16. Lesiones traum�ticas de nervios perif�ricos

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Lesiones Traumáticas de Nervios Periféricos : 

Lesiones Traumáticas de Nervios Periféricos Dr. Juan Marcos Gatica Acuña Traumatólogo Hospital de Coquimbo Facultad de Medicina Universidad Católica del Norte

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Las guerras del siglo XX proporcionaron un rico material de investigación en relación a estas lesiones.

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Los nervios periféricos tienen axones que constituyen las tres vías nerviosas fundamentales: Somática - motriz Somática – sensitiva Neurovegetativa simpática

Cada axón está rodeado por las células de Schwann formando una capa o más con sus membranas celulares constituyendo las fibras amielínicas y mielínicas respectivamente. : 

Cada axón está rodeado por las células de Schwann formando una capa o más con sus membranas celulares constituyendo las fibras amielínicas y mielínicas respectivamente.

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Cada fibra además está rodeada por un tejido conectivo laxo que se llama Endoneuro. Estas fibras se reúnen en grupos formando fascículos. Cada fascículo está cubierto por un tejido conectivo intermedio que se llama Perineuro. La reunión de los fascículos constituye el nervio,que está envuelto por un tejido conectivo denso que es el Epineuro. Endoneuro Perineuro Epineuro

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Los fascículos no transcurren en forma paralela sino que tienen una disposición plexiforme,produciéndose cambios significativos en unos pocos centímetros.

Fisiopatología de un nervio periférico : 

Fisiopatología de un nervio periférico Degeneración Waleriana o 2aria: Degeneración y destrucción por fagocitosis de cualquier parte de la neurona que se desprenda. Degeneración Retrógrada o 1aria: Reacción similar hacia proximal. Cromatolisis Central: Racción celular, sobre todo si la injuria de un nervio es proximal.

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La Degeneración Retrógrada o Primaria puede avanzar hasta por lo menos un segmento según el deterioro proximal. La reacción celular o Cromatolisis Central se produce por que la célula reacciona aumentando su metabolismo para comenzar la regeneración. A veces este mecanismo es tan impetuoso que puede autodestruir la célula por estallido (debido a la ingurgitación excesiva) .

Cronología de una lesión de nervio periférico : 

Cronología de una lesión de nervio periférico Al 2° o al 3er día de la lesión, la porción distal del nervio se fragmenta, pierde líquido y los segmentos axonales se encogen. A los 7 días hay gran cantidad de macrófagos que limpian la zona de restos axonales completándose entre los 15 a 30 días. También al 7° día comienza la mitosis de las células de Schwann rellenándose el área que antes ocupaba el axón y la vaina de mielina. Estas células recibirán los brotes regenerativos del muñón axónico.

Regeneración nerviosa3 Escenarios : 

Regeneración nerviosa3 Escenarios Tubo Endoneural NO Roto: Brotes axonales seguirán hacia los órganos originales. Tubo Endoneural Roto: Muñón axónico emite múltiples brotes a la deriva: Neuroma. Regeneración Aberrante: Brotes axonales ocupan tubos endoneurales distintos a los originales.

Clasificación de las lesiones de nervios periféricos : 

Clasificación de las lesiones de nervios periféricos Durante la II Guerra Mundial, Seddon propone una clasificación simple, que aún se utiliza, estableciendo tres grados de lesión: NEUROPRAXIA. AXONOTMESIS. NEUROTMESIS.

Neuropraxia : 

Neuropraxia Se conserva la estructura del nervio incluído el axón. No hay Degeneración Walleriana. La única manifestación microscópica es una fragmentación localizada de la vaina de mielina. Clínica: pérdida de la función motora con alteración leve de la sensibilidad. Trofismo muscular conservado. La excitabilidad nerviosa distal a la lesión es normal. Causas de Neuropraxia: Compresión e isquemia. Por ejemplo la parálisis sabatina. Evolución: recuperación completa dentro de pocos días hasta 6 meses (no hay orden establecido de recuperación motora según el nivel lesional y la distancia a los músculos).

Axonotmesis : 

Axonotmesis Interrupción completa del axón y su vaina de mielina, con indemnidad del cilindro endoneural.Se produce Degeneración Walleriana. Regeneración de buena calidad a través de los tubos endoneurales intactos. Clínica: Pérdida completa de la función nerviosa . La Electromiografía y Velocidad de Conducción Nerviosa tras 3 semanas, revelan denervación motora y ausencia de conducción eléctrica a través de la lesión y distal a ésta. El tiempo de recuperación dependerá del nivel de lesión, velocidad de crecimiento axonal y duración de la denervación distal. Si el período de regeneración es muy largo, habrá atrofia y fibrosis de la musculatura que no será capaz de responder una vez establecida la conexión entre la neurona y la placa motora. Si la recuperación es factible, (a diferencia de la neuropraxia) se llevará en estricto orden anatómico. El progreso de la regeneración sensitiva se evalúa por el signo de Tinel y por estudios electrofisiológicos. La causa más frecuente de este tipo de lesión, es el traumatismo cerrado, como la tracción nerviosa.

Neurotmesis : 

Neurotmesis Daño tal que no permite regeneración espontánea. Hay compromiso de todos los elementos del nervio, con sección anatómica total o bien con fibrosis intraneural, manteniéndose la continuidad macroscópica. Aparte de la Degeneración Walleriana, habrá mayor Degeneración Retrógrada o Primaria y mayor reacción celular con cromatolisis central severa que ocasionará muerte neuronal . Clínica: pérdida total de la función neural similar a la axonotmesis, salvo por la evolución, en que no se produce reinervación espontánea permaneciendo estacionario el signo de Tinel. Causas: traumatismo abierto o traumatismo cerrado de gran energía que desencadena una fibrosis intraneural severa.

Clínica de las principales lesiones de nervios periféricos : 

Clínica de las principales lesiones de nervios periféricos Extremidad superior: Nervio Circunflejo o axilar. Nervio Músculocutáneo. Nervio Radial. Nervio Cubital. Nervio Mediano. Extremidad inferior Nervio Femoral o Crural. Nervio Obturador. Nervio Ciático. Nervio Ciático Popliteo Externo. Nervio Ciático Popliteo Interno.

Clínica de las Lesiones de Nervios Periféricos de la Extremidad Superior : 

Clínica de las Lesiones de Nervios Periféricos de la Extremidad Superior

Nervio Circunflejo o Axilar : 

Nervio Circunflejo o Axilar

Nervio Circunflejo o Axilar : 

Nervio Circunflejo o Axilar Nervio mixto que nace del Tronco 2ario Posterior del plexo braquial. Raíces C5 y C6 . Inerva al deltoides y al redondo menor. Da sensibilidad a la zona externa del hombro. La lesión provoca: Parálisis del deltoides (atrofia muscular característica). Parálisis del redondo menor (clínica inadvertida). Alteración de la sensibilidad de la región externa en “insignia” del hombro.

Parálisis del Deltoides : 

Parálisis del Deltoides

Nervio Músculocutáneo : 

Nervio Músculocutáneo C5-C6. Tronco 2ario Anteroexterno del plexo braquial . Inerva al coracobraquial, bíceps y al braquial anterior terminando en dos rama sensitivas a nivel del antebrazo. Su lesión provoca: Dificultad en la flexión del codo por parálisis del bíceps y braquial anterior. Dificultad de la supinación del antebrazo por parálisis del bíceps. Alteración de la sensibilidad en borde radial de antebrazo.

Nervio Cubital : 

Nervio Cubital Raíces C8 y T1 . Tronco 2ario Anterointerno del plexo . Baja por región medial del brazo, sin dar ramas pasa al antebrazo por el canal epitrocleo-olecraneano. Inerva al cubital anterior, el flexor profundo de los dedos en lo correspondiente al dedo anular y meñique. En el carpo pasa por el Túnel de Guyón y da una rama sensitiva para el borde cubital de la mano. Termina en dos ramas, una superficial que son los colaterales digitales del meñique y mitad cubital del anular y otra profunda a la eminencia hipotenar (abductor, flexor corto y oponente del meñique), los interóseos , 3er y 4° lumbrical y por último, al aductor del pulgar y el vientre profundo del flexor corto del pulgar.

Nervio Cubital : 

Nervio Cubital La lesión baja (muñeca) provoca: La garra cubital: Hiperextensión de la MCF y flexión de la IFP e IFD del anular y meñique por parálisis del 3er y 4° lumbrical que normalmente flexionan las MCF y extienden las interfalángicas. Por lo tanto, predominará la acción no contrapuesta del extensor común de los dedos (radial) que hiperextiende la MCF, el flexor superficial (mediano) que flecta la IFP y el flexor profundo (inervado por el cubital pero no dañado en la lesión baja) que flecta la IFD.

Nervio Cubital : 

Nervio Cubital La lesión baja (muñeca) provoca: Alteración de la aducción del pulgar por parálisis del aductor del pulgar. Signo de Froment (+). Alteración de la abducción y aducción de los dedos por parálisis de los interóseos (los dorsales abducen y los palmares aducen). Parálisis de la musculatura de la eminencia hipotenar. Atrofia de intrínsecos con depresión de los espacios intermetacarpianos , en especial el primero. Atrofia distal de la eminencia tenar y de la eminencia hipotenar. Pérdida de la sensibilidad en el territorio palmar del cubital.

Nervio Cubital : 

Nervio Cubital La lesión alta del nervio cubital provoca todo lo anterior más: Parálisis de la flexión del IFD del anular y meñique por denervación del flexor profundo en su porción correspondiente al anular y meñique, con lo cual la garra distal es menos notoria. Se agrega anestesia en dorso del meñique y mitad cubital de anular y anestesia cubital de la mano por dorsal .

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Garra cubital

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LESIÓN CUBITAL RECUPERADA

Nervio Mediano : 

Nervio Mediano Viene de los Troncos 2arios Anterointerno y Anteroexterno del plexo braquial. Baja por la región medial del brazo sin dar ramas. En el antebrazo inerva al: Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor, flexor superficial de los dedos, flexor largo del pulgar, pronador cuadrado y flexor profundo de los dedos índice y medio. Da una rama cutánea palmar a 6 cm de la muñeca . En el túnel carpiano da ramas para el abductor corto, oponente y vientre superficial del flexor corto del pulgar. Da ramas para el 1er y 2° Lumbrical y terminan en los colaterales de pulgar, índice , medio y mitad del anular..

Nervio Mediano : 

Nervio Mediano La lesión alta provoca: Parálisis de la pronación del antebrazo por denervación del pronador redondo y cuadrado. Dificultad de la flexión de la muñeca por denervación del palmar mayor, menor, flexor superficial y región lateral del profundo. Incapacidad para hacer el puño por denervación del flexor superficial y de los flexores largos profundos del pulgar, índice y medio. La mano adopta la posición del predicador. Imposibilidad de abducción palmar del pulgar por denervación del abductor corto del pulgar e imposibilidad de la oposición del pulgar por denervación del oponente. Atrofia de la eminencia tenar. Mano “simiesca” (en etapas tardías). Alteración de la sensibilidad en la cara palmar de los dedos pulgar, índice y mitad radial del anular.

Nervio Mediano : 

Nervio Mediano La lesión baja del mediano provoca: Parálisis de la musculatura tenar (ya analizada). Con conservación de la musculatura extrínseca. Alteración de la sensibilidad similar a la lesión alta de excepto si la lesión se produjo distal a la emergencia de la rama cutánea palmar.

Nervio Radial : 

Nervio Radial Nace del Tronco 2ario Posterior del plexo braquial y se va a la región posterior del brazo pasando por el canal de torsión del húmero.Inerva a las 3 porciones del tríceps y la piel de la zona posterointerna. En el antebrazo inerva al supi- nador largo y radiales 1° y 2°, y se divide en dos ramas, una superficial y una profunda. La profunda es el nervio interóseo posterior que inerva al supinador corto, cubital posterior, extensor común de los dedos, del meñique, del índice, del pulgar y el abductor largo del pulgar. La superficial da la sensibilidad al dorso del 1er espacio inter MTC.

Nervio Radial : 

Nervio Radial Su lesión provoca signos variables según la altura: Rara vez compromete las ramas del tríceps. Dificultad de la flexión y supinación del antebrazo por denervación del supinador largo y corto. Parálisis de la extensión de la muñeca por denervación de los radiales, cubital posterior y extensores de los dedos (mano en gota). Parálisis de la extensión de las MCF o denervación del extensor común, el propio del índice y el propio del meñique (la extensión de las interfalángicas se conserva por acción de los lumbricales). Parálisis de la extensión y abducción lateral del pulgar por denervación del extensor corto, largo y abductor largo del pulgar. La alteración sensitiva más importante es la anestesia del dorso del primer espacio intermetacarpiano.

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LESIÓN RADIAL RECUPERADA.

Clínicas de Lesiones de Nervios Periféricos de la Extremidad Inferior : 

Clínicas de Lesiones de Nervios Periféricos de la Extremidad Inferior

Nervio Femoral o Crural : 

Nervio Femoral o Crural Viene de raíces L2, L3 y L4, pasa bajo el ligamento inguinal,por fuera de la arteria femoral . Antes de cruzar este ligamento inerva al psoas – ilíaco. Se divide en 2 ramas: La rama anterior para pectineo y sartorio terminando en ramas cutáneas para la cara anterior del muslo. La rama posterior para el cuádriceps y continúa en la pierna como nervio safeno interno, inervando la piel de la cara antero- interna de ésta hasta el maleolo interno y el arco del pie.

Nervio Femoral o Crural : 

Nervio Femoral o Crural Su lesión provoca: Parálisis de la flexión de la cadera por denervación del psoas-ilíaco. Parálisis del cuádriceps impidiendo la extensión de la rodilla. Alteración de la sensibilidad de la región anterior del muslo, medial de pierna y pie.

Nervio Obturador : 

Nervio Obturador Viene de las ramas anteriores de L2, L3 y L4. Baja por la pelvis y entra al muslo por el agujero obturador. El tronco motor inerva a los aductores, recto interno, pectíneo y obturador externo, El componente sensitivo inerva al muslo por medial y a veces, la cara interna de la rodilla.

Nervio Obturador : 

Nervio Obturador Su lesión provoca: Debilidad o parálisis en la aducción del muslo por denervación de los aductores y recto interno. Alteración de la sensibilidad de la región interna del muslo y rodilla. Nota: Se suele seccionar en cirugía de cadera. Para aliviar la tensión de los aductores.

Nervio Ciático : 

Nervio Ciático Nace de L4, L5, S1, S2 y S3. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor encontrándose ya separado en un tronco peroneo común por fuera y en otro tibial por dentro. En el muslo inerva los músculos de la corva o isquiotibiales. Antes del hueco poplíteo se separan sus dos grandes troncos (ciático poplíteo externo o peroneo común y ciático poplíteo interno o tibial).

Nervio Ciático : 

Nervio Ciático Su lesión provoca: Si la lesión es alta: parálisis de la musculatura posterior del muslo y de toda la musculatura de la pierna con atrofia de instalación rápida.

Nervio Ciático Poplíteo Interno o Tibial : 

Nervio Ciático Poplíteo Interno o Tibial Inerva al plantar delgado, sóleo, poplíteo y gemelos y da una rama que formará el nervio safeno externo o sural al unirse con otra rama del ciático poplíteo externo. Entrando al arco del sóleo pasa a llamarse N tibial posterior dando ramas para el tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del hallux. En la pantorrilla distal da ramas sensitivas para la región interna del talón. Sigue por detrás del maléolo tibial y se divide en los nervios plantares interno y externo para los músculos intrínsecos y la piel plantar del pie.

Nervio Ciático Poplíteo Interno o Tibial : 

Nervio Ciático Poplíteo Interno o Tibial Su lesión provoca: Pérdida de la flexión plantar de los gemelos y sóleo. Parálisis de la flexión de los dedos de los pies por denervación de los flexores de los dedos. Anestesia de región plantar (invalidante). Atrofia de la pantorrilla e intrínsecos del pie.

Nervio Ciático Poplíteo Externo o Peroneo : 

Nervio Ciático Poplíteo Externo o Peroneo Rodea el cuello del peroné, da la sensibi- a la cara externa de rodilla y pierna . Da una rama que se une con otra del tronco tibial formando el nervio sural. El N peroneo baja por el compartimiento lateral de la pierna dando dos ramas: Una superficial músculocutánea para los peroneos laterales terminando en la piel de la región antero externa de la pierna y dorso de pie. La rama profunda o tibial anterior baja por la membrana interósea inervando al tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor propio del hallux, músculo pedio y primer ínteróseo dorsal. Termina en colaterales del 1er espacio interdigital.

Nervio Ciático Poplíteo Externo o Peroneo : 

Nervio Ciático Poplíteo Externo o Peroneo Su lesión provoca: Pie caído o steppage por denervación de los músculos anteriores de la pierna con imposibilidad de dorsiflexión del tobillo y extensión de dedos. Imposibilidad de eversión del pie por denervación de los peroneos. Alteración de la sensibilidad de la región anterolateral de la pierna y dorso del pie por lesión de fibras del musculocutáneo. Alteración de la sensibilidad del primer espacio interdigital por lesión de la contribución sensitiva del tibial anterior.

Toma de Decisiones en el Tratamiento de un Nervio Lesionado : 

Toma de Decisiones en el Tratamiento de un Nervio Lesionado Traumatismo cerrado: Lesiones en continuidad con expectativas de regeneración espontánea. Lesiones en o con solución de continuidad sin regeneración espontánea. Traumatismo abierto: Nervio afectado identificable. Lesiones con solución de continuidad evidente Lesión en continuidad (poco frecuente en un traumatismo abierto). Nervio afectado no identificable o lesión inadvertida.

Alternativas de Oportunidad de Reparación Quirúrgica : 

Alternativas de Oportunidad de Reparación Quirúrgica Reparación Primaria: Es la que se realiza dentro de las 24 hrs. del traumatismo, la ventaja es que soluciona de una vez el problema. La gran desventaja radica en la dificultad para estimar la extensión del daño de los cabos.

Alternativas de Oportunidad de Reparación Quirúrgica : 

Alternativas de Oportunidad de Reparación Quirúrgica Reparación Secundaria Precoz: Semanas después de la cicatrización de la herida original. Procedimiento electivo. La lesión se ha circunscrito permitiendo evaluar en forma más precisa la magnitud del daño de los cabos. La desventaja dice relación a la retracción de los cabos por fibrosis cicatrizal.

Alternativas de Oportunidad de Reparación Quirúrgica : 

Alternativas de Oportunidad de Reparación Quirúrgica Reparación Secundaria Tardía: Es la efectuada después de 6 o más meses de ocurrida la lesión, no se garantizan resultados alentadores, sobre todo en la recuperación de la función motora, que disminuye mucho en relación al tiempo trascurrido.

Indicaciones de Cirugía de un nervio Periférico : 

Indicaciones de Cirugía de un nervio Periférico Cualquier traumatismo neural sin indicios de recuperación clínica y electrofisiológica en un lapso de 4 a 6 meses de controles sucesivos es subsidiaria de exploración y reparación quirúrgica. Con técnica microquirúrgica y personal adiestrado. Cuando la lesión es evidente (como una herida cortante con sección de los troncos nervioso) la cirugía debe realizarse en forma precoz.

Indicaciones de Cirugía de un nervio Periférico : 

Indicaciones de Cirugía de un nervio Periférico Ejemplos de indicaciones de cirugía. Herida cortante en trayecto del nervio con parálisis de su territorio. Herida de bala con parálisis de un nervio que no se recupera en 4 a 6 meses. Fracturas con parálisis que no se recuperan en 4 a 6 meses. Inyección con lesión completa de un nervio. Lesiones por tracción de plexobraquial sin indicios de recuperación a los 4 a 6 meses.

Técnica Quirúrgica : 

Técnica Quirúrgica Sutura epineural. Sutura interfascicular. Sutura fascicular. Injerto interfascicular. Neurolisis.

Neurorrafia : 

Neurorrafia

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FIN

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