13.- Sistema ventricular y meninges arreglado

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Slide 1: 

CÁTEDRA DE NEUROCIENCIAS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL NORTE SISTEMA VENTRICULAR, LIQUIDO CEFALORAQUIDEO Y ESPACIO SUBARACNOIDEO DR. KLAUS HEIDER 2007

LAS MENINGES : 

LAS MENINGES DURAMADRE o PAQUIMENINGE ARACNOIDES ESPACIO SUBARACNOIDEO que contiene LCR PIAMADRE Rodean el SNC. Duramadre, más externa, muy dura.

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La aracnoides tiene 2 capas una va pegada a la duramadre La aracnoides pasa por encima de los surco y la piamadre sigue todos los surcos de la corteza. Espacio perivascular de virchow por donde entran los vasos sanguíneos al encéfalo y eso va tapizado por piamadre. Hay mas bien espacios virtuales especialmente entre la aracnoides y duramadre, excepto en unas estructuras que se llaman cisternas basales en el espacio subaracnoídeo.

COMPARTIMENTOS : 

COMPARTIMENTOS La duramadre tiene una serie de invaginaciones que dividen el compartimiento intracraneano en distintos compartimientos : FALX CEREBRI u HOZ DEL CEREBRO FALX CEREBELLI u HOZ DEL CEREBELO TENTORIUM CEREBELLI o TIENDA DEL CEREBELO ... DIAFRAGMA SELAR : cubre la silla turca y es atravesado por el tallo hipofisiario y es una estructura impermeable que no deja pasar el LCR de la cisterna quiasmatica a la silla turca HERNIACIONES: SUBFALXIALES TRANSTENTORIALES INCISURA TENTORIAL SUPRATENTORIAL - INFRATENTORIAL

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Concepto muy importante en neurocirugía: scanner corte sagital el borde inferior concavo curvo, cuando hay un proceso expansivo por hematoma infarto, tumor genera diferencia de presión en los compartimientos,la presion no se transfiere uniformemente en las estructuras del encefalo. Gran tumor en esta zona, aumento de presión en el hemisferio izquierdo, aquí el ventriculo colapsado y desviado a contralateral lo que se llama herniación y se producen a traves de los defectos de la duramadre que comunican los distintos compartimientos, esta es una hernización subfalxial , por debajo del falx, gran parte de las estructuras centrales del hemisferio izquierdo se hernian hacia el hemisferio contralateral. Herniaciones Transtentoriales se producen de infratentorial a supratentorial o al reves, ejercen presión especialmente a traves de del uncus, hipocampo, porción medial del lobulo temporal sobre el tronco encefalico y producen una serie de manisfestaciones clinicas que nos permiten determinar en que nivel de deterioro rostro-caudal, se refiere a que estructuras desde la corteza hasta el bulbo estan siendo afectadas. La incisura tentorial es la unica apertura que hay entre en compartimiento infratectorial y supratectorial no hay otra comunicación entre ambas. Recuerden que el cerebelo esta techado por la tienda y el borde libre forma la incisura tentorial, ese es otro tipo de herniación.

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Peñasco se inserta la tienda del cerebelo. La incisura tentorial, borde libre de la tienda del cerebelo y se inserta por delante en las apófisis clinoides.

LAS MENINGES : 

LAS MENINGES IRRIGACION: dependiente de la carótida externa, especialmente la meníngea media, oftálmica, occipitales y vertebrales. INERVACION SUPRATENTORIAL: trigémino (V) INFRATENTORIAL: nervios espinales superiores vago ó neumogástrico (X) Irritación meníngea supratentorial, el dolor, la cefalea tiende a ser frontal, cuando la inflamación meníngea es infratentorial el dolor tiende a ser nucal, por su inervación ¿SENOS VENOSOS? También las invaginaciones de la duramadre dan lugar a las estructuras venosas llamadas senos venosos que son estructuras únicas porque son venas con paredes no colapsbles, sus paredes están formadas por las meninges, su estructura se mantiene siempre y no va a haber colapso en caso de rotura de un seno venoso, el sangramiento no va a parar nunca porque son estructuras rígidas.

ESPACIOS : 

ESPACIOS EPIDURAL o EXTRADURAL SUBDURAL SUBARACNOIDEO CRANEAL Y ESPINAL IMPORTANCIA? Las capas de la duramadre dan origen a compartimientos virtuales fuentes de distintas patologias, espacio epidural fuera de la duramadre, aunque la duramadre tiene a ser adherente al craneo cuando hay rotura de una arteria como la meningea media que va muy ligada al hueso y que por lo tanto si hay una fractura en la escama del temporal las probabilidades de la rotura de la meningea media son muy altas, se produce un sangraminto arterial violento que da lugar a un hematoma extradural, que produce un rapido deterioro del individuo que lo lleva al coma, porque son hematomas de alta presión. Si hay un traumatismo, las venas puente son venas que van desde la corteza a la duramadre, si se rompen se va a producir un hematomas subdural, que son de evolución mas lenta pero igual graves porque significan una lesión parenquimatosa. El espacio subracnoidea esta lleno de LCR per cuando hay una rotura de un aneurisma cerebral se produce una hemorraga subaracnoidea.

DURAMADRE ESPINAL : 

DURAMADRE ESPINAL Una importancia de espacio subaracnoideo a nivel espinal es que nos permite obtener muestras del LCR punción lumbar, esto tiene importancia diagnostica y terapeutica, como inyectar farmacos o medios de contraste. Desde el agujero magno hasta caudal viene el saco dural que termina en S2 y ahí se continua con el ligamento coccigeo, a medida que el niño crece el raquis crece más que la medula, por lo tanto no hay equivalencia entre los niveles medulares y los niveles raquideos, la medula termina a nivel del cono medular que generalmente no esta bajo L2 y se continua por el filum terminale hasta llegar donde termina el saco dural y empieza el ligamento coccigeo. Aquí puede haber una patologia: filum terminale corto donde el filum terminale es muy fibros y empieza a traccionar a la medula durnte el crecimiento, va creciendo el raquis y la medula esta anclada y no deja que suba. Cada raiz de los nervios espinales estan cubiertos por una vaina de meninges, que generalmente llega hasta el ganglio sensitivo.

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Resonancia magnética gran resolución para tejidos blando, mide agua, iones hidrogeno Scanner excelente para estructuras oseas

CISTERNAS BASALES: compartimentos del espacio subaracnoideo a nivel de la base del cerebro, separados por trabéculas o membranas. : 

CISTERNAS BASALES: compartimentos del espacio subaracnoideo a nivel de la base del cerebro, separados por trabéculas o membranas. SUPRATENTORIALES A.- Anterior (paraselar) 1. carotídea 2. quiasmática 3. lámina terminalis 4. olfatoria 5. silviana B.- Lateral (parapeduncular) 1. crural 2. ambient (porción anterior) C.- Posterior (incisura tentorial) 1. cuadrigeminal 2. velum interpositum D.- Superior (callosas) 1. cuerpo calloso – porción anterior 2. cuerpo calloso – porción posterior INFRATENTORIALES A.- Anterior 1. interpeduncular 2. prepontina 3. premedular B.- Lateral 1. ambient (porción posterior) 2. pontocerebelosa superior 3. pontocerebelosa inferior o cerebelomedular lateral C.- Posterior 1. cisterna magna 2. cerebelosa superior D.- Superior 1. vermiana 2. hemisférica

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No hay que estudiarse el cuadro anterior. Se entra a la base del cerebro a través de las cisternas. La más grande es la cerebelo-medular o magna, bajo el cerebelo y detrás del tronco. Hay cisternas detrás de la protuberancia, delante de la protuberancia, cisternas laterales aquí esta la ambient es la que se comprime cuando hay una herniación del temporal hacia el tronco (estamos hablndo del compartimiento supratentorial), el uncus se hernia al tronco deformando la protuberancia lo que es extremadamente grave. Cuando se pide un scanner interesa saber si hay signos indirectos de hipertensión endocraneana, como herniaciones y si la desviación de las estructuras de la línea media es mayor a 5 milimetros es un signo fuerte de hipertensión endocraneana. cuando es mayor a un lado que al otro, porque si hay a los dos lados, o sea difuso va a producir una hipertensión endocraneana pero no se va a producir desviación de los elementos de la línea media (como en la meningitis y encefalitis). Otro elemento indirecto de la hipertensión endocranena es la obliteración de las cisternas peri-mesencefalicas fundamentalmente la ambient y protuberancial porque el occipital se hernia y se oblitera este espacio porque esta edematoso. Cuando hay una incontinencia del diafragma selar (cubre la apófisis), como producto de la pulsatilidad el cerebro también late y este latido se transfiere al espacio subaracnoideo que se transmite al LCR ,por lo tanto si hay una incontinencia del diafragma selar el LCR de la cisterna quismatica va a ejercer presión sobre la hipófisis silla turca vacía que puede generar disfunción endocrina.

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El liquido se va formando por los plexos coroideos. A través de los agujeros del magendi (central) y lushka (laterales) el LCR circula al espacio subaracnoideo. En al canal central suele no haber circulación de liquido cefalorraquídeo en los adultos solo en situaciones patológicas

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El encéfalo pesa alrededor de 1.5 kilo pero sumergido en el liquido cefalorraquídeo 50 gramos protección

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Visión del techo del tercer ventriculo.

HIDROCEFALIA: : 

HIDROCEFALIA: es la dilatación de los ventrículos cerebrales, producto de la pérdida del equilibrio entre la producción y la reabsorción del LCR o la obstrucción del flujo de LCR. COMUNICANTE OBSTRUCTIVA Si la causa es una obstrucción  hidrocefalia obstructiva, si es un desbalancehidrocefalia comunicante El peritoneo gran capacidad de reabsorción de liquido En el LCR, no hay glóbulos blancos, anticuerpo ni macrófagos si se infecta ventriculitis de graves concecuencias.

HIDROCEFALIA: : 

HIDROCEFALIA: COMUNICANTE (HSA) OBSTRUCTIVA (TU)

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H. Obstructiva hay un gran tumor en el cuarto ventriculo, se produce liquido pero no puede circular ( se hace un hoyito osteomia para comunicar con el subaracnoideo) H. Comunicante esta todo es espacio subaracnoideo con sangre lo que impide la reabsorción a nivel de las granulaciones aracnoideas, no se puede absorver y se acumula.

Figura anterior : 

Figura anterior Concepto importante: doctrina de Monro-kellie dice que el craneo no es deformable que tiene un agujero de salida, el agujero magno por lo tanto el volumen de la estructuras endocraneana es el mismo no cambia. en los lactantes podría cambiar pero no en los adultos.1 caso normal. 2 aparecio un nuevo componente, una masa y para mantener el volumen esto se compensa eliminando volumen del LCR y de sangre venosa. 3 si esta masa sigue creciendo, ya se expulso todo el LCR y sangre venosa que se podia eliminar y aparece la hipertensión endocraneana que se manifiesta por el sindrome de hipertensión caracterizado por cefalea, hipertensión, bradiquicardia y edema de papila.

HIPERTENSION ENDOCRANEANA : 

HIPERTENSION ENDOCRANEANA Ej de causas de hipertensión endocranena: hematoma extradural

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Mientras existan mecanismos de compensación no se modifica la presión (la presión normal endocranena es entre 5- 10 cm de agua)

FONDO DE OJO: : 

FONDO DE OJO: NORMAL EDEMA DE PAPILA ATROFIA DEL NERVIO OPTICO Esto se produce en una hipertensión endocraneana de larga data, porque esto se forma en artos díasedema de papila, el aumento de presión tambien se transfiere al nervio optico, la retina es central y es la unica parte del SNC al cual tenemos acceso visual. La llegada del nervio optico tiene esta forma de papila y un color discretamente distinto pero cuando hay edema de papila se produce una difuminación de los bordes, no neto como antes y hay una congestión venosa, se levanta la papila se edematisa y posteriormente se van prodiciendo hemorragias por ruptura de capilares, si esto se mantiene y no se corrige el nervio optico se atrofia. Puede ser causado por una neuritis óptica

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO : 

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO ES UN LIQUIDO CLARO Y TRANSPARENTE QUE OCUPA: LOS VENTRICULOS Y EL ESPACIO SUBARACNOIDEO. FUNCIONES: 1.- PROTECCION Y SOPORTE DEL SNC 2.- REMOCION DE METABOLITOS, DROGAS, ETC. 3.- TRANSPORTE DE SUSTANCIAS NEUROACTIVAS. hay neurotransmisores que se liberan directamente al 3 ventrículo y de ahí pasan a la eminencia media y de ahí al sistema porta hipofisiario

LÍQUIDO CEFALORAQUIDEO : 

LÍQUIDO CEFALORAQUIDEO PRODUCCION: 70% PLEXOS COROIDEOS 18% ULTRAFILTRADO CAPILAR 12% AGUA METABOLICA VOLUMEN TOTAL: 140 ml. CRANEAL vs. ESPINAL VOLUMEN VENTRICULAR: 23 ml. PRODUCCION DIARIA: aprox. 500 ml. Se recambia 3 veces al día PRESION DE LCR = PRESION INTRACRANEANA (P.I.C.) = 10-15 cm H2O, en decúbito PRESION PERFUSION CEREBRAL (P.P.C.) = PAM – PIC presión arterial media-presión intracraneana debe ser del orden de 50 a 60 si es menor se esta comprometiendo la circulación intracraneana y se puede estar produciendo isquemia. En el TEC y otras patologías el manejo esta guiado por la medición de la presión intracraneana y la presión de perfusión cerebral y esto permite usar medidas bastante agresivas para evitar el alza de la presión intracranena o la disminución de la presión de perfusión cerebral.

Las granulaciones aracnoideas funcionan como una válvula unidireccional, dependiente de presión, permeables a macromoléculas. En la posición de pie, la presión venosa es menor a la presión de LCR, por lo que el flujo es a favor de un gradiente de presión. : 

Las granulaciones aracnoideas funcionan como una válvula unidireccional, dependiente de presión, permeables a macromoléculas. En la posición de pie, la presión venosa es menor a la presión de LCR, por lo que el flujo es a favor de un gradiente de presión.

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El LCR Se produce en los plexos coroides a razón de 20 ml por hora y se reabsorben a nivel de las granulaciones arcnoideas o corpusculos de pachoni, que son invaginaciones del subaracnoideo a los senos venosos, la reabsorción depende de un gradiente de presión, hidrostático, pasivo. Si esta aumentada la presión de los senos venosos tampoco va a ver reabsorción.

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PLASMA OSMOL. 295 mOsm/l Na+ 138 meq/l Cl- 102 meq/l K+ 4,5 meq/l Glucosa 90 mg/dl Proteínas 7.000 mg/dl LCR 295 mOsm/l 138 meq/l 119 meq/l 2,8 meq/l 60 mg/dl 35 mg/dl

BARRERA HEMATOENCEFALICA : 

BARRERA HEMATOENCEFALICA El LCR no tiene glóbulos blancos ni rojos. Se puede hacer un diagnostico con estos datos. Punción lumbar, muestra de liquido si no tuviera globulos rojos pero tuviera 2000 globulos blancos por milimetro cubico y hipoglucoraquia (los globulos blancos se comen la glucosa) fisiopatologicamente tendria  si los globulos fueran polimorfonucleares seria una infección bacteriana meningitis bacteriana y si fuera mononucleada seria una meningitis más crónica, viral o tuberculosa. Si tiene globulos rojos hay 2 opcionespunción traumatica o hemorragia subaracnoidea

BARRERA HEMATOENCEFALICA : 

BARRERA HEMATOENCEFALICA células endoteliales unidas por “tight junctions”. membrana basal prolongaciones de astrocitos. Permite mantener la composición del extracelular a nivel del encéfalo y de la médula espinal. La permeabilidad de la barrera está determinada por el tamaño de la molécula, su liposolubilidad y el transporte activo. Inflamación y penicilina Gadolinio (resonancia magnetica) y medios de contraste yodados.(radiología clásica) Difenhidramina vs. Loratadina La integridad de la barrera parece correlacionarse mejor con la concentración de proteínas que con la celularidad del LCR.

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Al inflamarse las meninges se produce una facilitación del paso de la penicilina por la barrera hematoencefalica, con meninges no inflamadas la penicilina no pasa al encéfalopor eso se ocupa como remedio para la meningitis. Los medios de contraste no van a atravesar la barrera hematoencefalica, están restringidos al compartimiento intravascular, pero no se contrasta el parénquima. En el caso de un tumor o inflamación se rompe la barrera hematoencefalica y se contrasta el parénquima. La barrera también permite jugar con los medicamentos Difenhidramina para tratar la alergia, atraviesa la barrera y produce sedaciónutil para bebes , para adultos se ocupa Loratadina que no atraviesa la barrera y no produce sedación

ORGANOS CIRCUMVENTRICULARES carecen de barrera hematoencefálica, excepto el órgano subcomisural. : 

ORGANOS CIRCUMVENTRICULARES carecen de barrera hematoencefálica, excepto el órgano subcomisural.

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Hay unos órganos que no tienen barrera hematoencefalica, órganos circumventriculares excepto el órgano subcomisural. Esto esta relacionado con la secreción de neuropeptidos , neurotransmisores y hormonas de gran peso molecular que no podrían atravesar la barrera. también se relaciona con las reacciones anafilactoideas, el shock anafilactico reacción alérgica severa que produce un colapso cardicovascular, sin presión y la persona cae al suelo. Se puede producir por penicilina y con medios de contraste yodados

VISUALIZACION DE LA BARRERA HEMATOENCEFALICA : 

VISUALIZACION DE LA BARRERA HEMATOENCEFALICA Se puede visualizar por medios de contraste, para ver si hay ruptura o no de la barrera.