22.- Fisiopatologia Conciencia

CONCIENCIA : 

CONCIENCIA Percepción momentánea de si mismo y del medio ambiente, Capacidad de reacción a estímulos internos y externos.

CONCIENCIA : 

CONCIENCIA Anatomía Formación reticular: centros y vías neuronales localizada en la porción posterior del tronco cerebral,( bulbo, protuberancia, mesencefalo, tálamo y proyecciones talamocorticales). Ambos hemisferios cerebrales

FORMACIÓN RETICULAR : 

FORMACIÓN RETICULAR

CONCIENCIA : 

CONCIENCIA Se modifica durante el sueño y ante la presencia de lesiones de: A. sólo de una parte de la corteza cerebral, pero con desplazamientos de estructuras centrales profundas, a menudo con hernia transtentorial del lóbulo temporal que da por resultado compresión, isquemia e hemorragia en mesencefalo. B. Lesión de corteza cerebral bilateral. C. lesiones que involucran específicamente la formación reticular.

CONCIENCIA : 

CONCIENCIA Cantidad de conciencia. Calidad de la conciencia: contenido, coherencia del pensamiento y de la conducta.

LA CONCIENCIA : 

LA CONCIENCIA Alteraciones Cualitativas: El paciente se encuentra vigil (despierto), pero presenta alteraciones en el contenido del pensamiento o del lenguaje además de grados variables de confusión.

CONCIENCIA : 

CONCIENCIA Alteraciones cuantitativas Somnolencia: estado previo al sueño o al sopor. Sopor superficial: el paciente despierta al estimulo verbal Sopor Mediano: El paciente despierta al estimulo táctil suave. Sopor Profundo: El paciente despierta al estimulo táctil fuerte. Coma: El paciente no despierta frente a ningún estímulo. Si se aplican maniobras dolorosas puede presentar reacciones reflejas, es decir, no propositivas que son integradas en tronco cerebral.

MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA : 

MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA Alteraciones metabólicas: hipoxia,hipoglicemia,estados hiper o hiposmolares, acidosis o alcalosis, hipopotasemia, hiperamonemia, hipercalcemia,intoxicasion por fármacos o substancias y deficiencias vitamínicas graves. Alteraciones estructurales: Condiciones que aumentan la PIC: procesos expansivos, AVEs, HIC, etc

MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA : 

MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA La perdida de la conciencia ocurre por reducción del metabolismo cerebral o del flujo sanguíneo

MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA : 

MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA Cambios extremos de la temp. Corporal (> 41 y < de 30) inducen coma por un efecto inespecifico sobre el metabolismo neuronal Diabetes: elevada concentración de cuerpos cetónicos Uremia: acumulación toxinas dializables Insuficiencia Hepática: en el coma hay 5-6 veces NH3 (amonio) por encima del valor normal Acidosis láctica: Ph. menos de 7 Insuficiencia respiratoria: Hipercamnia. Hiponatremia: menos de 120 meq/l. = edema neuronal Fármacos: OH., opiáceos, barbitúrico, fenitoina, antidepresivos y benzodiacepinas inducen coma por sus efectos directos

MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA : 

MECANISMOS QUE ALTERAN LA CONCIENCIA Flujo Sanguíneo Cerebral 55 ml./min./100gr. : normal 25 ml./min./100gr. : síncope y EEG. Lento 12 a 15 ml./min./100gr. : coma, interrupción mayor parte funciones neuronales metabólicas y sinápticas. EEG. Plano 8 a 10 ml./min./100gr. : muerte neuronal

COMA : 

COMA El coma no es una enfermedad, sino una expresión sintomática de una enfermedad subyacente

EVALUACION COMA : 

EVALUACION COMA Pulso: bradicardia extrema, respiración periódica e hipertensión sugiere aumento de la PIC Hipertensión: Hemorragia cerebral y encefalopatía hipertensiva Hipotensión: Compromiso de conciencia por diabetes, OH, barbitúricos, IAM, aneurisma disecante de la aorta, septicemia, enfermedad de Addison o TEC grave

EVALUACION COMA : 

EVALUACION COMA Temperatura Fiebre: infección general como neumonía o meningitis Hipertermia (42º- 43º), acompañada de piel seca: golpe de calor o intox. por anticolinérgicos Fiebre de origen central: fenómeno poco frecuente Hipotermia: intox. por OH o barbitúricos, asfixia, exposición al frío, insuficiencia circulatoria periférica y mixedema

EVALUACION COMA : 

EVALUACION COMA Piel Cianosis: labios y lecho ungueal, oxigenación insuficiente Coloración roja cereza: envenenamiento por monóxido de carbono Contusiones o heridas contusas de cuero cabelludo, hemorragia, salida de LCR por oído o por nariz y la hemorragia perioorbitaria:TEC Telangectasias e Hiperemia facial:OH

EVALUACION COMA : 

EVALUACION COMA Escala de Glasgow (TEC) Presencia de signos meníngeos: presentes hasta la aparición de grados profundos de coma Rigidez muscular generalizada: intox. Por fenotiacinas, otros. Lactante: Abombamiento de fontanelas es mejor signo que la rigidez de nuca

Examen Neurológico: Pupilas : 

Examen Neurológico: Pupilas Enorme importancia en el coma. La pupila midriática (> 5 mm.) es el fenómeno indicador de mayor importancia de desplazamiento horizontal progresivo del mesencefalo o de la parte medial del lóbulo temporal, con compresión del tercer nervio craneal (ENCLAVAMIENTO)

EXAMEN NEUROLOGICO : 

EXAMEN NEUROLOGICO Pupilas simétricas, tamaño “normal”, reactivas a la luz: integridad del mesencefalo Pupilas mioticas(< 1 mm) con escasa reacción a la luz: Lesión en Puente Cerebral, intox por opiáceos o barbitúricos Síndrome de Horner (miosis, ptosis, Anhidrosis): Lesión de Tronco o Hipotálamo Pupilas midriáticas (ambas): que no se contraen a la luz: intox por atropina o triciclicos.

EXÁMEN NEUROLÓGICO : 

EXÁMEN NEUROLÓGICO Movimientos Oculares Vagabundeo ocular: ojos giran de manera conjugada y al azar de un lado hacia el otro: coma superficial de origen metabólico Desviación lateral y hacia abajo: compromiso de tercer nervio Desviación hacia medial: compromiso de sexto nervio Ambos ojos miran conjugada y persistentemente hacia el lado de la hemiplegia: Lesion de tronco(Puente). Hacia el lado contrario de la hemiplejia: Lesión hemisférica Durante una hemiconvulsion los ojos se desvían hacia el lado de la convulsión, o sea del foco irritativo Sd. De Parinaud: Ojos se desvían hacia abajo y hacia adentro en Lesiones de tálamo y mesencefalo Reflejos Oculocefalicos Reflejo Oculovestivular

EXÁMEN NEUROLÓGICO : 

EXÁMEN NEUROLÓGICO parpadeo espontáneo reducción de parpadeo al contacto con las pestañas Reducción o abolición del parpadeo al estimulo corneal Reflejo Corneal ( aferente trigémino, eferente facial) desaparece en etapas profundas del coma.

EXÁMEN NEUROLÓGICO : 

EXÁMEN NEUROLÓGICO Cambios posturales del paciente en coma Rigidez de descerebración: postura en hiperextension de tronco y cuatro extremidades, con rotación interna de los brazos y flexión de pies. Este es un estado intermitente y transitorio.Señala daño de tronco alto Rigidez de Decorticación: Flexión y aduccion de ambas extremidades superiores con extension de las inferiores.Señala daño de tronco. Flacidez de extremidades: lesión a nivel de núcleos vestibulares.Señala coma profundo

EXÁMEN NEUROLÓGICO : 

EXÁMEN NEUROLÓGICO Cheyne-Stokes: alternancia de hiperpnea (respiración de alta frecuencia increscendo-descrescendo) alternado con periodo corto de apneas señala lesiones cerebrales bilaterales profundas y/o compromiso pulmonar.

EXÁMEN NEUROLÓGICO : 

EXÁMEN NEUROLÓGICO Hiperventilación neurogénica central: Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración. Lesión parte baja de mesencefalo y alta de tegmento pontino. Produce alcalosis respiratoria, puede deberse a neumonía, acidosis diabética o urémica o edema pulmonar (Respiración de Kussmaul)

EXÁMEN NEUROLÓGICO : 

EXÁMEN NEUROLÓGICO Respiración Apneustica: pausas de 2-3 seg. En inspiración total (intoxicaciones por opiáceos, barbitúricos o hipotiroidismo) Respiración Atáxica (Biot): Caótica. lesión de Bulbo, se considera preterminal.

ESTADO VEGETATIVO : 

ESTADO VEGETATIVO Dado que el coma por definición no es un estado permanente y que no dura más de dos semanas, este puede dar paso a la recuperación de la conciencia o al Estado Vegetativo

ESTADO VEGETATIVO : 

ESTADO VEGETATIVO Apertura ocular, al inicio como reacción frente a los estímulos dolorosos, y más tarde de manera espontánea y durante periodos más prolongados. Parpadeo y movimiento ocular de manera intermitente de un lado al otro, lo que se conoce como seudoseguimiento. Inatención, sin lenguaje y no hay manifestación de percepción del medio ambiente o de sus necesidades internas. Existe ciclo sueño-vigilia Más de tres meses: Estado Vegetativo Persistente Fisiopatología: conservación sólo de Actividad de Tronco

SINDROME DE “LOCKED-IN” : 

SINDROME DE “LOCKED-IN” Tetraplegia y parálisis de nervios craneanos de puente y bulbo, conservándose la conciencia y sólo el movimiento vertical de los ojos. Su etiología principal: infarto de la base del puente por trombosis de la arteria basilar

ARTERIA BASILAR : 

ARTERIA BASILAR

MUERTE CEREBRAL : 

MUERTE CEREBRAL Ausencia total de respuesta neurológica integrada en el encéfalo (cerebro, tronco, y cerebelo) Se deben excluir causas como intoxicación o hipotermia. Siempre va seguida de paro cardiorrespiratorio en horas o días Ausencia de los siguientes reflejos integrados en tronco. R. Foto motor: con luz potente hay ausencia de contracción pupilar R. Corneal: con algodón se estimula enérgicamente la cornea: ausencia de contracción de los músculos orbiculares R. Oculocefalico: Se moviliza enérgicamente la cabeza en forma lateral (Núcleos de Protuberancia) y en forma vertical (integrados en mesencefalo)

MUERTE CEREBRAL : 

MUERTE CEREBRAL

MUERTE CEREBRAL : 

MUERTE CEREBRAL R. óculo vestibular: antes, se debe descartar ruptura de tímpano con una otoscopia. Se estimula con agua a 30º y 44º por un minuto, cada vez en cada tímpano. En un paciente vigil, el estímulo con agua fría provoca desviación tónica de los ojos hacia el oído del estimulo y movimientos sacadicos (nistagmus) hacia el lado contralateral. En pac. en coma pero con tronco encéfalo indemne se produce solo el movimiento tónico. El agua caliente provoca el movimiento contrario. En paciente en muerte cerebral el estímulo de los tímpanos no produce ningún movimiento

MUERTE CEREBRAL : 

MUERTE CEREBRAL

MUERTE CEREBRAL : 

MUERTE CEREBRAL R. Faringeo. R. Anormales al dolor: debe haber ausencia de reflejo de decorticación o descerebración Test de Apnea.

MUERTE CEREBRAL : 

MUERTE CEREBRAL