-Fracturas-Diafisarias

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FRACTURAS DIAFISARIAS DE: HUMERO, FEMUR Y TIBIA OPCIONES DE TTO. :

FRACTURAS DIAFISARIAS DE: HUMERO, FEMUR Y TIBIA OPCIONES DE TTO. DR. ALEXANDER AREVALO RESIDENTE 2do AÑO ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

HUMERO:

HUMERO El húmero es un hueso curvo. Soporta carga de manera constante por la acción muscular y al apoyar la extremidad en alguna superficie. Presenta corticales muy angostas en proporción a su diámetro y se encuentra entre la articulación más móvil del organismo, la glenohumeral y la del codo. El 80% de las fracturas diafisarias del húmero se tratan conservadoramente de manera exitosa.

GENERALIDADES:

GENERALIDADES Jóvenes Traumas directos Accidentes automovilísticos Armas de fuego Caídas violentas Lesión n. Radial: contornea diafisis posterior de medial a lateral en canal de torsión.

CLASIFICACION AO:

CLASIFICACION AO Humero diafisis A = fractura simple A1 espiroidea .1 tercio proximal .2 tercio medio .3 tercio distal

CLASIFICACION AO:

CLASIFICACION AO Humero diafisis A = fractura simple A2 oblicua > 30° .1 tercio proximal .2 tercio medio .3 tercio distal

CLASIFICACION AO:

CLASIFICACION AO Humero diafisis A = fractura simple A3 transversa < 30° .1 tercio proximal .2 tercio medio .3 tercio distal

CLASIFICACION AO:

CLASIFICACION AO Humero diafisis B = fractura en cuña con tercer fragmento B1 espiroidea .1 tercio proximal .2 tercio medio .3 tercio distal

CLASIFICACION AO:

CLASIFICACION AO Humero diafisis B = fractura en cuña con tercer fragmento B2 en flexión .1 tercio proximal .2 tercio medio .3 tercio distal

CLASIFICACION AO:

CLASIFICACION AO Humero diafisis B = fractura en cuña con tercer fragmento B3 fragmentada .1 tercio proximal .2 tercio medio .3 tercio distal

CLASIFICACION AO:

CLASIFICACION AO Humero diafisis C = fractura compleja C1 espiroidea .1 con 2 fragmentos intermedios .2 con 3 fragmentos intermedios .3 con mas de 3 fragmentos intermedios

CLASIFICACION AO:

CLASIFICACION AO Humero diafisis C = fractura compleja C2 segmentaria o bifocal .1 intermedio .2 intermedio y adicionales en cuña .3 con 2 fragmentos intermedios

CLASIFICACION AO:

CLASIFICACION AO Humero diafisis C = fractura compleja C3 irregular .1 con 2 o 3 fragmentos intermedios .2 con estallido limitado < 4 cm .3 con estallido extenso > 4 cm

MANEJO QUIRURGICO:

MANEJO QUIRURGICO FIJACION CON PLACAS: Anchas orificios escalonados 6 a 8 tornillos. Exposición anterolateral protege n. radial Fracturas dístales: abordaje posterior. Fragmentos óseos grandes o en espiral: tornillos interfragmentarios previos

MANEJO QUIRURGICO:

MANEJO QUIRURGICO FIJACION CON PLACAS: Conminutas: placa puente. Expuestas: meticuloso desbridamiento estabilización, manejo de tejidos blandos y antibióticos profilácticos. No colocar placa a través de orificio traumatico excepto herida anterolateral

MANEJO QUIRURGICO:

MANEJO QUIRURGICO FIJACION CON PLACAS: Fallas en tto cerrado: 12-16 semanas. Fracturas cerradas con rasgo transverso. Obesos.

MANEJO QUIRURGICO:

MANEJO QUIRURGICO CLAVOS INTRAMEDULARES: Inserción anterograda sobre trocánter mayor desinsertando deltoides proximal. Cuidando manguito rotador.

MANEJO QUIRURGICO:

MANEJO QUIRURGICO CLAVOS INTRAMEDULARES: Inconvenientes via anterograda: estabilidad rotacional limitada acortamiento pinzamiento manguito rotador pinzamiento subacromial

MANEJO QUIRURGICO:

MANEJO QUIRURGICO CLAVOS INTRAMEDULARES: Retrograda : clavos flexibles menor diámetro Supino decúbito lateral Incisión línea media posterior tercio distal desinsertar tríceps sobre fosa olecraneana

MANEJO QUIRURGICO:

MANEJO QUIRURGICO CLAVOS INTRAMEDULARES: retrograda dificultades: Difícil acceso al canal medular Irritación tríceps Disminución rango movimiento del codo Fracturas en sitio de inserción

MANEJO QUIRURGICO:

MANEJO QUIRURGICO CLAVOS BLOQUEADOS: Ayudan a mantener longitud y rotación Bloqueo distal y rimado son difíciles Bloqueo AP: lesión neurovascular interfiere biceps-triceps Modernos: menor diametro y menor tamaño. pernos bloqueo multidireccionales evitan lesiones neurovasculares

MANEJO QUIRURGICO:

MANEJO QUIRURGICO CLAVOS INTRAMEDULARES: Tasa de complicaciones mayor a placas elección: fracturas patológicas fracturas conminutas fracturas segmentarías

MANEJO NO QUIRURGICO:

MANEJO NO QUIRURGICO ORTESIS FUNCIONAL: Gravedad proporciona alineamiento. Movimiento: induce osteogenesis No se inmoviliza la fractura Compresión a través de tejidos blandos. Articulaciones adyacentes libres Restaura rápidamente movimiento.

MANEJO NO QUIRURGICO:

MANEJO NO QUIRURGICO ORTESIS FUNCIONAL: Baja tasa de deformidades rotacionales. Mayoría de casos la alineación anatómica y angulación en varo residual son funcional y estéticamente aceptables

FRACTURAS DE FEMUR:

FRACTURAS DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : INTRODUCION :

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : INTRODUCION Fémur: Hueso más fuerte del esqueleto Trauma de alta Energía Pérdida de sangre entre 1 y 1,5 litros Virtualmente todas consolidan Metas del tto.: -Buena consolidación -Restaurar y mantener longitud y alineación -Rango de movimiento cadera y rodilla -Movilización temprana

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : INCIDENCIA:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : INCIDENCIA 1 por 10.000 al año Más frecuente en < de 25 y > de 65 años Tendencia al incremento en > de 65 años en traumas de baja y mediana energía explicado por aumento de la población mayor

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : MECANISMO DE LESION:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : MECANISMO DE LESION Trauma grave en varones jóvenes Aumento de sobrevivientes de trauma grave Los modelos de fractura varían según: - Dirección de la fuerza: tipo de rasgo - Magnitud de fuerza: conminución - Zona diafisiaria comprometida

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : LESIONES ASOCIADAS:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : LESIONES ASOCIADAS Lesiones de nervios: - raras a excepción de traumas directos o penetrantes Lesiones vasculares: - también raras, pero deben descartarse responsablemente Lesiones musculoesqueléticas - fémur proximal y luxación de cadera - lesiones de rodilla - tibia ipsilateral (rodilla flotante)

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : Fx EXPUESTA:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : Fx EXPUESTA 10 a 20 % de las fracturas de fémur 90% son del tipo I Mínimo aumento de complicaciones en las tipo I y II con respecto a las cerradas Las tipo III tienen complicaciones más severas

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR: CLASIFICACION:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR: CLASIFICACION Una buena clasificación debe ser simple, orientar al tto. Y determinar pronóstico Las clasificaciones se basan según lugar, rasgo, conminución, etc.(AO, OTA)

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURADIAFISIARIA DE FEMUR : REVISION HISTORICA:

FRACTURADIAFISIARIA DE FEMUR : REVISION HISTORICA Métodos cerrados de tto hasta 1940 -Reducción cerrada e inmovilización Rx 1890 demostró los malos resultados 1900 Steinmann y Kirschner, tracción t-e 1940 Kunscher enclavijado intramedular.

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : DIRECCION ACTUAL:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : DIRECCION ACTUAL Actualmente el tratamiento de elección en pacientes con esqueleto maduro es el ENCLAVIJADO MEDULAR Todo tratamiento alternativo obedece a fracturas cuyos rasgos exceden los límites diafisiarios

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : MOMENTO QUIRURGICO:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : MOMENTO QUIRURGICO Lo más precoz que la condición del paciente permita

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : METODOS ESTABILIZACION:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : METODOS ESTABILIZACION Tracción transesquelética Fijación externa OTS con placa Enclavijado medular flexible Enclavijado endomedular rígido

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : TRACCION TRANSESQUELETICA:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : TRACCION TRANSESQUELETICA Antiguamente de partes blandas (1900) Desde su invención casi sin cambios Se basa en alinear aplicando tracción longitudinal Uso sólo temporal Terapéutico en zonas tercer mundistas

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FIJACION EXTERNA:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : FIJACION EXTERNA Fx expuesta Daño de partes blandas Estabilización de fx en pacientes inestables Problemas: -Sitio de punción -Alteración de la movilidad de la rodilla -Incapacidad de alinear hasta consodilación

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : OTS CON PLACA:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : OTS CON PLACA Desventaja biomecánica con el clavo endomedular Ampliamente usada en los años 60 Sin resultados óptimos que estimulen su uso actual.

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : ENCLAVIJADO EM FLEXIBLE:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : ENCLAVIJADO EM FLEXIBLE Ender, los más usados Su uso se restringe a pacientes con esqueleto inmaduro y a pacientes con injertos metálicos como prótesis

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : ENCLAVIJADO EM KUNCHER:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : ENCLAVIJADO EM KUNCHER El enclavijado endomedular es la elección de tto. Tipos de bloqueo: -Proximal/Distal -Estático/Dinámico Uso en adolescentes

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : VIGILANCIA POSTOPERATORIA:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : VIGILANCIA POSTOPERATORIA Movilización articular precoz Carga progresiva con muletas a las 24-48 h. Terapia física en el hospital Rango de movilidad casi normal a los 3-6 meses

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : COMPLICACIONES:

FRACTURA DIAFISIARIA DE FEMUR : COMPLICACIONES Refractura Falla del dispositivo de fijación Protrusión del material de OTS Dolor e Infección Complicaciones neurológicas Sd. Compartamental No unión y Mal unión Osificación heterotópica

FRACTURAS DE TIBIA:

FRACTURAS DE TIBIA

Slide 64:

Es la fractura diafisaria mas frecuente y que mayores problemas clínicos plantea con gran incidencia de complicaciones, retardo de consolidación, seudoartrosis sépticas o asépticas, osteomielitis y callos viciosos.

Slide 65:

Su alta incidencia está en relación a la escasa protección de partes blanda. Los problemas de consolidación, vienen determinados por la escasa inserciones musculares, especialmente en el tercio inferior. Los problemas de infección son debidos en gran parte por la gran incidencia de fracturas abiertas dada la superficialidad de este hueso antes mencionada.

Mecanismos de producción :

Mecanismos de producción Mecanismo indirecto : casi siempre participa el peroné. Si en la caída con pie atrapada se produce un giro del cuerpo sobre el miembro, las fuerzas que actúan sobre la tibia son de rotación y se produce una fractura espiroidea. Pocas veces son fracturas abiertas, generalmente con lesión limitada de la piel, por la emigración de un fragmento puntiagudo.

Mecanismos de producción :

Mecanismo directo: corresponde a traumatismos muy violentos, con impacto directo de gran energía que pueden dar lugar a fracturas de trazo trasverso simple o trasverso con un tercer fragmento, pero generalmente es complejo, frecuentemente conminuto. La atrición de partes blandas es muy intensa, con alta incidencia de fracturas abiertas. Mecanismos de producción

Tratamiento conservador.:

Tratamiento conservador. Está indicado en niños y adolescentes y en fracturas no desplazadas y solo en algunos casos de fracturas desplazadas cuando por diversas circunstancias no pueda realizarse la fijación interna.

Tratamiento conservador.:

Inicialmente se tratan con un yeso isquiopédico, inmovilizando la rodilla en 20-30º de flexión para controlar la fuerza de los gemelos, y 90º de flexión del tobillo. En fractura desplazadas se hace la reducción previa. Tratamiento conservador.

Slide 70:

Desalineación aceptable: Menos de 5 grados de varo-valgo. Menos de 10 grados de angulacion antero-posterior. Menos de 10 grados de rotacion. Menos de 15 mm de acortamiento.

Tratamiento quirurgico:

Tratamiento quirurgico FIJACION CON PLACA. La placa atornillada permite reducciones anatómicas y una fijación firme, pero las características de hueso superficial, y sobre todo, hueso mal vascularizado, facilita las complicaciones sépticas y de fracaso de consolidación.

FIJACION CON PLACAS.:

FIJACION CON PLACAS. La reduccion abierta con placas proporciona fijacion estable, permite movlidad temprana de rodilla y tobillo, y mantiene la alineacion y longitud. La desventaja principal es que requiere la disección de tejidos blandos, que pueden causar infecciones.

Tratamiento quirurgico:

Fijación con clavo endomedular. Es el tratamiento ideal para fracturas de diafisis tibial cerradas y expuestas tipo I, II, IIIA. Tratamiento quirurgico

Fijación con clavo endomedular. :

Fijación con clavo endomedular. El enclavado intramedular permite el control de longitud, alineacion, y rotacion en fracturas inestables desde debajo de tuberosidad hasta 3 – 4 cm antes de tobillo.