli C et al. Immunogenicity of a threecomponent acellular pertussis vaccine administered at birth. Pediatrics 2003; 111: 1042–1045. Halasa N, O’Shea A, Lafleur B. Safety and Immunogenicity of an additional dose of DTPa given at birth. 45th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Washington DC, USA, 2005.(Abstract). Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr 2008; 152: 655– 660.

Estrategias potenciales de prevención :

Estrategias potenciales de prevención Universidad de Valparaíso Vacunación materna durante el embarazo Es una posibilidad, ya que se ha demostrado paso de anticuerpos por la placenta. No existen estudios de seguimiento de estas madres con la vacuna celular para evaluar la respuesta. Mooi FR, de Greeff SC. The case for maternal vaccination against pertussis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 614–624.

Conclusiones:

Conclusiones El coqueluche es una enfermedad infecto-contagiosa que ha demostrado un aumento en su incidencia a expensas de los menores de 1 año y los mayores de 10 años. Se ha demostrado que la azitromicina es una alternativa segura para el tratamiento y que debiera ser utilizada como 1º linea. El esfuerzo para la disminuir la incidencia debe enfocarse en el grupo de adolescentes/adultos portadores de la enfermedad. No existe consenso entre los distintos países sobre cuales son los grupos más beneficiados con la profilaxis. Universidad de Valparaíso

Definiciones según MINSAL:

Definiciones según MINSAL No deben informarse: Aquellos casos de pacientes que, teniendo exámenes inmunológicos (IFD) , bacteriológicos (cultivos) o de biología molecular (RPC) positivos, sean asintomáticos u oligosintomáticos respiratorios, no cumpliendo con la definición de caso sospechoso. Estos casos en su mayoría corresponden a fenómenos de colonización transitoria sobre la cual el programa de vacunación carece de impacto.