Oxigenoterapia 2004

OXIGENOTERAPIA:

OXIGENOTERAPIA Dr. Patricio Rossi Diaz –Muñoz Unidad de Pacientes Criticos Servicio de Medicina Unidad Broncopulmonar CDT Eloisa Diaz Hospital San Jose

OXIGENOTERAPIA:

OXIGENOTERAPIA Terapia médica que consiste en la administración suplementaria de oxigeno con la finalidad de corregir hipoxemia o el aumentar el aporte de oxigeno a tejidos hipoxicos

El oxigeno debe ser considerado como una droga por::

El oxigeno debe ser considerado como una droga por: Uso muy frecuente como arma terapeutica Puede salvar vidas pero a menudo no se consideran sus efectos adversos al prescribirse Como toda droga el O 2 tiene indicaciones y cuenta con formas apropiadas de administracion. Dosis inadecuadas y falta de monitorizacion pueden generar consecuencias severas

GENERALIDADES:

GENERALIDADES Multiples estudios demuestran que un 21% de las veces esta mal indicado 85% de las veces su administracion y dosificacion fue mal supervisada. Toda prescripcion de oxigeno debe incluir:el flujo de oxigeno, el sistema de administracion , dosis , duracion y monitorizacion del tto.

OXIGENOTERAPIA:

OXIGENOTERAPIA Indicaciones. Objetivos. Evaluación de la oxigenoterapia.

RECOMENDACIONES PARA INICIO DE OXIGENOTERAPIA:

RECOMENDACIONES PARA INICIO DE OXIGENOTERAPIA PARO cadiaco o respiratorio Hipoxemia (PaO 2 < 60 mmhg, SatO 2 < 90%) Hipotension arterial (Part Siastolica < 100 mmhg) Insuficiencia cardiaca o acidosis metabolica ( bicarbonato < 18mmol/l) Apremio respiratorio (FR > 24 /min) American College of Chest Physicians and National Heart Lung and Blood Institute

OBJETIVOS :

OBJETIVOS Correccion de la hipoxemia En caso de hipoxia en ausencia de hipoxemia aumentar el aporte de oxigeno mientras se instaura el tratamiento para corregir la causa subyacente . (p ej: falla cardiaca, anemia, etc).

Guias para la dosis de oxigeno inicial:

Guias para la dosis de oxigeno inicial Condicion clinica FiO 2 Paro cardiaco o respiratorio 100% Hipoxemia con paC0 2 < 40 mmhg 40 a 60 % Hipoxemia con PaCo 2 > 40 mmhg inicialmente 24% American College of Chest Physicians and National Heart Lung and Blood Institute

Riesgos de la administración de oxigeno.:

Riesgos de la administración de oxigeno. Efectos funcionales adversos. Atelectasias por absorcion Aumento de la PCO 2 efectos hemodinamicos ( GC) Citotoxicidad. traqueobronquitis Daño alveolar difuso

CITOTOXICIDAD POR OXIGENO:

CITOTOXICIDAD POR OXIGENO Productos intermedios del metabolismo del oxigeno son radicales libres (anion superoxido, peroxido de oxigeno y grupo hidroxilo) Existen mecanismos de defensa antioxidante: Enzimas (supeoxido dismutasa, catalasa, glutation peroxidasa Antioxidantes no enzimaticos (Vit E, Vit C,selenio Betacaroteno,

CITOTOXICIDAD:

CITOTOXICIDAD Ausencia de estudios “grandes” en humanos Estudios en voluntarios sanos y con daño cerebral irrecuperable demostraron que la administracion de 100% de oxigeno produce desde traqueobronquitis (100%) hasta daño alveolar difuso (50% a las 40 hrs) Se estableció que la citoxicidad es tiempo y dosis dependientes pero no se ha podido establecer con certeza el tiempo y dosis exacta ni los grupos de pacientes de mayor riesgo.

CITOTOXICIDAD:

CITOTOXICIDAD Diagnostico Prevencion Dosificacion adecuada del oxigeno Aumentar la capacidad antioxidante Induccion de tolerancia a la hiperoxia Administracion de surfactante Correcion de otros factores (anemia, broncoespasmos, etc)

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SISTEMA FLUJO DE OXIGENO (l/MIN) Fio2 (%) CANULA NASAL 1 2 3 4 5 0,21 - 0,24 0,24 - 0,28 0,28 - 0,34 0,31 - 0,38 0,32 - 0,44 MASCARA SIMPLE 8 - 15 0,40 - 0,60 REVENTILACION PARCIAL 5 - 7 0,35 - 0,75 SIN REVENTILACION 4 - 10 0,40 - 1,00 MASCARA DE VENTUR I 4 - 12 0,28 - 0,50 SISTEMAS DE ADMINISTRACION

MONITORIZACION:

MONITORIZACION De ser posible GSA debe ser realizado antes del inicio de la oxigenoterapia A las 2 hrs. de iniciado el O 2 debe realizarse GSA y segun su resultado ajustarse la dosis de O 2. . Se define una respuesta adecuada la obtencion de una PaO2 >de 60 mmhg o una satO2 > 90% Pacientes hipoxemicos con riesgo de arritmias o falla respiratoria deben recibir monitorizacion continua con oximetro Pacientes con insuficiencia respiratoria hipercapnica deben recibir monitorizacion continua asimismo deben realizarse GSA en forma frecuente para verificar niveles de PO2 y PCO2) En situaciones agudas debe realizarse GSA u oximetria en forma diaria para realizar concordantemente ajustes en la Fio2

Oximetria de Pulso:

Oximetria de Pulso • PRINCIPIOS DE OPERACIÓN 2 emisores y 2 receptores de longitudes de onda de 660 y 940 nm Emisiones en pulso de mas de 100 veces por min • APLICACIONES metodo no invasivo aporta mediciones inmediatas y continuas Cualquier situacion en la que se sospecha HIPOXEMIA • LIMITACIONES Inexactitud (en situaciones con Sat < 80 -82%) daño digital hipoventilacion inadvertida retardo en cambios (mediciones promediadas)

FUENTES DE ARTEFACTO :

FUENTES DE ARTEFACTO • Luz ambiental lecturas erroneas (subestimacion) por Luz flourescnte, Xenon, “luz dia” intensa. • Inapropiada posicion del sensor fuera de posicion en extremidades en las que se mide presion arterial • Artefactos por movimiento • Radiacion electromagnetica medida alterada por RNM Quemaduras durante RNM Artefactos como telefonos moviles, electrobisturies

FUENTES DE ERROR RELACIONADAS AL PACIENTE:

FUENTES DE ERROR RELACIONADAS AL PACIENTE • Hemoglobinas anormales Carboxihemoglobina, metahemoglobina, a. falciforme, etc • Pintura de uñas Colores significativos: negro, verde y azul • Pigmentacion cutanea Raza negra • Hipoperfusion y vasodilatacion • Anemia Solo en condiciones extremas (hb < 5 g/dl o SatO2 < 80%) • Congestion venosa Pulso venoso • Tinturas vitales Azul de metileno

ESTIMACION DE REQUERIMIENTO DE OXIGENO:

ESTIMACION DE REQUERIMIENTO DE OXIGENO PaO 2 /FiO 2 Calculo fácil y rápido. No relaciona las variaciones de PCO2 Insuficiencia respiratoria < 300 PaO 2 /PAO 2 (a/A). PA= (Pb-P H 2 O ) FiO 2 - PCO 2 / CR Valor normal: 0,9

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EFICACIA CLINICA DEL TRATAMIENTO AGUDO CON OXIGENO HIPOXIA TISULAR SIN HIPOXEMIA Infarto al miocardio :Estudios controlados doble ciego demuestran que en IAM no complicados no exsite diferencia en mortalidad, arritmias o requerimiento de analgesicos entre los que recibieron y no recibieron oxigeno. Si existe sospecha de hipoxia el oxigeno debe ser usado. Situaciones de bajo gasto cardiaco : (anemia, falla cardiaca , y shock hipovolemico ) En ausencia de hipoxemia el inicio de oxigenoterapia no debe retardar la correcion del problema clinico primario Envenenamiento con monoxido de carbono : la administracion de altas concentra c ion es de ox i gen o es la escencia del t r at a m i ent o dado qure el oxigeno compite con el monoxido reduciendo la vida media de la carbox i hemoglobin a desde 320 a 80 minutes Enfermedad cronica pulmonar : se observa dismminucion s ubjetiv a de la disnea incluso en pacientes con ausencia de hipoxemia. Pero deben realizarse mas estudios

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EFICACIA CLINICA DEL TRATAMIENTO AGUDO CON OXIGENO HIPOXEMIA Alteracion de la relacion Ventila c ion­perfusion (V/Q) (pneumoni a o pulmon atelecta sico) La respuesta a oxigeno depende del grado de alteracion siendo la respuesta impredecible. Hi poventila c ion Alveolar ( Sobredosis , desordenes neuromusculares) Ox i gen o rapid amente corr ige la hipoxemia arterial , pero el principal esfuerzo terapeutico debe ser el mejorar la ventialcion. SHUNT (pneumonia, embolia pulm onar , SDRA ) Cuando la fraccion de shunt e s > 20%, la hipoxemia arterial persist e a pesar de altas dosis de Fio2

Interrupcion de la oxigenoterapia:

Interrupcion de la oxigenoterapia La oxigenoterapia debe d etenerse cuando la oxigenacion arterial es adecuada, con el paciente respirando aire ambiental (Sao2 > 90% o Pao2 >8 kPa) En pacientes sin hipoxemia arterial pero con riesgo de hipoxia, el oxigeno debe ser interrumpido cuando la situacion clinica y acido base sean consistentes con la resolucion del evento hipoxico

CONCLUSION:

CONCLUSION En situaciones agudas la dosis del oxigeno administrado puede ser critica . Un aporte insuficiente de oxigeno produce mas muertes y discapacidades permanentes que las que pueden ser justificadas por el mayor riego relativo de dar dosis mayores de oxigeno. En muchas situaciones agudas (por ejemplo: asma, embolia pulmonar) altas concentraciones de oxigeno 60 a 100% por periodos cortos de tiempo pueden preservar la vida hasta que el tratamiento especifico pueda ser desarrollado . Despues el oxigeno debe ser aportado de tal manera que corrija hipoxemia y disminuya los efectos colaterales.